本研究数据来源于三个方面：(1)国家发展改革委发布的“低价药清单”、2012年版《国家基本药物目录》、2009年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“2009版国家医保目录”)；(2)国家食品药品监督管理总局数据查询网站(以下简称“CFDA网站”)；(3)2008—2011年天津市城镇职工基本医疗保险数据库参保人10%的随机抽样数据。

为了掌握“低价药清单”中药品的分类、分布情况，本研究按照“通用名”、“通用名剂型”两种统计口径，采用多种分类原则对“低价药清单”进行分析。首先，对“低价药清单”药品的剂型和给药途径进行分析；其次，采用“通用名”统计口径，按照2009版国家医保目录对“低价药清单” 内药品进行治疗类别划分；第三，采用“通用名”和“通用名剂型”两种统计口径，分别以2012年版《国家基本药物目录》、2009版国家医保目录为依据分析“低价药清单”中基本药物与非基本药物、医保药物(甲/乙)与非医保药物的分布情况；最后，在CFDA网站上查询并分析“低价药清单”中的独家品种与独家品种剂型情况。

为了掌握天津市各级医疗机构和零售药店的常用低价药品使用情况，本文将对2008—2011年天津市城镇职工基本医疗保险数据库参保人10%随机抽样的报销数据进行分析。首先，试图分析2008—2011年天津市各级医疗机构和零售药店未见销售的低价药品情况；其次，对2008—2011年天津市各级医疗机构和零售药店低价药品的销售费用趋势及占全部药品费用比例趋势进行分析；最后，分别考察低价药品中基本药物、独家品种和独家品种剂型的销售费用比例趋势。

国家发展改革委发布的“低价药清单”中共包含533个通用名药品，1 142个通用名剂型。其中，283个西药通用名药品，涉及722个通用名剂型；250个中成药通用名药品，涉及420个通用名剂型。

2.1.1 低价药品剂型和给药途径分析

通过对“低价药清单”中药品的剂型和给药途径进行分析，发现清单中西药以口服给药为主(562个)，其次为注射给药(139个)，外用剂较少(21个)(表1)。中成药中有8个注射剂产品，分别是柴胡注射液、双黄连注射液、清热解毒注射液、银黄注射液、茵栀黄注射液、香丹注射液、丹参注射液和祖师麻注射液(表2)。

表1

表1(Table 1)

表1 低价药清单剂型及给药途径分析 (西药) 给药途径 剂型 数量 口服 口服常释剂型 499 缓释控释制剂 38 颗粒 8 其它 17 合计 562 注射 普通粉针 69 小容量注射液 70 合计 139 外用 滴眼剂 5 气雾剂 4 栓剂 4 其它 8 合计 21

表1 低价药清单剂型及给药途径分析 (西药)

表2

表2(Table 2)

表2 低价药清单剂型及给药途径分析 (中成药) 给药途径 剂型 数量 非注射 酊剂 3 滴丸 3 膏 5 胶囊 52 颗粒 37 口服液 7 片剂 97 软胶囊 2 散剂 7 糖浆剂 2 栓剂 5 丸剂 192 合计 412 注射 注射剂 8 合计 8

表2 低价药清单剂型及给药途径分析 (中成药)

2.1.3 低价药品与基本药物、医保药物重合程度

采用通用名统计口径将“低价药清单”与2012年版《国家基本药物目录》和2009版国家医保目录进行比对。结果显示，低价药与基本药物的重合药品为280个通用名，占低价药清单的52.5%，占基本药物的53.8%(表3)。“低价药清单”中的药品全部来源于医保目录。

采用通用名剂型统计口径将“低价药清单”与2012年版《国家基本药物目录》和2009版国家医保目录进行比对。结果显示，低价药与基本药物重合药品为458个通用名剂型，占低价药清单的40.1%(表4)。“低价药清单”中中成药全部来源于医保目录，西药部分有54个通用名剂型为非医保药品，占“低价药清单”的4.7%(表4)。

表1

表3(Table 3)

表3 低价药品种分析(通用名统计口径) 基药* 医保甲类药 医保乙类药 医保药<sup>** 西药 重合药品(n) 163 174 173 283 重合药品/低价药(%) 57.6 61.5 61.1 100.0 重合药品/基药或医保药(%) 51.4 49.9 21.9 24.8 中成药 重合药品(n) 117 104 190 250 重合药品/低价药(%) 46.8 41.6 76.0 100.0 重合药品/基药或医保药(%) 57.6 67.5 22.8 25.3 中成药+西药 重合药品(n) 280 278 363 533 重合药品/低价药(%) 52.5 52.2 68.1 100.0 重合药品/基药或医保药(%) 53.8 55.3 22.4 25.1 注： *基药是指2012年版《国家基本药物目录》中的药品，**医保药是指2009版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的药品，下同。

