长期以来，卫生服务“碎片化”现象带来了资源浪费、医疗费用不合理增长、患者满意度下降等问题。^{[1, 2, 3, 4]}为此，许多国家引入“整合服务”的理念，试图以系统论为指导，促进卫生服务一体化发展。^[5]妇幼卫生与计划生育作为卫生服务的重要组成部分，提高其服务利用率、减少不必要的医疗费用是其工作的重要内容。2013年，我国发布《国务院机构改革和职能转变方案》，将原卫生部、原国家人口和计划生育委员会整合后组建国家卫生和计划生育委员会，下设妇幼健康服务司，负责推进妇幼卫生和计划生育服务体系建设。^[6]在妇幼计生管理体系合并的背景下，《关于优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源的指导意见》(以下简称《指导意见》)于2013年12月出台，提出“省选设、市县合、乡增强、村共享”的妇幼和计生服务体系整合方式。《2014年卫生计生工作要点》再次强调落实《指导意见》，指导做好基层服务资源整合工作。^[7]

湖北省服务体系整合工作十分迅速，2013年10月，经深入调研，选择政府重视、积极性较高的崇阳县开展基层服务整合试点工作。^[8]随后，湖北省卫生计生委通过电视电话动员会、现场推进会等形式推进整合工作，推广卫生计生改革的“崇阳模式”。截至2014年9月，全省55.3%的市(县、区)印发了整合相关文件，70.1%的县和56.4%的乡完成了机构整合。^[9]

本文以崇阳县妇幼保健与计划生育服务体系整合为研究案例，通过分析其主要做法和初步成效，探讨影响整合的关键要素，为整合工作的全面深入推进提供借鉴和参考。 1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源有三个途径：一是收集省、市、县各级相关政策文件；二是进行关键人物访谈和座谈，包括省、市、县级卫生计生行政人员，县妇幼计生服务机构和乡镇卫生院负责人及有关工作人员，共19人；三是开展县妇幼计生服务机构和乡镇卫生院问卷调查，调查对象包括2名机构负责人、50名卫生服务人员和80名服务对象。 1.2 资料分析方法

通过QSR Nvivo 8.0软件对访谈资料进行编码和频次统计，完成定性资料的分析处理；运用SPSS 17.0软件对定量资料进行描述性统计分析。 1.3 分析框架

世界卫生组织欧洲办事处认为卫生服务整合是把投入、筹资、服务提供、管理、组织及临床服务整合在一起，建立各类保健部门及相互之间连接、联合和合作关系，以改善服务质量、病人满意度和效率。^{[2, 10]}Nolte等认为，卫生服务整合主要包括功能、组织、专业、临床、规范和系统整合等6方面。^[11]我国学者则在此基础上提出了8个维度的卫生服务整合概念操作框架，即功能、组织管理、医师团队、服务提供、规范、病人保健、系统及筹资整合。^[12]基于以上框架中的要素与我国妇幼与计生服务体系实际情况，结合“投入—过程—产出—结果”模型，本研究构建了关于妇幼卫生与计划生育服务整合的分析框架(图1)。领导力、政策、补偿与激励、信息技术等作为投入保障因素作用于整合过程，过程因素主要包括组织、人力资源及服务内容和形式，产出则主要通过服务效率、质量及患者满意度体现，最终通过提供综合、优质和一体化的妇幼健康服务实现我国妇幼健康状况的改善。

图1(Figure 1)

图1 妇幼卫生与计划生育整合的分析框架

崇阳地处湘鄂赣三省交界处，面积1 968平方公里，辖12个乡(镇)、186个行政村、13个社区，人口48.8万，2012年全县人均GDP为3 030.09美元，在全省105个县区中排名89。全县妇幼卫生事业发展较为迅速，2010年全县5岁以下儿童死亡率为4.17‰，婴儿死亡率为2.64‰，新生儿死亡率为1.53‰，均低于同年全国及湖北省平均水平。^[13]

