自2011年以来，财政部相继出台了《财政支出绩效评价管理暂行办法》（财预〔2011〕285号）、《关于推进预算绩效管理的指导意见》（财预〔2011〕416号）、《预算绩效管理工作规划（2012—2015年）》、《预算绩效评价共性指标体系框架》（财预〔2013〕53号）、《关于进一步加强财政支出预算执行管理的通知》（财预〔2014〕85号）等文件，提出了推进预算绩效管理的指导思想、总体目标、主要任务和工作重点，设置了绩效评价共性指标，实现了绩效管理和预算管理的融合，加上相应的配套办法，形成了比较完备的预算绩效管理制度框架。^{[ 7 ]}新《预算法》明确了公共财政预算收支中的绩效管理要求，规定 “强化预算约束，加强对预算的管理和监督，建立健全全面规范、公开透明的预算制度。”^{[ 8 ]}《国务院关于深化预算管理制度改革的决定》（国发〔2014〕45号）强调“全面推进预算绩效管理工作，强化支出责任和效率意识，逐步将绩效管理范围覆盖各级预算单位和所有财政资金，加强绩效评价结果应用，将评价结果作为完善财政政策和科学安排预算的重要依据。”^{[ 9 ]}各部门、各地区制定了预算绩效管理操作细则，内容涵盖绩效目标管理、绩效评价实施、评价结果应用、第三方评价等方面，“花钱必问效、无效必问责”的理念以及以支出绩效评价为核心的管理方法已经在预算管理实践中被广泛采用。

按照中央部门预算的编制要求，财政部会同国家卫生计生委对预算管理医院实行“二上二下”的预算申报、审批程序。近年来，按照财政部的要求，原卫生部、国家卫生计生委单独或联合其他部门出台了行业预算绩效管理文件（表1）。公立医院财政项目补助支出预算应按照具体项目预算编列，其中，公立医院基本建设和设备购置等发展建设支出经发展改革委等有关部门批准和专家论证后，建立政府专项补助资金项目库，由政府根据轻重缓急和承受能力逐年安排所需资金；公立医院重点学科建设项目由政府安排专项资金予以支持。^{[ 10 ]}现行公立医院财政预算项目绩效管理的制度设计对公立医院开展预算绩效管理起到了一定的规范和指导作用，但是与财政部的有关制度设计相比，仍然显得较空泛、零散、笼统，仅提出了预算绩效管理的原则性要求，未能形成适合公立医院财政预算项目管理特点的完整制度框架体系，尤其缺乏财政预算分项目支出绩效目标的设定，统一的绩效评价指标、权重、评价标准，绩效评价操作相关规程、信息系统和人才队伍建设、绩效运行监控、绩效评价结果应用等方面的细则。^{[ 11 ]}

表1

表1(Table 1)

表1 公立医院财政预算项目绩效管理制度设计 文件名称及文号 发文机构 与预算绩效管理相关的制度设计 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号) 中共中央 国务院 落实公立医院基本建设、设备购置、扶持重点学科发展、公共卫生服务任务等专项补助政策；鼓励行业协会等社会组织对机构运行绩效进行评价。 《关于完善政府卫生投入政策的意见》（财社〔2009〕]66号） 财政部、发展改革委、人力资源和社会保障部、民政部、卫生部 建立绩效考评体系，将考核结果与医疗机构政府投入相结合，不断提高资金使用效率。加快政府专项资金使用进度，对资金流向进行监控。公立医院工程建设和大中型医疗设备购置项目必须符合区域卫生规划要求，工程项目要严格按照批准的预算规模、标准和内容建设。 《医院财务制度》（财社〔2010〕306号） 财政部、卫生部 规定国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，赋予医院根据发展目标编制预算的自主权和独立性，设置预算执行率、财政专项拨款执行率两个预算管理指标，要求医院做好大型医疗设备购置论证，严格控制工程成本，做好工程概、预算管理，定期报送财政项目资金使用情况、支出决算和使用效果的书面报告。主管部门对医院预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合考核评价，实行奖惩。 《医院会计制度》（财会〔2010〕27号） 财政部 设置医院财政补助收支情况表和成本报表，要求医院财务情况说明书中说明业务开展、年度预算执行、成本核算及控制、绩效考评等情况。“财政项目补助支出”科目核算医院基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生任务等专项补助，按具体项目进行明细核算。 《关于〈医院财务制度〉和〈医院会计制度〉的实施意见》（卫办规财发〔2011〕160号） 卫生部 建立预算绩效评价制度，对医疗业务收支预算、项目支出预算等执行情况、业绩和预算管理工作进行绩效评价，确认部门预算管理业绩。 《卫生部预算管理单位预算绩效管理暂行办法》（卫规财发〔2012〕82号） 卫生部 预算单位要制订预算绩效管理规章制度，对产出和结果进行评价。预算绩效评价结果作为以后年度项目立项和预算安排的重要依据。 《国家卫生计生委关于进一步加强项目资金监管工作的通知》（国卫财务函〔2013〕134号） 国家卫生计生委 进一步完善中央专项补助的卫生计生项目资金监管工作机制，开展专项资金检查，加大资金管理与使用问责力度，防止出现资金管理不规范、使用效率低下、资金滞留沉淀的问题。

