2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号)提出，稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医院之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。^[1]2009年以来，多点执业的试点工作在广东、北京、深圳、浙江等省市陆续开展，并扩大至所有省份。2013年，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确允许医师多点执业。2014 年1月，国家卫计委发布《关于医师多点执业的若干意见( 征求意见稿)》(国卫办医函〔2014〕71号)，向各省市区征求意见。当前，多点执业虽然具有强烈的制度需求，但由于既有制度和思维中的路径依赖仍未根除，多点执业的制度变迁尚未完成。 1 冷与热：多点执业的遇冷与私下走穴的涌动

多点执业制度的施行，是政府为应对医疗资源分配过于集中于大型公立医院所作的一项重要政策调整。对于多点执业，行政部门和学界都给予了很高的期望，认为多点执业能够更好地促进医疗卫生资源的统筹配置，促进区域间、机构间人员和技术的交流，提高基层医疗机构诊疗技术水平，方便居民看病就医。但从实践来看，多点执业制度的施行远未达到预期效果。相反，这项以调动医生积极性、让医生增加收入为目标的改革举措却让很多医生敬而远之。^[2]浙江省试点前半年只有几十名医生申请，2013年虽有2 400多人申请，但其中大多数是帮扶行为^[3]，真正主动受聘的医师数量较少。截至2014年5月，北京市多点执业的医生在所在辖区卫生局备案的仅1 993人。^[4]客观上受制于当前的有关规定，医生多点执业总体雷声大，雨点小，成果并不显著。^[5]但与此相对应的是，在我国范围内，外出会诊、“走穴”等非法规化多点执业行为屡见不鲜。^[6]多点执业的冷清与私下会诊的涌动催生了对于多点执业制度的思考。为何寄予厚望的多点执业在实践中举步维艰？ 2 多点执业遇冷的制度成因

诺斯认为，制度是一个社会的游戏规则,是为决定人们的相互关系而人为设定的一些制约。^[7]制度一旦成型，就存在着报酬递增和自我强化的机制。^[8]制度的自我强化可能有两个结果：一是制度沿着既定的路径,进入良性的循环轨道并得以优化；二是制度也可能继续沿着既有的错误路径，演变为无效率的某种状态，进入路径锁定。

从制度变迁来看，现有管理制度脱胎于计划经济体制，国家与社会的关系呈现出“强政府、弱社会”的大一统模式。在这种模式下，国家强势以整齐划一的方式来整合社会资源，社会的自主性受到严重的压抑。改革开放后，政府管理体制随着社会主义市场经济体制的发展进行了相应调整，由管制向治理开始转变。但“治理”并非一朝一夕能够实现，现存的管理体制仍具有强大的“管制”惯性，如管理者害怕失控，强调统一标准，强调自上而下的指令执行等，表现为相关法律制度的滞后、管理体制的僵化以及思想观念的固化，即进入了“锁定”状态。 2.1 合法与合理：政府管理的路径依赖

多点执业是卫生体制改革的重要举措，是政府对于当前卫生领域存在问题的反思与回应，其合理性不言而喻。但由于当前的法律法规及管理制度进入了“锁定”状态，多点执业的合法性遭受质疑。

首先，多点执业与现行法律相悖。《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》(卫生部令第5号)等相关法律对于医师的执业地点、类别、范围均有明确规定，均限定了医师仅能在一个执业地点行医。如《执业医师法》第十四条明确规定：“医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。”卫生部《关于印发严厉打击非法行医专项整治工作方案的通知》(卫监督发〔2004〕149号)指出，医生私自在注册地点之外从事医疗活动的行为，属于非法行医。因此，从法律规定而言，多点执业的合法性问题尚未解决。虽然在多点执业推广的过程中，卫生部颁布了一系列支持医师多点执业的文件，但这些文件从法律效力上低于《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》。同时，现有的管理体制是依照执业注册制度设立的，在不改变现有体制的前提下，多点执业将深陷于旧体制的牢笼。

