以住院总费用为因变量Y，药费、检查费、治疗费、住院天数、年龄分组、性别、是否ICU、并发症、入院时情况等为自变量，使用多重线性回归进行分析，回归方程为Y=-1 298.516+372.687*X₂+102.152*X₅+1.058*X₆+1.773*X₉+1.165*X₁₀；该方程拟合R₂=0.926，模型检验各变量P<0.05(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 慢性肾功能衰竭住院费用影响因素的多重线性回归 变量 b 标准误 标准化b t P 常数 -1298.52 262.681 — -4.943 0.000 药费 1.058 0.017 0.58 63.038 0.000 检查费 1.165 0.062 0.182 18.71 0.000 治疗费 1.773 0.022 0.702 80.047 0.000 年龄分组 372.687 121.021 0.028 3.08 0.002 住院天数 102.152 21.771 0.047 4.692 0.000

表2 慢性肾功能衰竭住院费用影响因素的多重线性回归

使用同样的方法，将药费、检查费、治疗费、住院天数等作为因变量进行多重线性回归，发现药费的影响因素包括：是否ICU、透析方式、附加诊断个数、肾衰时期、入院时情况、住院天数；检查费用的影响因素包括：年龄分组、透析方式、并发症、肾衰时期、住院天数；治疗费的影响因素包括：透析方式、并发症、附加诊断个数、肾衰时期、住院天数；住院天数的影响因素包括：透析方式、附加诊断个数、肾衰时期。

图2(Figure 2)

图2 慢性肾衰竭住院费用的路径分析

该模型中所有路径的P值均小于0.05，该模型住院总费用93%的变异量可由检查费、药费、治疗费、透析方式、是否ICU、住院天数、年龄分组、并发症等解释，其具体影响强度、影响大小、影响关系详见图2。本次研究的所得模型的主要适配度指标(CMIN/DF=1.508，AIC=141.72，RMSEA=0.022，GFI=0.993，AGFI=0.981，CFI=0.997，CN=981)均已达到良好适配标准，具有较好的代表性。

从表3中可知，慢性肾衰竭的住院费用主要由治疗费、药费、检查费构成。治疗费、药费、检查费、年龄分组直接影响着住院费用；而住院天数、透析方式、是否ICU、 附加诊断个数、并发症、肾衰时期、入院时情况则对住院费用存在间接影响；住院天数和年龄分组对住院费用既有直接作用又有间接作用；研究结果显示DRGs分组因素：透析方式影响作用最大，其次为是否ICU、并发症、附加诊断个数、年龄分组等。

表3

表3(Table 3)

表3 各因素对住院总费用的作用效果 变量名 住院总费用 总作用 直接作用 间接作用 治疗费 0.694 0.694 — 药费 0.576 0.576 — 住院天数 0.367 0.047 0.320 透析方式 0.400 — 0.400 检查费 0.179 0.179 — 是否ICU 0.095 — 0.095 附加诊断个数 0.075 — 0.075 并发症 0.078 — 0.078 年龄分组 0.053 0.027 0.026 肾衰时期 -0.076 — -0.076 入院时情况 -0.073 — -0.073

表3 各因素对住院总费用的作用效果

路径分析是多元统计分析中的一种，主要解决了多因素分析中不可直接观察或不直观的影响因素，以及单因素相关中不能解决多因素共同作用的问题。通过路径分析可以从复杂疾病众多影响因素之中，以分层的手段为慢性肾衰竭患者进入DRGs平台的分组环节找到直接和间接影响因素，并通过路径图反映出来。该方法还可以计算出不同指标对结果标准化的影响强度，为政策和方案的制定提供参考。

路径分析结果显示，年龄分组对患者住院总费用的影响仅为5.3%，说明样本医院使用年龄作为第一分组要素存在一定的不合理之处。可能原因有：(1)以往研究使用单因素分析，可以明显发现不同年龄分组之间的医疗费用存在不同，但单因素分析无法看到其影响强度大小。(2)慢性肾衰竭是一种复杂严重的疾病，患病群体的年龄对费用影响不大在于其病情严重复杂，但其治疗方式差异小的缘故。

结果显示，是否ICU对医疗费用存在影响，对住院总费用的影响力为9.5%，提示，使用是否转入ICU作为第二分组指标还有待进一步讨论。从研究结果中可以看出，影响住院费用最强的因素为透析方式，其次为是否转入ICU病房，由此可见可以将ICU作为第二分组指标。因此，是否转入ICU对费用影响的主要机制是病情的严重程度，以及ICU期间患者接受特殊治疗及贵重药品而导致的。相关研究亦证实，是否转入ICU对住院费用的影响主要是通过药费及相关的治疗费用而产生的。^{[ 4 ]}

结果显示，透析方式影响患者住院费用的总效力最大，作用系数为0.4，其原因主要是：(1)不同透析方式意味患者的病情及肾衰竭的时期不同，采取的治疗措施也不同；(2)不同透析方式其成本存在差异，血液透析成本远高于腹膜透析，相关研究也证实了这一点^{[ 5 ]}；(3)腹透和血透在临床效果、生命质量和生存率方面没有差异，但在现实医疗活动中存在血透的诱导需求，导致费用不合理增长，使患者和医保机构承受巨大的经济压力。^{[ 6 ]}该研究结果提示，原有的DRGs分组流程存在一定误区，透析已成为终末期肾衰竭患者的关键治疗措施，透析方式作为DRGs分组的重要因素更要有充分的依据。因此，在后续研究和DRGs分组流程本地化实施中，可以借助路径分析来进一步分析验证。

有研究显示，DRGs的确存在不同地区的适用性问题，建议应根椐地区实际情况开展。^{[ 7 ]}不同地区的物价水平、居民消费水平、疾病特点都直接影响医疗服务水平和医疗费用的高低。欧美国家及地区在应用DRGs医保支付前均进行了现场调查、数据分析、应用后费用监测等，最终才使得DRGs医保支付的适应性得到完善。而我国北京^{[ 8 ]}、上海^{[ 9 ]}等地在应用DRGs-PPS进行医保支付之前，也基于本地区实际情况及大数据进行了测算及分析，以促使DRGs系统本土化，使费用控制更合理有效。

终未期肾病已纳入新疆重大疾病医保报销范围，由于终未期肾病患者需终生治疗，费用高，给患者家庭带来较巨大的经济负担，因此有大量因病返贫的个案出现。为解决此问题政府出台了大病医保，对终未期肾病提高报销比例，但与此同时带来的问题就是医疗费用的快速上涨。为合理控制费用、保证医保基金的可持续性，防止医保费用被过度利用，对重大疾病进行费用控制十分必要。DRGs作为控制医疗费用的重要方法之一，在应用初始阶段存在不适应的情况在所难免。基于其他国家及地区的经验以及分析测算本地的医疗大数据，为本地复杂疾病的DRGs支付提供充分的依据，从而达到医保、患者、医院三者的平衡。