, 徐恒秋2, 邓光伟1, 王遥望1, 陈骅樟1
2. 安徽省食品药品监督管理局 安徽合肥 230000
, XU Heng-qiu2, DENG Guang-wei1, WANG Yao-wang1, CHEN Hua-zhang1
2. Anhui Food and Drug Administration, Hefei Anhui 230000, China
乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网络的骨干,是为广大农村居民提供基本医疗卫生服务的主要力量，承担着农村基本医疗以及公共卫生服务功能，在方便农民就医、保障农民健康上发挥了积极的作用。[ 1 ]新医改以来，政府加大了对乡镇卫生院的投入，加强其体系建设的同时对体制机制进行了综合改革，乡镇卫生院的政策环境和内部运行机制发生了变化。[ 2 ]然而，随着我国医改深入推进，乡镇卫生院改革与发展还面临诸多挑战，本研究在新医改背景下，对安徽省乡镇卫生院医改情况进行分析，旨在为进一步完善基层卫生体制和制度建设提供参考依据。
资料来源于《安徽省卫生厅年度统计报表》、《安徽省统计年鉴》，研究对象为安徽省乡镇卫生院，包括中心卫生院和一般卫生院，本研究采用分层随机抽样的方法选取了安徽省16个县40所乡镇卫生院(包括4个中心卫生院和36个一般卫生院)，主要研究乡镇卫生院的基本情况、人力资源、医疗服务提供及医疗费用。
查阅相关文献资料，采用描述性分析与对比分析方法对乡镇卫生院运行状况进行研究，采用Excel 2003录入数据，SPSS13.0进行描述性分析。
2012年中心卫生院共有702家，服务的总人口数3 726.216万，平均每所卫生院服务53 080人；中心卫生院共有建筑面积979.29万m2，平均每所卫生院13 950m2；共有床位1.404万张，平均每所卫生院20张。
2012年一般卫生院有682家，服务的总人口数为3 775.6884万，平均每所卫生院服务55 362人；共有建筑面积292.1006万m2，平均每所卫生院4 283m2；共有床位1.0912万张，平均每所卫生院为16张(表1)。
 | 表1 2012年乡镇卫生院基本情况 |
研究地区卫生院拥有高级职称人员127人，中级职称695人，初级职称1 292人，无职称人员252人，分别占在岗人员的5.4%、29.4%、54.6%和10.6%。拥有本科及以上学历人员223人，大专学历716人，中专学历1 266人，无学历的人员130人，分别占在岗人员的9.6%、30.7%、54.2%和5.6%(表2)。
| 表2 2012年乡镇卫生院人员结构情况(n，%) |
2008—2009年，乡镇卫生院诊疗人次、住院人次和病床使用率都呈上升趋势，于2009年分别达到0.44亿次、203.21万人和60.9%。2010—2011年，乡镇卫生院诊疗人次、住院人次和病床使用率呈逐年下降趋势(表3)。
| 表3 2008—2011年乡镇卫生院医疗服务提供变化情况 |
2012年，中心卫生院次均住院费用为1 447元，次均药费为709元，药占比达到48.99%；一般卫生院次均住院费用为1 265元，次均药费为695元，药占比达到54.95%(表4)。
| 表4 2012年乡镇卫生院药占比情况 |
近年来，虽然政府和上级部门对乡镇卫生院的投入有所加强，但尚有部分乡镇卫生院房屋、设备比较简陋。本文认为，造成部分卫生院建筑、设施、设备上落后的原因，除了单一的财政投入渠道和地方财政困难[ 3 ]，还在于乡镇卫生院自我造血能力差，无力进行建筑和设备的及时更新，其中：第一，乡镇卫生院在服务的灵活性上比不上村卫生室，在技术设备和服务质量等方面又远不如县级医疗机构，生存在上压下挤的夹缝间 [ 4 ]；第二，随着农村居民经济水平和农村交通便利程度的提高，加之新型农村合作医疗在县乡报销比例差距不大，一般乡镇卫生院满足不了的就诊需求，大都直接到县级及以上医院，乡镇卫生院发展空间越来越小。
我国基层卫生工作人员的职业不被重视，发展前景不被看好，基层医务人员的社会地位和工资福利得不到保障，难以吸引优秀的医务人员，很多卫生院出现人才流失的现象。研究发现，乡镇卫生院具有大学学历和中级职称以上人员比较少，甚至还存在一定比例的卫生技术人员有职称没有专业学历的现象。
随着新农合保障水平不断提高，原本去大医院就诊的患者都回到了乡镇卫生院，也就出现了在2008年新型农村合作医疗全面推开后，乡镇卫生院病床使用率、就诊人次和入院人次快速上升，并于2009年达历年最高值的情况。2009年之后，一方面医疗需求释放之后农村医疗服务市场又回归正常，另一方面由于药品零差率实施后补偿不到位及激励机制不完善导致医务人员积极性下降，便出现了2009—2011年乡镇卫生院病床使用率、就诊人次和住院人次逐渐下降的情况。