其次，多点执业与事业单位人事管理制度存在冲突。长期以来，我国公立医院实行的是事业单位人事管理制度，受雇的医师是单位人，而不是一个真正的“自由执业者”。^[9]从制度变迁的角度来看，我国公立医院人事管理制度可以大致分为两个阶段：一是1993年之前的传统人事管理阶段。这一阶段的主要特点是：行政化色彩浓厚，医院工作人员被划分为国家干部与工人，实行身份管理。事业单位的编制、经费、目标等由行政主管部门确定，缺乏自主权。在这种体制下，医院犹如一个蜂巢，将医师吸附于其中，形成一个蜂窝结构。二是1993年后的人事管理阶段。这一阶段事业单位人事管理制度进行改革，以聘用制和岗位设置改革为核心，初步实现了由“身份管理”向“岗位管理”的转变。但由于路径依赖的存在，各项改革措施在实行中出现了偏差甚至是倒退，没有完全突破传统人事管理制度。因而，审视现行人事管理制度，可以发现其仍具有高度依赖政府预算投入、行政与级别化、人员的固定性和不流动性等特点。^[10]医师仍是“单位人”，仍被固定在医院中。医生丧失了对自身人力、技术的自由使用权，成为了医院的私有财产。在这种体制下，医院通过人事管理等核心制度和以医院治理与补偿、医生职称评定及晋升、薪酬分配、医生培养与培训以及医学科研等各项外围制度形成了稳定的制度结构，对医师多点执业造成了结构性障碍。^[11] 2.2 竞争与统一：医院的运行逻辑

首先，医院之间的竞争。1985年医改后，财政对公立医院的投入减少，公立医院实行“自主经营、自负盈亏”的发展道路，通过放权让利、扩大自主权和分配制度改革，极大地调动了医院和医务人员的积极性，卫生服务供给大幅度增加，我国卫生事业蓬勃发展，从总体上缓解了“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随着经济社会的发展和改革的不断深入，医院之间的竞争逐渐加剧，一批具有竞争优势的大型医院涌现，它们拥有先进的医疗设备，汇聚了优质的医师队伍。可以说，大型公立医院均是抓住了发展机遇，通过不懈的努力，才在市场中占据了一席之地。医院之间的竞争本质上是人才的竞争。医院为了获得竞争优势，均采用多种优惠政策，吸引高端人才，人才竞争呈现白热化态势。因而，医院之间的竞争对于多点执业存在双向作用。对于处于竞争优势的医院而言，多点执业会带来高端人才的流失，从而弱化自身的竞争优势。对于处于竞争劣势的医院，出于发展的需要，迫切希望通过多点执业为自己带来高端人才。因此，在这种背景下，大型医院基于自身利益，对于多点执业持冷淡甚至反对态度。

其次，医院内部责权利分配系统的统一。多点执业可能会造成医院责权利分配系统紊乱。在现行的医院管理体制下，医师在唯一地点执业，其责权利关系相对简单，易于统一：一方面，医院承担了主要的经营责任和风险，如医院为医疗纠纷的责任主体；医院对医师的成长进行投入，为其提供进修、学历提升等机会；医院为医师提供合理的报酬及各种福利待遇，如社会保险、住房公积金等。另一方面，医师则通过为患者提供医疗服务，以自身的人力和技术为医院的正常运营提供保障。两者之间形成了责权利统一的互惠互利关系。而多点执业的实施，使现有的责权利分配面临严峻的挑战。医师同时在多个医院工作，其医疗风险由谁承担，执业收入如何分配，福利待遇如何支付等问题尚未厘清，医院的责权利分配系统将出现新旧并存、难以管理的乱象，在一定程度上阻碍了多点执业的推进。 2.3 求稳与逐利：医师的思维模式