表3 低价药品种分析(通用名统计口径)

表4

表4(Table 4)

表4 低价药品种分析(通用名剂型统计口径) 基药 医保甲类药 医保乙类药 医保药 非医保药 西药 重合药品(n) 228 404 264 668 54 重合药品/低价药(%) 31.6 56.0 36.3 92.5 7.5 中成药 重合药品(n) 230 212 208 420 — 重合药品/低价药(%) 54.8 50.5 49.5 100.0 — 中成药+西药 重合药品(n) 458 616 472 1 088 54 重合药品/低价药(%) 40.1 53.9 41.3 94.2 4.7

表4 低价药品种分析(通用名剂型统计口径)

2.1.4 低价药品中独家品种与独家品种剂型

在CFDA网站上查询“低价药清单”中药品的生产企业情况，结果显示西药部分独家品种4个，占低价药清单总数的1.4%；独家品种剂型58个，占低价药清单总数的8.0%。中成药部分独家品种与独家品种剂型较多，独家品种37个，占低价药清单总数的14.8%；独家品种剂型91个，占低价药清单总数的21.7%(表5)。

表1

表5(Table 5)

表5 低价药品独家生产情况分析,n(%) 低价药 独家品种* 独家剂型 西药 4(1.4)** 58(8.0) 中成药 37(14.8) 91(21.7) 西药+中成药 41(7.7) 149(13.0) 注： *独家品种及独家剂型分别采用通用名、通用名加剂型口径在CFDA网站上查询，**包括癸酸氟哌啶醇、贝尼地平、 复方利血平氨苯蝶啶、结核菌素纯蛋白衍化物

表5 低价药品独家生产情况分析,n(%)

由于天津市医保管理机构对部分价格比较低廉的药品实施非异名管理，即所有厂商生产的该种药品均可报销，因此数据库中并不存在实际药品名称和生产厂家名称。所以，本研究无法统计到这些药品的实际情况，会导致本研究对未见销售情况的高估和对销售比例的一定程度的低估。这些非异名管理药品是“低价药清单”中价格相对更加低廉的药品。天津市非异名管理只涉及118种西药品种，其中25种为低价药品，不涉及中成药。

表6

表6(Table 6)

表6 天津市医疗机构及零售药店低价西药药品费用占西药总药品费用比例(%) 机构 2008年 2009年 2010年 2011年 一级医疗机构 6.5 6. 6 8.1 9.2 二级医疗机构 5.0 5.7 6.8 8.1 三级医疗机构 2.5 2.9 3.9 4.9 零售药店 1.1 4.2 4.9 6.0 合计 3.3 4.1 5.2 6.3

表6 天津市医疗机构及零售药店低价西药药品费用占西药总药品费用比例(%)

表7

表7(Table 7)

表7 天津市医疗机构及零售药店低价中成药药品费用占中成药总药品费用比例(%) 机构 2008年 2009年 2010年 2011年 一级医疗机构 14.8 14.7 13.3 14.0 二级医疗机构 10.6 11.4 10.5 11.8 三级医疗机构 7.2 8.1 8.7 11.0 零售药店 18.5 12.3 10.0 9.8 合计 10.0 11.2 10.7 12.1

表7 天津市医疗机构及零售药店低价中成药药品费用占中成药总药品费用比例(%)

2008—2011年，天津市有售的低价药品中基本药物、独家品种和独家品种剂型药品的费用逐年增加。低价药品中基本药物费用占低价药总费用比例逐年增加，从2008年的53.9%上升至2011年的73.8%，四年平均费用比例为65.4%。独家品种费用占低价药总费用比例逐年下降，从2008年的6.1%下降至2011年的2.5%。独家品种剂型费用占低价药总费用比例逐年上升，从2008年的2.8%上升至2011年的10.8%(表8)。

表8

表8(Table 8)

表8 天津市低价药品中基本药物、独家品种 与独家品种剂型费用比例情况(%) 低价药品 2008年 2009年 2010年 2011年 基本药物 53.9 65.7 68.3 73.8 独家品种 6.1 3.1 2.6 2.5 独家品种剂型 6.8 9.8 9.5 10.8

