通过国家卫生统计网络直报系统数据库收集2013年浙江省全部三级公立综合性医院报表数据。为保证统计数据可比性，未包含三级专科医院。在排除数据不完整及存在逻辑错误的医院后，共选取92家医院，其中，西医医院59家，中医及中西医结合医院33家。

采用Deap2.1软件包测量医院相对效率，将测量获得的综合技术效率作为因变量，应用Stata10.0软件建立Tobit回归模型，分析医院技术效率影响因素。^{[ 3 ]}

DEA是一种用于测评一组具有多种投入和产出的非参数估计方法。该方法利用线性规划构建有效率的凸性生产前沿，通过与此前沿相比较来识别效率相对高低。广泛应用的经典DEA模型主要有CCR和BCC两种，它们的主要区别在于CCR模型假设最优规模不变，而BCC认定最优规模可变。由于医疗市场是一个非完全竞争市场，并且医院自身受外部环境和财务状况影响，并不存在一个不变的最优规模^{[ 4,5,6 ]}，因此采用基于可变规模报酬的产出导向的BCC模型，将综合技术效率分解成纯技术效率和规模效率。若效率值等于1，则DEA有效；小于1，则无效。

假设所需测评的DEA模型有n个决策单元(DUM)，每个DUM有p项投入与q项产出。第i个决策单元为DUM_i，x_i与y_i分别为投入与产出列向量，X和Y分别为(p*n)投入矩阵和(q*n)产出矩阵，第i个DUM综合技术效率δ_i线性规划为：

Max_λ,δi s.t.-δ_iy_i+Yλ≥0；x_i-Xλ≥0;λ≥0

其中n1′λ=1添加了凸性限制，代表可变规模报酬假定，第i个DUM综合纯技术效率θ_i线性规划为：

Max_λ,θi s.t.-θ_iy_i+Yλ≥0

x_i- Xλ≥0; n1′λ=1；λ≥0

λ是(n*1)的常数向量，是计算低效率DUM位置权重。n1是n维单位向量。规模效率=综合技术效率/纯技术效率。

简要说明DEA有效的经济含义。对于一个J₀单元，有J₀单元投入量θ倍不得小于∑ⁿ _j=1X_iλ_i(0＜θ≤1)，产出量不超出∑ⁿ _j=1 Y_iλ_i。∑ⁿ_j=1 X_iλ_i为最小投入量，Y_iλ_i为最大产出量，即J₀单元的投入量降低到投入量的最小值，而产出量达到最大值。

设单元J₀为非DEA有效，引入投入、产出松驰变量S^-和S⁺，根据上述公式设定λ、S^-、S⁺、θ是模型最优解，当把单元J₀原有投入量X_i调整为θX_i-S^-、原有产出量Y_i调整为Y_i+S⁺时，J单元相对于原来n-1个决策单元DEA有效。称(θX_i-S^-，Y_i+S⁺)为J单元的“投影”。“投影”为改进工作、提高效益指明方向。^{[ 7 ]}

当综合效率得分成为回归模型的被解释变量时，将面临医院效率值等于1的截尾问题，普通最小二乘法(OLS)估计结果有偏且并不一致。此时，采用最大似然法估计Tobit模型更为合适。其基本模型如下：

公立医院综合技术效率平均值为0.949，纯技术效率平均值为0.963，规模效率平均值为0.985。综合技术效率有效的26家、纯技术效率有效的40家、规模效率有效的32家，分别占总数的28.26%、43.78%和34.78%。 规模效率有效的医院所占比例较少。61家医院未达到总体技术效率有效，其中33家医院同时存在技术效率与规模效率问题。经Mann-whitney U检验，西医医院在综合技术效率(Z=0.73，P>0.01)与纯技术效率(Z=0.46，P>0.01)与中医医院(包括中西医结合医院)无统计学差异，但是在规模效率方面存在统计学差异(Z=2.94，P<0.05)，中医医院的规模效率值高于西医医院(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 2013年浙江省三级公立医院相对效率分布 医院类别 效率值 综合技术效率 纯技术效率 规模效率* 个数 构成比(%) 个数 构成比(%) 个数 构成比(%) 西医 0.80～ 12 20.34 4 6.78 1 1.69 0.90～ 34 57.63 30 50.85 44 74.58 1.00 13 22.03 25 42.37 14 23.73 合计 59 100.00 59 100.00 59 100.00 中医 0.80～ 0 0.00 3 9.10 0 0.00 0.90～ 20 60.61 15 45.45 15 45.45 1.00 13 39.39 15 45.45 18 54.55 合计 33 100.00 33 100.00 33 100.00 * 表示西医组与中医组比，P<0.05