首先，既有的认知、服从型的传统文化使得人们对改革持谨慎态度，人们总是希望制度或制度改革按以往的经验和预期继续下去，对制度改革的需求远低于对制度的维稳需求。因此，在这种心理预期的影响下，大多数医师对于改革均是被动接受，主动寻求改革的行为很少。此外，“铁饭碗”思想已经根植于人们心中，长期以来在政府部门和事业单位表现得尤为明显，要打破这些观念并非易事。

其次，医师追求个人利益的需求不容忽视。当前，不仅患者注重医院品牌，医师同样如此。医师择业时也特别青睐大型公立医院，原因在于大型公立医院拥有高水平的医师队伍，同时又具备很强的技术、设备等条件。因此，在当前情况下，医师对于多点执业的认识表现为：一是在大型公立医院内，更好的待遇、更强的科研力量、更丰富的患者资源都能为医师发展创造更好的条件，如科研成果、职称评定、进修培训等。二是多点执业属于自上而下的推动，医院表现冷淡，对于医师的吸引力未得以展现，医师对其持狐疑态度。三是私下会诊、“走穴”行为的违法成本相对低廉。四是多点执业后，用当前的人才选拔标准加以衡量，医师害怕多点执业会影响自身的晋升机会。在多种因素的共同作用下，医师基于自身的个人利益最大化，对于多点执业多采取观望态度。 3 多点执业的制度变迁路径 3.1 加快政府制度创新，为多点执业解锁，实现合法性与合理性的统一

当制度的供给和需求基本均衡时，制度是稳定的；当现存制度不能使人们的需求满足时，就会发生制度的变迁。^[12]因而，多点执业遇到的制度障碍，需要打破旧有制度的路径依赖，推动制度创新。多点执业制度是医疗卫生体制改革的重要举措之一，其并非是对现有制度的微调，而是一种带有创新性的质变，它需要重构以医师为中心的制度体系，从而在根本上动摇了当前以医院为管理中心的制度体系。

医院是现有卫生管理制度的中心，制度设计和实施均围绕医院来进行。与多点执业最直接的制度设计就是固定执业制度。在固定职业制度下，医师与医院是一一对应的关系，其执业地点、执业范围均有据可查，卫生行政部门对医师的管理依靠对医院的管理来实现，形成了“卫生行政部门—医院—医师”的三级管理模式。在这种模式下，法律法规的监管对象是各个医院，极具针对性。卫生行政部门便于管理，行政成本较低。医院作为中间层级，在服从卫生行政部门监管的同时，与医师存在着互惠互利的关系。医师是名符其实的“单位人”，其行为不仅代表着个人，也代表着医院。而多点执业制度下，医师与医院将会出现一对多的关系模式。在这种情况下，卫生行政部门对于医师的管理，需要通过多个医院(可能不断变化)来对医师执业行为进行监管，在实践中难度较大。以医院为中心的制度体系便难以发挥积极作用，甚至形成了一种制度障碍，束缚着多点执业的推进，这些束缚恰恰是多点执业制度的合理性与合法性发生冲突的根源。因此，需要重构医疗卫生管理制度，实现由以医院为中心向以医师为中心的转变，从根本上实现合法性与合理性的统一。一是从法律上确立医师多点执业的合法性，使多点执业有法可依。一方面重新梳理现有的法律法规，对《执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》等相关法律法规进行修订，从法律层面变“单位人”为“社会人”，解决医师多点执业的合法性问题。另一方面，出台相关制度，如《多点执业医师定期考核管理办法》，完善医师资料库，详细记录多点执业医师的执业情况、医疗行为、培训情况等，加强对多点执业医师的考核与监管，解决制度空白。二是加大事业单位人事制度改革力度，真正实现聘用制基础上的岗位管理，解除医师的身份束缚。岗位管理的本质是“执业”变为“职业”，变“铁饭碗”为“双向选择”，医师与医院之间基于协议而构成相应的责权利关系、医师薪酬待遇等均依据协议执行，排除编制、身份、资历等要素对于岗位管理制度的侵蚀，赋予医师充分的自由选择权。 3.2 转变医院运行逻辑，扼制逐利动机，推行多点执业契约管理