表8 天津市低价药品中基本药物、独家品种 与独家品种剂型费用比例情况(%)

对“低价药清单”的分析结果显示，低价清单药品全部来自于国家医保目录内药品，这符合了“低价药品从政府定价范围内遴选”的原则。^{[ 2 ]}低价药品清单涵盖了大部分治疗领域，但仍有部分治疗领域不在其中，可能与疾病领域的治疗价值有关。在给药途径方面，低价药品清单中有8个中药注射剂产品。本文认为应该加强对这些中药注射剂的上市后再评价研究，进一步明确其安全性和有效性后推广使用。在“低价药清单”中，独家品种与独家品种剂型产品比较多，共计独家品种41个，独家品种剂型149个，应密切关注政策变化后这些市场竞争较少的产品的价格变化情况。

本研究将“低价药清单”与国家基本药物目录进行比对，发现280个重合药品，分别占低价药清单的52.5%，占国家基本药物目录的53.8%。由于两个目录和清单一半药品重合，进而公众对“基本药物目录”与“低价药清单”产生了混淆，甚至对基本药物制度效果产生了质疑。^{[ 3,4 ]}本文认为不能将低价药政策与基本药物政策等同，更不能因此而否定基本药物制度。最主要原因在于两种制度的根本目标并不相同，基本药物制度目标在于满足人人享有基本医疗卫生服务。^{[ 5 ]}而低价药政策的目标是为防止和避免常用低价药品短缺，保障常用低价药品的生产及供应，并且探索改进药品价格管理方式，充分发挥市场在资源配置中的决定作用。

在天津市城镇职工医保中，“低价药清单”药品占总药品费用的7.97%，其中低价中成药费用占中成药总费用的比例是低价西药占西药总费用比例的两倍。低价中成药费用占比较高的情况值得进一步分析和讨论，以确定药品的合理使用和费用的合理支出。对天津市各级医疗机构低价药品费用情况进行分析发现，三级医疗机构的低价西药药品费用占比较低(2011年占总西药费用4.8%)。同时，零售药店的低价西药费用占比也较低(2011年占总西药费用6.0%)。而且，零售药店中成药费用占比逐年下降，从2008年的18.5%下降到2011年的9.8%。国家应进一步分析三级医疗机构和零售药店占比较低的原因，寻找合适的占比关系推动常用低价药品在这些机构的使用。

为解决常用低价药品短缺问题，国家发展改革委发布“低价药品清单”，但不能将其等同于基本药物目录或者短缺药品目录。“低价药清单”与基药目录一半药品重合，但两种制度有着本质的区别。亦不能将其等同于短缺药品目录。首先，市场短缺品种并不局限于低价药品清单中。低价药品清单只是遴选出来的日均费用较低的部分药品，仍有部分短缺药品不在“低价药清单”中。其次，“低价药清单”中的药品也不一定都面临短缺情况。建议尽快落实医疗机构常用短缺药品报告制度，以便掌握市场上短缺药品品种、日均价格、短缺频率等情况，切实解决市场上常用药品短缺问题。在低价药政策实施过程中，由于具有垄断优势，独家品种、独家品种剂型产品提价的可能性较大，在政策实施过程中应予以密切关注。

目前全国正在推行的总额预付制度可以提高医疗机构和医务人员主动节约成本、控制费用的意识，调动其优先使用低价药品的积极性。所以做好医保支付制度改革，推进总额预付制度实施对于“以药养医”体制改革，促进国家基本药物制度、低价药政策的实施以及保持医保基金平衡都具有长远的意义。总额预付制度与低价药政策是相互协调、相互促进的，所以低价药政策的落实更加离不开医保支付制度的良好环境。然而，总额预付制度的实施仍需以仿制药一致性评价为基础，与医生的绩效考核方式有机结合才能避免出现“偏好低价药”而不顾及患者治疗效果或者医院推诿病患的现象。^{[ 6 ]}

由于常用低价药品一般是针对常见病的首选药物，患者在进行购买选择时一般首先倾向于附近的零售药店及基层医疗机构。由于基层医疗机构实施基本药物制度，基本用药得到一定满足。综合文献及本研究结果均发现零售药店的基本药物和低价药品短缺现象严重^{[ 7,8 ]}，所以提高零售药店销售低价药品的积极性可能能够进一步改善常用低价药品短缺的问题。