表1 2013年浙江省三级公立医院相对效率分布

从规模收益情况来看，处于规模收益递减的医院49家，占总数53.26%，这些医院规模需要调整；不变的27家，占29.35%，其规模大小合适、无需调整；递增的16家，占17.39%。西医与中医组效率构成可以视为单向有序频数资料，故采用Wilcoxon秩和检验。经分析，认为西医医院在规模收益构成上与中医医院存在统计学差异(X²=15.64，P<0.05)，西医医院规模收益状况比中医医院差，存在资源浪费现象(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 2013年浙江省三级公立中、西医医院规模收益比较 医院 类别 综合效 率均值 个数 规模收益 递减(%) 规模收益 不变(%) 规模收益 递增(%) 西医 0.94 59 40(67.80) 14(23.73) 5(8.47) 中医 0.96 33 9(27.27) 13(39.39) 11(33.34)

表2 2013年浙江省三级公立中、西医医院规模收益比较

计算综合效率值小于1的66家医院投入产出投影值，得出非DEA有效医院通过改进后平均可以减少的投出及增加的产出。结果显示，理论上如果这些医院能够提高管理水平，更合理的利用资源，达到最大效率值，则每家西医医院可以节省约100名员工、120万元支出和4 180万元的总资产，节省的比例分别占5.9%、0.13%和4.30%；同时增加总诊疗 人次约14.56万人次、出院2 400人次和总收入3 280万元，增加的比例为10.26%、5.20%和3.51%。每家中医医院可以少投入约10张床和1 160万总资产，节省的比例为0.08% 和3.09%；同时增加总诊疗人次约11.06万人次、出院4 800人次和总收入2 580万元，增加的比例为13.36%、28.74%和6.53%(表3)。这表明，浙江省三级公立医院尚未达到资源最优配置，存在一定程度的资源利用不经济。

表3

表3(Table 3)

表3 2013年浙江省66家非DEA有效医院平均各项指标投影分析 医院类别 产出指标 投入指标 总诊疗(万) 总出院(万) 总收入(千万) 在职职工数(名) 床位数(张) 总支出(千万) 总资产(千万) 西医 实际值 141.99 4.61 93.54 1800 1200 90.10 97.52 投影值 156.55 4.84 96.82 1700 1200 89.98 93.34 差值 14.56 0.24 3.28 -100 0 -0.12 -4.18 比例(%) 10.26 5.20 3.51 5.9 0 -0.13 -4.30 中医 实际值 82.78 1.66 39.48 800 610 38.21 37.44 投影值 93.84 2.13 42.06 800 600 38.21 36.29 差值 11.06 0.48 2.58 0 -10 0 -1.16 比例(%) 13.36 28.74 6.53 0 -0.08 0 -3.09

表3 2013年浙江省66家非DEA有效医院平均各项指标投影分析

结合专业判断，对各影响因素进行单因素分析，按照P<0.05标准将单因素分析有意义的结果纳入模型，拟合Tobit模型。分析认为，综合技术效率与床位周转率、人均工作量成正比，与医疗业务成本比成反比(表4)。既往研究得出的平均住院日、药品占比、、资产负债率对效率的影响在本次分析中未得到证实^{[ 9,10,11,12,13,14,15 ]}，可能与本次研究样本量较小有关；亦可能是各研究者纳入DEA模型指标不同，测算出的效率值无法直接比较有关。相关结论还需更多后期研究。

表4

表4(Table 4)

表4 Tobit回归模型多因素分析结果 变量 系数 标准误 t值 P 常数 0.875 0 0.127 7 6.85 0.000 床位周转率 0.001 3 0.000 5 2.36 0.021 平均住院日 -0.004 1 0.004 0 -0.99 0.325 药品占比 -0.000 8 0.001 2 -0.01 0.957 医疗业务成本比 -0.001 2 0.000 1 2.52 0.037 年人均工作量 0.000 3 0.000 0 3.82 0.000 资产负载率 -0.000 3 0.000 3 -1.03 0.307 注：R2=0.269 0，P=0.006

