部分省份为解决部分药品短缺问题，在医药卫生体制改革之前就已经开始探索低价药品政策。^{[ 1 ]}新一轮医药卫生体制改革实施基本药物制度后，2010年《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》(国办发〔2010〕56号)虽然对“常用廉价的基本药物”采取了供需双方议价采购，但是药品短缺问题仍然没有得到解决。在这种情况下，国家发展改革委通过放开低价药品价格，

限制日均费用(西药3元以下，中成药5元以下)，一方面提高药品生产企业、药品配送企业的积极性，提高低价药品的可及性，解决“看病难”问题；另一方面也减轻老百姓就医负担，解决“看病贵”问题。^{[ 2 ]}

但这两方面难以平衡，主要原因在于基本药物制度和低价药品政策在制度衔接方面存在问题，制度间协同和兼容的难度较大。根据科尔奈的短缺经济学，制度之间存在摩擦，摩擦的直接后果是制度崩溃。^{[ 3 ]}这种制度摩擦，会增加体系运转的交易费用。^{[ 4 ]}为了使制度更好的运行，必须明确两种制度互相促进的制度因素以及互相阻碍的制度因素。基于此，本文将分析基本药物制度和低价药品政策之间的摩擦以及这种摩擦可能会导致的结果。

为了便于对基本药物和低价药品采购政策间的衔接进行分析，本文收集了国家发展改革委、国家卫生计生委以及各省关于基本药物和低价药品采购方面的政策文件。时间截至2014年11月12日，共收集全国31个省份的低价药品清单及通知、20个明确低价药品采购政策省份的采购文件或通知(表1)。然后将这些文件和清单的信息提炼，建立了低价药品政策分析数据库，该数据库变量包括低价药品政策颁布的时点、清单品种数量、挂网政策、采购和使用政策、配送政策、报销政策以及回款政策。

表1

表1(Table 1)

表1 20个已明确低价药品采购政策省份的基本情况 省份 发文日期 清单公示日期 清单发布日期 采购启动日期 安徽 2014年5月12日 2014年6月11日 2014年6月27日 2014年5月9日 陕西 2014年5月19日 未公示 2014年6月26日 2014年5月30日 福建 2014年5月9日 2014年6月4日 2014年6月25日 2014年6月14日 湖北 未发文 2014年6月9日 2014年6月30日 2014年7月31日 河北 未发文 2014年6月23日 2014年6月30日 2014年8月9日 吉林 2014年5月13日 未公示 2014年6月9日 2014年8月15日 广西 2014年5月19日 2014年6月19日 2014年6月30日 2014年8月21日 四川 未发文 2014年6月12日 2014年6月23日 2014年8月22日 黑龙江 2014年5月14日 未公示 2014年6月17日 2014年8月28日 宁夏 2014年5月15日 2014年6月17日 2014年6月26日 2014年8月29日 内蒙古 2014年5月12日 2014年6月25日 2014年6月30日 2014年9月12日 浙江 未发文 2014年6月13日 2014年6月30日 2014年9月15日 河南 2014年5月8日 2014年6月9日 2014年7月4日 2014年9月15日 天津 未发文 2014年6月20日 2014年6月30日 2014年9月25日 辽宁 2014年5月15日 未公示 2014年6月30日 2014年9月30日 江西 未发文 2014年6月5日 2014年6月30日 2014年10月17日 江苏 未发文 未公示 2014年6月27日 2014年10月23日 青海 2014年5月16日 2014年6月18日 2014年7月1日 2014年10月24日 山西 2014年5月16日 2014年6月24日 2014年6月27日 2014年10月27日 甘肃 未发文 未公示 2014年6月30日 2014年10月27日

表1 20个已明确低价药品采购政策省份的基本情况

按“目录或清单公布程序”、“挂网”、“采购”、“配送”、“回款”、“使用”和“报销”等主题词将政策文本内容与理论分析对接，提炼出用于政策分析的基础数据。研究结果主要采用的指标是：(1)比较31个省份低价药品增补清单公布程序方面的差异，发现基本药物目录与低价药品清单政策的不衔接；(2)比较20个已经明确低价药品采购政策的省份在挂网、采购、配送、回款、使用和报销政策方面的差异，发现基本药物与低价药品采购政策间的不衔接。

