为促进经济繁荣和社会公平，基于凯恩斯国家干预理论，二战后英国推行国家健康保险制度(National Health System,NHS)^{[ 12,13 ]}，开启现代政府全面运营医疗事业的新局面。之后各国出于加强社会保障和纠正“市场失灵”等目的，在不同程度竞相效仿，对医疗市场干预越趋深入，中国也不例外。尽管20世纪90年代开始，中国医疗系统进行了一系列断续的“市场化”改革^{[ 14 ]}，但至今政府对医疗市场干预仍然全面。以医院床位数为例，截至2011年年底，87.5%医院床位仍在公立医院。^{[ 15 ]}

在此背景下，国内外文献在讨论如何利用市场配置医疗卫生资源时，往往将其与公立医院产权私有化、兴办社会办医联系。^{[ 16 ]}国内相关讨论尤其如此，部分学者甚至认为市场配置医疗资源就是政府放弃责任、放松管制，而“自由放任(laissez faire)”医疗市场。由此导致政策制定者、公众和社会舆论过分关注是否应该加大社会办医、公立医院“转制”等问题。在新一轮医药体制改革启动前，围绕江苏省宿迁医改的争论是一次集中体现。^{[ 17,18 ]}

尽管这方面讨论极为重要，且以国务院颁布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》等一系列促进社会办医政策出台而告一段落^{[ 19 ]}，但值得注意，将市场机制等同私有化，仅强调不同产权医院间竞争，实际大大限制了对利用市场机制配置资源的认识。

从斯密提出“看不见的手”市场概念开始^{[ 20 ]}，竞争与市场就成为经济学研究的主要内容^{[ 21 ]}。市场机制是通过竞争配置资源的方式，其核心是竞争^①。竞争机制也被经济学家认为是促进社会福利的最主要手段。^{[ 22,23,24 ]}

私有化是引入竞争的一种方式，但仅为其一，公有经济、公立机构内部、之间也可有竞争。竞争是个人或组织在市场中为了实现既定目标而采取的与其他个人或组织争取交易机会和市场份额的行为。在医疗市场中，由于患者资源有限，医院出于经济或社会效益的激励，为获得更大服务量，就会与在同一市场中的其他医院进行角逐。因此，竞争行为的产生与产权不直接相关，而与医院或者医院管理者是否受到竞争行为的激励有关。

参考“内增活力、外加推力”的医改原则^{[ 5 ]}，可将医院竞争区分为“内部竞争”和“外部竞争”。只要有竞争的激励，除了相关文献常提到的社会办医“外部竞争”，还存在公立医院“内部竞争”。目前国内90%以上医疗服务由公立医院提供，如何在公立医院内部有效引入竞争机制将是目前中国卫生政策在发挥市场机制作用中最有待完善之处。

竞争可能产生正面作用，也可能带来负面影响。但无论影响怎样，在它作用前必须满足一些前提条件。根据Cooper和Gaynor的总结，医院间产生竞争需要满足的主要前提条件包括：足够医院、医院主动争取患者，以及患者主动选择医院。 ^{[ 25,26 ]}由于本文 讨论竞争在公立医院改革中可能发挥的作用，因此以下除了阐释相关条件外，也结合公立医院面临的实际情况进行扼要对照分析。

根据上述分析，国内公立医院完全具备产生竞争行为的前提条件。那么政策制定者是否应该利用竞争作为政策工具来提高公立医院的效率？为回答此问题，本部分就相关研究对医院竞争可能对医疗服务质量和费用的影响进行总结。

各国医疗制度各异，但按是否进行价格管制可分为两类。在价格管制下，理论研究显示竞争将促进医疗质量的提高。^{[ 31 ]}相关实证研究也大多支持这一结论。例如Cooper等人和Gaynor等人对英国国家健康系统(NHS)的研究，均显示竞争有效促进医疗质量的提高。^{[ 32,33 ]}Kessler和Geppert针对美国老人医疗保险(Medicare)的研究同样发现，重病患者在竞争程度更高的市场中治疗效果更佳。^{[ 34 ]}