2009年12月，安徽省出台了《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》(皖政﹝2009﹞122号)，试点工作以推行药品“零差率”销售政策为切入点和突破口，要求在政府举办的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构实行药品“零差率”销售，基层医疗机构不再加价产生利润，此时，地方政府的财政补助无法及时足额落实就会造成乡镇卫生院人员工资、绩效奖金无法按时按量发放，产生了新的“大锅饭”现象，影响了医务人员的积极性，同时乡镇卫生院为规避风险，出现推诿住院病人现象，这也是2009—2011年诊疗人次、入院人次和病床使用率三个指标下降的原因。有研究参照2009年数据，对山东省如果实施基本药物零差率销售进行了测算，发现零差率后，需要平均补偿每个乡镇卫生院206万元。[ 5 ]因此，取消药品加成收入后若政府不能给予及时足额的补偿，乡镇卫生院将会举步维艰。
由于医疗技术转化为实际效益的能力差，部分乡镇卫生院仍多以药品收入为主，医疗收入比重不明显，研究表明2012年乡镇卫生院药占比达到52.89%。“以药养医”机制的改革是我国“看病贵”问题解决的关键，是目前许多问题的根源，2009年开始推行的新医改政策中将公立医院改革作为五项重点改革之一。只有改变“以药养医”的机制，医生开处方不再受高价药的利益诱导，而是从专业知识及职业道德的角度出发，才能使基本药物达到最广泛、最高效的使用，才会促进药品费用的降低。
确保基层医疗机构可持续发展道路，必须使政府、医疗机构和居民三者形成激励相容的良性共同体。如果在改革中，只是老百姓得到收益，医疗机构的利益受损、收入下降的话，将很难保证改革的顺利进行。因此，首先，乡镇卫生院要争取政策,可比照基础教育化解债务的做法,中央、地方各级财政共同出资，建立合理的筹资机制，实现均衡发展，妥善解决目前已迫在眉睫的欠债问题；其次，要发挥市场机制的作用。因为卫生服务绩效管理既要依靠政府组织的考核,更要借助市场优胜劣汰机制。实践证明，这两者是不能够相互取代的。政府应该保障的是基本卫生服务,但满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求是我国医改的基本原则之一，乡镇卫生院的市场收入便是促进服务能力提高、满足多种需求的动力机制。
根据基本卫生服务提供的要求和卫生服务需求,对乡镇卫生院所需人员的数量、结构和质量进行合理规划；对现有的人员补充政策进行总结评价,采取激励措施吸引人才到乡镇卫生院工作；发展医学教育,增加培训机会,改善培训质量,提升乡镇卫生院的人力素质水平。高等院校应该根据农村的实际需求调整培养模式,为农村培养专业技术人员。国家应制定相关的政策鼓励院校毕业生到基层工作,为农村服务。[ 6,7 ]
出台相应的法律法规,明确政府的投入责任,确保政府对基本卫生服务投入的持续性,确保投入资金的到位，2011年8月安徽省出台了《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》，明确财政对基层医疗卫生机构的基本支出纳入财政预算予以保障，医疗收入返还用于职工和院长的奖励、福利以及业务发展。这些政策完善了补偿机制和激励约束机制，提高了医务人员的积极性，强化了卫生院的服务功能。
首先，相关部门应建立和完善基本药物监控体系，将基本药物销售价格实时上传，并有限价提示报警，做到实时、准确地了解基本药物销售情况，有效监控基本药物销售价格。[ 8 ]其次，商业贿赂也破坏了医药行业内的竞争秩序，扭曲了许多药品的定价机制，促进了药品的高价现象，因此，严格打击控制商业贿赂，将有助于降低药品费用。一方面，医生所受的利益驱动减小，基本药物可能会被更多地使用；另一方面，商业贿赂的成本变小或消失，患者面临的非基本药物的价格也会相应降低。在这两方面的作用下，药品费用会有一定程度的降低。
| [1] | 徐恒秋. 谈乡镇卫生院的功能定位[J]. 中国农村卫生事业管理, 2002, 22(7): 47-48. |
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| [3] | 杨洁, 李宁秀.四川省贫困山区乡镇卫生院卫生服务提供现状调查[J]. 四川大学学报:医学版, 2010, 41(1):182-183. |
| [4] | 陈锦治, 唐尧根, 李拯民.乡镇卫生院院长培训手册[M].北京: 科学出版社, 2006. |
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| [6] | 李赵城, 党勇. 我国乡镇卫生人员队伍建设现状分析[J]. 中国卫生政策研究, 2010, 3(5): 33-36. |
| [7] | 孙晓杰, 孟庆跃, 袁蓓蓓, 等. 乡镇卫生院人员经济激励因素分析[J]. 中国卫生政策研究, 2010, 3 (10): 10-13. |
| [8] | 孟庆跃, 成刚, 刘晓云, 等. 基本药物零差率政策存在的问题与调整策略[J].医院领导决策参考, 2011, 8(24): 26-29. |
(编辑 赵晓娟)