表1 公立医院财政预算项目绩效管理制度设计

根据以上分析，本文可以得出以下结论：(1)在实践方面，从全过程绩效管理角度看，公立医院财政预算项目绩效目标管理刚起步，重产出、重结果的绩效管理理念未完全深入人心，绩效管理工作缺乏制度化协调沟通机制。绩效评价范围有限，绩效运行监控相对滞后，工作人员业务素质急需提高。预算绩效管理基础工作有待加强，如绩效评价方法单一，主要应用横向比较法、预期目标与实施效果比较法等，而因素分析法、专家评议与问卷调查法等方法较少得到应用；预算绩效管理信息系统没有完全建立，影响了预算绩效管理的基础数据、基础信息的搜集、整理、分析。由于未建立全国统一、科学有效的公立医院财政预算项目绩效评价体系，评价指标与标准缺乏可比性，难以保证评价结果的科学性、公正性，评价质量有待提高。绩效评价结果大多停留在反映情况和问题层面，其权威性、公信力、实用性不足，绩效管理未与预算编制结合，评价结果约束力不强，未能与规范预算管理、细化预算编制、加强项目管理及提高财政资金使用效益有效衔接。绩效评价结果应用有待拓展，将预算绩效评价结果与预算安排挂钩、进行绩效问责，处于探索阶段，各医院的重点推进方向和工作进展也不一致。(2)在理论研究方面，就公立医院财政项目预算绩效管理领域而言，仍有大量现实问题、研究空白和需求，尤其缺乏适合公立医院各类财政预算项目特点的预算绩效管理文献和具有可操作性的评价指标体系、评价工具和方法。

学术界应积极开展理论研究，对绩效管理的范围、方法、技术手段进行探索，形成系统的理论框架，为政府和医院提供参考，形成理论和实践互为促进的局面。作为一种全新预算管理理念，公立医院财政预算项目绩效管理的顶层设计非常重要。建议国家卫生计生委尽快对公立医院财政预算项目绩效评价试点情况进行调查，了解各医院工作进展、亮点、问题和需改进的方向，根据各项目管理特点和绩效评价对象，灵活选取能体现各类项目特征的共性指标，针对具体绩效评价对象特点，设计分项目个性绩效评价指标，赋予各类评价指标科学合理权重、分值，明确评价标准，建立统一的绩效指标和标准，形成完善的预算绩效管理制度。开发全国通用财政项目绩效管理信息系统，建设绩效评价指标库、专家库、绩效评价操作平台、绩效结果反馈等模块，并与资产管理信息、医院财务核算、部门决算、预算编制等系统互联互通，信息共享。采取业务培训、专题会议等形式，提高公立医院财政项目财务、业务人员预算绩效管理水平和操作能力。在重点项目支出绩效评价取得突破后，不断扩大绩效目标管理和绩效评价试点范围。将评价结果用于预算编制，实现绩效评价与预算安排的结合。

财政项目预算管理是公立医院预算管理的重要组成部分，是反映医院财政项目管理水平高低的重要指标之一。财政补助是政府对公立医院进行宏观管理最直接、有效的手段，拨款方式直接影响公立医院医疗质量、运行效率等绩效指标。深化公立医院补偿机制改革，必须对财政投入进行合理测算，将医院全成本作为补偿的基础，将按编制人员、床位拨款的投入法预算转向关注产出、成本和结果的产出法预算，制定明确的投入标准和数额。公立医院财政预算项目绩效管理需坚持先建制度，事先应制定科学规范的绩效考核办法，主要内容应包括考核的原则、程序、方法、定量与定性指标考核体系等，既要全面具体，又要重点突出，将预算执行情况与成本控制目标实现情况、业务工作任务完成情况和预算安排结合。既要将评价结果作为对医院决策管理层、项目责任人进行考核、奖惩的依据，提高其对项目绩效的重视和开展绩效管理工作的自觉性，又要将评价结果作为财政补助预算安排、当年财政补助结算依据，与财政补助安排挂钩，增强财政补助与服务数量和质量、成本费用、预算执行的关联，强化财政补助的激励导向。