无论国家基本药物目录，还是省增补基本药物目录，都有严格的遴选程序。但是低价药品有所不同，相比基本药物品种的遴选更随意。

一是低价药品将“目录”改名为“清单”，是为了后续随时增加或减少药品品种。如无论是国家层面还是31个省份都规定了低价药品的进入与退出机制，以方便随时调整低价药品品种；内蒙古、吉林、辽宁、广西、云南、贵州、浙江和北京首先公布了第一批清单，这为后续批次的公布提供了方便。

二是低价药品的公布程序全国不统一，从31个省份的政策文件来看，22个省有公示和公布两个步骤，其中北京、江苏和甘肃之所以直接公布，是因为三省市在国家发展和改革委低价药品政策启动前已经有了相关政策(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 低价药品增补清单公布程序 种类 主要省份 发文、公示和公布 河南、新疆、福建、安徽、内蒙古、宁夏、湖南、青海、山西、广西、海南 发文、公布 山东、吉林、黑龙江、辽宁、陕西、西藏 公示、公布 广东、江西、云南、上海、湖北、贵州、四川、浙江、重庆、天津、河北 直接公布 北京、江苏、甘肃

表2 低价药品增补清单公布程序

三是公示和公布清单变化比较大，12个省减少了品种，10个省增加了品种，其中变化比较大的是广西，该省第一批低价药品清单比公示清单减少了265个品种，然后第二批又公布了151个品种。

基本药物主要通过双信封的经济技术标考核药

品生产企业的生产条件、服务能力，从而保证药品质量；商务标所起的作用则是限制药品价格。但是，各省执行低价药品政策存在比较大的差异。

一是从低价药品的采购来看，65%的省份坚持直接挂网采购，其中江西将所有药品“一揽子”挂网采购。另外，甘肃和吉林两省完全采用了双信封模式，还有25%的省份(福建、湖北、浙江和安徽)借鉴了经济技术标评审(表3)。各省采用的方式也有所不同，如浙江选择经济技术标得分前8位作为拟中标企业；甘肃规定低价药品可以在原商务标中标基础上增加2个企业；宁夏进行了分类“同一品规常用低价药品，报名企业少于等于3家的，全部挂网；4~5家的，3家挂网；6~10家的，5家挂网；11~20家的，8家挂网；21家以上的，12家挂网”；黑龙江将“每个品规药品技术标得分排名前10的申报企业作为入围企业(如该品规药品申报企业不足10家，则全部入围，不再进行技术标打分)”；福建“按照申报企业经济技术标书得分从高到低，确定3家药品生产企业进行直接挂网采购，福建省内企业生产品种取经济技术标高的1家企业直接挂网，不占名额”；山西则将直接挂网和经济技术标评审分情况结合，投标10家以内全部挂网，10家以上进行经济技术标评审取前10家。

表3

表3(Table 3)

表3 20个省份低价药品挂网政策 种类 主要省份 直接挂网 天津、宁夏、陕西、江西、黑龙江、广西、内蒙古、河南、辽宁、江苏、河北、四川、青海 经济技术标评审后直接挂网 福建、湖北、浙江、安徽、山西 双信封评审后直接挂网 甘肃、吉林

表3 20个省份低价药品挂网政策

二是从低价药品的限价来看，比较一致的限定是“销售价格不得突破政策规定的日均费用标准”。但也有直接限价的省份，如浙江省坚持交易的低价药品价格上限为本省或北京、山东、江苏、河南、湖南和上海最新最低交易价格；福建省要求低价药品不得高于“同通用名、同剂型、不同生产企业2011年1月1日以来正式公布的全国省级药品集中采购中标价的平均值”；宁夏规定低价药品“在一个县(区)，同企业生产的同一药品，执行统一采购价格”；甘肃提出了先限价后议价，并发布了《常用低价药品议价挂网方案》。