表4 Tobit回归模型多因素分析结果

从92家公立医院的效率得分来看，浙江省公立医院总体运行效率相对较高。其中，西医医院与中医医院的综合效率与纯技术效率均较高，且无差异。但仍然有71.74%医院未达到DEA有效，存在进一步提升空间。从规模收益情况来看，有49家(53.3%)医院处于规模收益递减态势，存在规模过度扩张风险。与已有研究对比分析发现，这种规模扩张与湖北、四川等中西部省区的情况类似^{[ 8, 9, 16 ]}，说明公立医院规模过度扩展具有普遍性，应引起高度关注。

随着规模持续扩张，医院规模收益下降，可能面临管理滞后、服务稀释、质量下降等矛盾和困境，难以实现可持续发展。医疗机构应摒弃盲目追求高精尖、重经营、重经济效益，轻内涵、轻管理的粗放型发展模式；避免通过兼并、收购、联合经营、委托经营、挂牌经营等粗放方式构建医疗集团，机械地扩张医院规模。建议医院采取内涵式发展路径，通过扩大医疗设备使用空间、增加医护人才、优化学科种类、强化质量管理、增强服务效率等方式提升医院的综合服务效率。在卫生政策制定上，要求严格控制医院粗放式的规模扩张。

投影分析显示，通过提高医院管理水平、调整医院规模，可以使医院达到DEA有效。可以从在职职工数(包括后勤人员)、医院总支出、固定资产投入中节省卫生资源，同时，在医院总收入、总诊疗人次和总出院人次数上产生更多收益，这有助于节省全社会的卫生资源。因此，今后的医疗卫生政策，应着力于转变和优化医院管理方式；转变政府卫生投入方式，从人头补贴转变为工作量补贴，从养人转变为养事，从政府补助转变为政府购买服务，建立政府可持续的财政补偿机制，建立起以工作量和服务绩效为基础的投入机制。投入中也应当包括公共卫生投入，且与医院科研教学和政府指令性任务完成情况挂钩，遏制公立医疗机构逐利行为。

国内外研究均显示，床位周转率与医师人均工作量和医院综合技术效率正相关^{[ 17,18,19,20 ]}，与医疗业务成本比负相关，本研究的Tobit回归模型亦证实了这个结论。提高床位周转率能够更有效的利用现有资源，从而进一步提高效率。医师工作量的增加也必然会导致效率增加。但是必须注意到，床位周转率并非越高越好，医师工作负担也不是越多越好。这里仅表明，在105%的控制线内，具有较高的床位周转率的医院效率得分较高。更高的床位周转率是否会导致效率的下降，仍然需要更多的实证研究。另外，增加工作量会提升医院技术效率得分，但增加工作量是否将导致医疗服务质量下降或损害医务人员权益，同样需要更多的研究支撑。在一定范围内，床位周转率、医师人均工作量指标可为判断医院运行效率提供参考。同时，加强对医院投入产出的评估，推进质量管控和精细化管理，从而进一步改善医院运行机制、提高管理水平、增强医院服务能力，最终实现内涵式发展路径，实现大型公立医院可持续发展。今后的医疗卫生政策，应瞄准医院内部管控和管理升级，致力于推进精细化管理，实现大型医院的可持续健康发展。

数据显示，规模效益递减的医院中，西医有40家，中医仅有9家；而规模效益递增的医院，西医仅5家，中医有11家；西医医院规模效率和规模收益率均小于中医医院，西医医院面临的风险大于中医医院。西医与中医医院表现出显著差异，可能是因为过去一段时期西医发展迅速、规模急剧膨胀，达到规模收益阀值；中医一度受到“冷落”而其规模增长速度较慢，许多中医院未达到规模效益阀值，目前不少中医院仍处于规模效益递增的发展阶段。这种差异要求规模控制政策应区别对待，避免一刀切处理，注重扶持和推进中医医院良性发展。特别是在中医争论甚嚣、融合中西医学、探索中国特色医疗卫生服务体系背景下，鼓励和推进中医医院规模适度发展，具有稳定中医发展信心、引导公众信赖中医、发展中医作用的重要功能。