在市场定价下，大部分研究显示竞争促进质量提高，但对费用的影响不一致。^{[ 11 ]}由于依赖于人们对医疗质量和价格的需求弹性取值，理论模型不能准确预测在市场定价下竞争的影响。^{[ 31 ]}就实证研究看，针对医疗质量的研究结果大多仍然发现竞争促进质量的提高^{[ 35 ]}，但促进作用较为细微^{[ 36 ]}。针对医疗费用的实证研究，结果并不统一。一些研究显示竞争提升了医疗费用。例如，Robinson和Luft发现医院竞争越激烈，医院倾向于收取更高费用。^{[ 37 ]}而一些研究却显示竞争起到了降低费用的作用。Gaynor，Capps以及Town针对美国的研究均发现竞争降低了医疗费用。^{[ 38,39,40 ]}另外，还有部分研究发现竞争的影响可能随时间产生变化。^{[ 41 ]}

相关文献除了分析竞争对医疗质量和费用的“约简影响(Reduced Effects)”外，还就影响机制进行探讨。竞争的正面作用机制主要被认为是竞争促进了医院运营效率的提高。例如，Cooper等人对英国的研究发现，无论公立医院，还是非公立医院，在面对更激烈的竞争环境时，其运营效率都更高。^{[ 42 ]}Bijlsma等人针对荷兰的研究得到相似结论，竞争促进了医院内部流程效率的提高。^{[ 43 ]}Bloom等人就此提供了更深入见解，发现运营效率的提高主要来自面临竞争压力后医院管理水平的提升。^{[ 44 ]}

文献中将竞争的负面影响机制主要归结于竞争导致医院间医疗军备竞争(medical arm race)和医院的选择患者行为(cream skimming)。医疗军备竞争主要指医院竞相大量购买昂贵医疗设备等。由于信息不对称，患者不清楚这些设备使用的必要性，而将它们与高质量医疗服务联系。医院通过此误解来吸引患者。由于设备成本需要得到补偿，接踵而来的诱导需求往往致使患者承担更高昂的医疗费用。^{[ 45,46 ]}选择患者行为主要指面对竞争时，医院为降低成本和获得声誉，而以治疗以外的因素选择患者。^{[ 47 ]}最常见的是医院选择那些病情相对轻微而推诿难以治愈的患者。通过选择，医院成本得以降低，治疗效果看似更好，从而取得更低平均费用和更高声誉，但由于可能造成患者医疗不及时等，而损害医疗质量。还有少量研究指出，医院面对竞争时，如果患者价格需求弹性很大，医院将可能通过降低医疗质量的方法来降低费用^{[ 11 ]}，当质量需求弹性更高时，通过增加费用来提高质量^{[ 48,49 ]}。

总的来看，医院市场存在市场的一般性，但也存在特殊性。一般性体现在竞争确实能在医院市场中发挥促进效率提高的作用，但同时也因为信息不对称等特征，医院竞争也可能带来负面影响。

国内公立医院完全具备产生竞争行为的前提条件，那么只要充分调动，竞争就将发挥作用。但由于医疗市场存在特殊性，竞争的最后影响可能是正面促进，例如促进医院内部运营效率的提高，也可能产生负面影响，如导致医疗军备竞争和医院选择患者行为。因此，竞争作为一种政策工具需要决策者予以谨慎引导。促进医院竞争并非一味“自由放任”，反而应严格管制和正确疏导，使其成为推进公立医院改革的有效政策工具。