基本药物自新一轮医药卫生体制改革以来，一直坚持以省为单位集中采购，采购品种主要是国家基本药物、省增补药品。低价药品和基本药物采购相比，有一定变化。

一是从低价药品采购政策出台的形式来看，60%的省份对低价药品采购单独出台政策，只有40%的省份将低价药品政策与其它政策进行关联，其中湖北、陕西两省将低价药品政策和基本药物制度建立联系，而安徽、福建、吉林、浙江、四川和江西六省则将基层医疗卫生机构与其它医疗机构、 各类药品按照同一个文件进行采购(表4)。另外，由于低价药品可以分为基本药物、非基本药物，使得低价药品的采购策略复杂化。一些省份为了防止低价药品中的非基本药物冲击基本药物集中采购体系，对低价药品中的基本药物、非基本药物实行了分开采购策略。

表4

表4(Table 4)

表4 20个省份低价药品采购政策出台的形式 种类 主要省份 单独出政策 甘肃、广西、黑龙江、宁夏、内蒙古、河南、天津、辽宁、江苏、河北、山西、青海 与基本药物采购捆绑 湖北、陕西 与医疗机构药品采购捆绑 安徽、福建、吉林、浙江、四川、江西

表4 20个省份低价药品采购政策出台的形式

二是根据国家层面政策，低价药品的采购开始向以县级为单位批量集中采购转变。但安徽、内蒙古对低价药品采用了“直接挂网，医疗机构自行采购”的政策，江西沿用基本药物采购模式坚持省集中采购，福建则以“设区市为单位自行网上采购，鼓励跨区域联合采购”。

三是大部分省份对低价药品的使用政策并不明确，明确政策的也主要是限制低价药品的使用。如河南规定“确因疾病防治需要使用非基本药物，县级卫生计生部门可组织基层医疗卫生机构从低价药品清单中遴选(不超过50种)，纳入到新型农村合作医疗报销范围，并报省、市两级卫生计生部门备案,执行集中采购、零差率销售等政策”。

低价药品的配送和回款政策还处于不明确状态。配送政策方面，基本药物坚持生产企业为第一责任人，但20个明确了低价药品政策的省份中，只有40%的省份(江西、河北、内蒙古、浙江、辽宁、宁夏、山西和江西)公布了配送政策。但是，总的趋势是基层医疗卫生机构的低价药品配送和基本药物配送同样强调集约化配送。回款政策方面，基本药物坚持政府统一支付，但是20个明确了低价药品政策的省份中，只有20%的省份(宁夏、内蒙古、辽宁和江西)公布了回款的相关规定，并且基层医疗卫生机构一般沿用了基本药物政府统一支付的模式。

低价药品报销没有明确的政策。根据现在的政策，基本药物要全部纳入医疗保险，并且报销比例要显著高于普通药品，但低价药品的报销政策仍然不明确。在31个省中，仅有32%的省份(广西、湖北、上海、天津、河北、海南、山东、江苏、福建和安徽)的发展和改革部门或物价部门在遴选时考虑到了低价药品和医疗保险目录的关联。但是没有一个省份明确规定非医疗保险低价药品的报销政策。

基层医疗卫生机构基本药物双信封招标中经济技术标重在保证药品质量和服务能力，由于上一轮招标过程中商务标过于偏重“唯低价是取”，导致经济技术标的功能有所减弱。这不代表经济技术标没有作用，尤其对于低价药品其质量和配送服务能力更值得关注。首先，从研究结果来看，仅有5个省借助“经济技术标”控制药品质量和服务能力，区别在于选择参与低价药品供应的药品生产企业数量不同。其次，值得注意的是福建省的低价药品招标政策倾向于保护本地企业，这与国办发56号文所倡导的“全国统一市场”存在冲突。然而从交易费用理论角度来说，本省企业有助于减少配送的交易费用、保证低价药品的可获得性。^{[ 5 ]}最后，对于双信封和直接挂网政策间的衔接尚缺少全国层面的政策。仍有两个省在低价药品采购中完全照搬双信封招标，这会造成低价药品所产生的制度环境——商务标设计仍然发挥作用，进而导致其短缺问题无法解决。可见，完全抛弃双信封将不利于低价药品质量，而过于坚持双信封，将不利于低价药品的可获得性。