2009年开始的新一轮公立医院改革正在推进之中，本次医改的核心是公立医院回归公益性，通过采取破除以药养医、增加政府投入等措施，试图从制度层面改变公立医院的逐利倾向，而施行多点执业是公立医院回归公益性的重要举措。

首先，公立医院公益性的回归，将有效缓解公立医院之间的竞争态势。公立医院之所以具有强烈的竞争动力来源于其强烈的逐利动机。消除了其逐利动机，医院之间的竞争将演变成为不同的服务群体提供医疗服务，医院对于高端人才流动的限制将有所松动。通过多点执业，各个医院之间的医疗资源将进行重组和分化，大型公立医院的高端医疗人才可以在多个医院为更多的患者提供服务，有利于缓解看病难问题。

其次，医院与多点执业医师的责权利统一。一方面，医院需打破行政化的“医院—科室—医师”层级管理模式，制定对多点执业医师的登记、管理、考核办法，对多点执业医师集中管理、分类考核。同时加强监管，严格区分合法执业与非法执业。从这个方面而言，多点执业是对私下会诊和“走穴”现象的规范。医院要加大对医生“走穴”行为的督查力度，严禁医生进行私下诊疗活动，将其纳入多点执业中规范管理。另一方面，医院应严格推行岗位契约管理，建立动态管理的全员聘用制，以协议方式确立医院与多点执业医师之间的责权利关系以及薪酬待遇等。在多点执业制度下，医师具有自由选择权而不是依附于医院生存，医院与医师之间的协议所蕴含的平等契约精神才能够生根发芽，医院与医师的责权利关系才能够真正实现。 3.3 转变医师思维模式，正视医师利益需求，构建多点执业激励机制

首先，加大多点执业制度的宣传，转变医师求稳的思维模式。转变思维模式需要全面认识医师的求稳思想观念产生的根源和其所赖以生存的制度基础。医师是有编制的、属于公立医院的、有不同级别的干部。编制的意义在于它既对应财政供养，又是“公家人”的身份标识。这种标识在现今的社会中仍然是体面的象征和稳妥生存于世的保障。^[13]这种对于维持自身利益的需要，对于编制、铁饭碗的过分强调，抑制了变革、创新的需求，形成了一种崇尚稳定，害怕变革的求稳心理。因此，重塑思想观念首先在于改革人事管理制度，消除医师心中对于铁饭碗的心理依赖。同时，加大对多点执业的宣传力度，从思想上改变多点执业是打破铁饭碗的忧虑。

其次，正视医师利益需求，构建多点执业的利益激励机制。提及利益激励机制，往往容易产生误解，认为追求利益是人性恶的体现。实质上，任何制度变迁的本质都是利益需求的实现和利益分配格局的重构，追求利益是个人行为的根本诱因。倘若多点执业制度对医师的利益需求视而不见，往往不能获得成功。多点执业遇冷的直接原因在于医师对于自身利益的权衡。由于相关法律法规不完善、所在医院的抵触行为、激励机制不明朗等原因，多点执业的收益仍是空中楼阁，医师望而却步。因此，推行多点执业要遵循以人为本的理念，创新利益激励机制，允许多点执业医师获得与其付出相符的利益。首先，对于多点执业医师应保护其合法的权益，尤其是保证多点执业医师公平的晋升机制。其次，转变当前医师考核“重科研、轻医疗”的模式，将医师从科研中解脱出来。当前医师考核模式以科研指标为主，其获奖、课题、发表文章都是职称评定、人事奖惩的重要依据，在这种考核制度下，多点执业医师势必处于劣势。因此，为消除医师的后顾之忧，需要在职称评定、人事奖惩、绩效考核等方面给予支持。

从当前政治体制改革和公立医院改革的进程来看，随着政府治理体系的深化和现代化，相关的制度配套及政策不断完善，多点执业制度将迎来新的转机。与此同时，多点执业制度的施行也将推动公立医院改革走向深化，有助于医疗卫生服务体系的重构。