在医院市场中，促进竞争的政策工具形式多样。^{[ 21 ]}除了利用社会办医促进竞争外，各国因各自医疗体制的历史沿袭、社会经济环境等的差异而采取了不同政策。^{[ 50 ]}例如，作为福利性医疗系统代表的英国，最近10年就采用了以增加患者对就医机构选择的权利来促进医院间竞争的改革。^{[ 51 ]}基于目前中国实际情况，针对供方、需方以及体制三个层面，分别提出权利下放、信息发布和加强管制三者并重的政策建议。权力下放和信息发布政策设计着重在进一步保证和促进公立医院的内部竞争，加强管制的制度安排重点在于引导竞争在医疗市场中发挥正向促进作用。三项建议相辅相成，将是现阶段利用竞争作为政策工具推进中国公立医院改革的关键。

第一，在医院层面，推进公立医院“管办分开”和法人治理结构改革。在竞争主体——供方层面应通过分权、放权，完善公立医院激励制度，动员公立医院办医积极性。通过各种形式公立医院“管办分开”和法人治理结构改革，理顺政府行业监管职能和出资人身份，将经营管理权下放。政府专注市场监管与管制，而不涉及具体医院经营管理。在此政策环境下，公立医院充分发挥自主管理灵活性，基于自身特点，包括办医历史优势、擅长病种等，因院制宜，更合理配置医疗资源，促进“有效”竞争；同时也为社会办医和公立医院自身营造更为公平、公正和公开的竞争环境。^{[ 52 ]}

第二，在患者层面，探索建立医院医疗服务信息发布平台，促进患者掌握足够正确的信息来选择医院。患者掌握的医学知识相对贫乏，医患间存在严重信息不对称。这种不对称可能被医院在竞争时利用，例如“诱导需求”。为引导医院在“正确”方面进行竞争，除合理监管外，还可通过发布相关医疗信息引导患者选择医疗服务质量更高、费用更低的医院，让患者“以脚投票”^{[ 53 ]}，迫使医院努力提高效率。这需要政府继续完善医院信息制度建设，探索建立官方医院医疗服务信息发布平台，及时公布医院服务质量信息供患者参考，如病死率、院内感染率、30日再入院率等，提高信息透明度。

第三，在体制层面，加强医疗质量行业监管和价格管制。面对竞争，医院将采用获取市场份额性价比最高的方式来应对，不一定在促进质量和降低费用上同时发力。由于真实医疗质量通常不易被患者识别，医院面临成本和质量矛盾时，很可能选择通过牺牲质量来降低费用。由于社会经济状态较差的人群往往对费用更为敏感，降低质量的竞争方式可能损害这部分患者利益^{[ 54 ]}，需要加强医疗质量行业监管来公平保障各个群体利益。除质量监管外，还应加强对医疗价格的管制。价格管制一方面是控制费用，降低患者经济负担，另一方面相关研究也一致显示，在价格管制下，竞争通常能大幅促进医疗质量提升。 需要注意，直接对价格进行管制通常面临难以合理定价的挑战。在医疗领域，一种常用替代手段是利用医保支付方式来间接管制价格。目前在全国试点推行的按病种付费就是对单个病种的价格管制。除此之外，按人头和按质量付费方式也值得探索。

目前深化公立医院改革面临各方利益相关者群体的巨大压力。竞争除促进效率外，还是社会各方通常能接受、实现除旧布新的“社会协调手段”。^{[ 55 ]}在促进竞争的同时，政策制定者需要小心谨慎设计政策环境，对医院竞争行为进行驾驭，将可能取得和谐推进公立医院改革、实现公立医院效率提高的预期目标。

需要指出，尽管本文在对相关文献进行梳理的基础上试图将竞争理论与国内公立医院现状进行联系，但对国内资料的应用仍显薄弱，特别缺乏与当前中国医药体制改革实践进行结合的探讨。近期改革措施，例如医疗保险支付方式改革、县乡村医疗一体化改革等，都将对竞争机制作用的发挥产生重要影响。因此，紧密结合中国医疗体制改革实践展开更深入、全面的分析将是下一步研究的重点。