大部分省份低价药品采购未与基本药物采用同一文件发布，也没有和二级以上医疗卫生机构的药品采购相关联。这种采购政策间的不衔接将导致省内药品市场区分为普通药品、基本药物、低价药品三种市场，并且低价药品与前两种药品还会出现交叉，也就会使基层药品市场碎片化为基本药物低价药品、基本药物非低价药品、普通药品低价药品、普通药品非低价药品四类市场。同时，还会出现二级以上医院市场、基层医疗卫生机构市场。从政策运行来看，一些省份对这几种市场进行分开采购，这会增加药品生产企业和药品配送企业的交易难度，也会使市场竞争复杂化。^{[ 6 ]}另外，低价药品和基本药物不同，主要采用县级批量集中采购。如果在这种采购模式下，在县级限定低价药品的使用品种(如河南省共有低价药品216种，其政策要求每县从这些品种中最多选择50种)，将产生选择的不确定性，因而加重药品市场的碎片化，使市场竞争更复杂，也会使药品生产企业的交易难度增加。

大部分省份并没有明确低价药品的配送和回款政策，即使明确了相关政策的省份，也主要沿用了基本药物的区域和集约化配送、政府统一支付的工作思路。但是，低价药品短缺的原因主要在于价格等经济因素的激励作用不够，政策设计区域和集约化配送是为了减少配送企业的成本，政府统一支付是为了减少配送企业的资金运营成本，但是这两个政策在基本药物制度运行中效果并不好。在这种情况下，低价药品采用“区域和集约化配送、政府统一支付”政策能否解决药品短缺问题是值得怀疑的。

基本药物的报销政策已经很明确，低价药品中除了基本药物低价药品之外，报销政策尚不明朗，并且有2/3的省份在颁布低价药品清单中没有和医疗保险建立关联，对于非医保低价药品的报销也没有相关规定。而按照低价药品限制日均费用的政策，低价药品的价格不一定低，那么价格较高的低价药品报销政策将直接影响低价药品短缺问题的解决。可见，基本药物和低价药品报销政策间的不衔接，将使低价药品短缺问题解决的不确定性增加。

本文通过分析基本药物和低价药品的政策衔接，可以得出以下结论：低价药品政策是从基本药物集中采购制度中内生出来的，但是两种政策在目录或清单的颁布程序、进入和退出机制、招标、采购和使用、配送和回款以及报销等政策方面均存在不衔接，这种不衔接导致药品市场的碎片化、竞争的复杂化、参与主体的交易费用增加，为解决低价药品短缺问题带来了难度。

鉴于低价药品政策是从基本药物集中采购中内生的，两种政策有必要衔接。但是，低价药品短缺的主要原因是药品价格低，两种政策也要有所区别。如果低价药品采购方式和基本药物一样，就没必要分离出来；如果两者政策有区别，那么低价药品采购中哪些政策应该沿用基本药物的采购策略，哪些要采取不同于基本药物的策略？

在尊重各省政策制度差异合理性的基础上，低价药品政策要借鉴基本药物目录的公布程序、进入和退出机制、报销政策，但是对于招标、采购、配送和回款政策应该和基本药物制度有所区别。具体建议如下：(1)低价药品清单的公布程序应该参照基本药物目录实现规范化和透明化，进入与退出机制尽量保持一致；(2)低价药品直接挂网政策要借助双信封的“经济技术标”以保证低价药品的质量和供应服务能力；(3)低价药品采购要和基本药物捆绑进行分类、分机构采购，以县为单位批量采购不宜限制低价药品的品种，以保持基层药品市场的整体性，使市场竞争简单化；(4)亟需明确低价药品的配送和回款政策，具体政策有待观察；(5)低价药品和基本药物报销政策应该统一，对于价格较高的低价药品可以适当降低报销比例。