整合前，崇阳县分别设有独立建制的妇幼保健院和计划生育技术服务机构，均为公益性事业单位，所需基本建设、设备购置、人员、公用和业务经费等，由政府预算全额拨款。原妇幼保健院拥有编制50人，在岗168人，主要负责本县妇幼保健和医疗服务的提供、信息统计和组织培训等。原县计生机构拥有编制20人，在岗20人，主要承担计划生育的宣传教育、药具发放、三查(查环、查孕、查病)四术(放环、取环、人工流产术、引产术)技术服务及免费孕前优生项目。在乡镇一级，乡镇卫生院实行财政差额拨款体制，而原乡镇计生服务站实行“以钱养事”制度，即乡级计生人员无编制，政府通过购买服务进行管理。为推进县乡两级资源和服务的整合，崇阳县主要从以下几个方面进行改革和完善。 2.1 建立健全整合工作领导机制和政策保障机制

湖北省对整合工作的高度重视主要体现在建立强有力的领导机制，同时积极完善相应的政策保障机制。在领导机制方面，该省形成了省卫生计生委书记“一把手”主抓机制，确保了工作力度。在政策保障机制方面，该省由上至下各层面都积极制定并完善配套政策法规。省卫生计生委参照国家《指导意见》，结合本省实际情况，于2014年3月10日与省编办联合出台了《关于优化整合妇幼保健计划生育技术服务及卫生计生综合监督执法资源的指导意见》；崇阳县委、县政府下发了有关整合的相关决定及通知，明确了整合的重要性、组织领导机制及工作方案；县卫生计生部门就具体实施措施与相关部门积极沟通、协调，与编办共同出台了人员编制安排系列文件，与县财政部门制定了经费使用系列方案，同时还单独下发了机构整合后的技术规范化管理文件(表1)，这些文件的出台与实施为崇阳整合工作的顺利推进提供了有力的政策依据和保障。

表1

表1(Table 1)

表1 崇阳县妇幼卫生与计划生育服务体系整合的相关文件 编号 文件名称 与整合相关的内容 1 县委办公室、县政府办公室关于成立崇阳县卫生计生系统机构改革工作领导小组的通知(崇办文〔2013〕7号) 建立卫生计生系统机构改革工作领导小组 2 中共崇阳县委、县政府关于进一步深化医药卫生体制改革优化配置医疗卫生和计划生育服务资源的决定 卫生与计生服务资源整合 3 县政府2013年第16次县长办公会议纪要 卫生计生系统机构改革，特别是乡镇计生服务站与乡镇卫生院合并的部署 4 县政府2014第3次常务会议纪要 明确优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源工作方案 5 县政府办公室关于印发崇阳县卫生和计划生育局主要职责、内设机构和人员编制规定的通知(崇政办发〔2013〕73号) 卫生行政机构整合的内设机构设置及人员安排 6 关于优化整合妇幼保健计划生育及卫生计生综合监督执法资源调整机构设置的通知(崇机编〔2014〕10号) 妇幼计生整合的机构设置 7 县卫计局、县编办关于优化整合妇幼保健计划生育服务及卫生计生综合监督执法资源的实施方案(崇卫计发〔2014〕18号) 妇幼计生整合的实施方案 8 县财政局、县卫计局关于印发《崇阳县计划生育事业费使用管理暂行办法》的通知(崇财发〔2014〕19号) 为适应整合，重新颁布计划生育事业费使用管理暂行办法 9 县卫生局、县计生局关于乡镇计划生育服务中心与乡镇卫生院合并的实施方案(崇卫发〔2013〕112号) 乡镇一级整合实施方案 10 县卫计局关于进一步加强妇幼保健计划生育技术服务规范化管理的通知(崇卫计发〔2014〕8号) 整合后机构的技术服务规范化管理

表1 崇阳县妇幼卫生与计划生育服务体系整合的相关文件

崇阳县坚持了湖北省提出的“四个不变”原则，即机构整合后原财政供给制度不变、原拨款渠道不变、原人员经费不变、原工作经费不变，使整合后机构的各项经费依然能够落实，维持了机构的稳定运转。在此基础上，计划生育免费技术服务转接到新机构后，服务质量提高的同时服务成本也相应增加，针对这一情况崇阳县调整了相应的补偿机制，县财政将计生服务结算标准提高了10%。同时，崇阳县还以机构合并为契机，由县财政增加投入1 100万元，用于改造县妇幼保健计划生育服务中心，为每个乡镇卫生院添置2台便携式彩超和其他设备，加强了基层妇幼卫生服务能力的建设。 2.3 明确科室设置和资产整合，迅速实施组织机构合并

2013年12月29日，崇阳县卫生计生管理体系合并，组建县卫生计生局。随后，县妇幼保健院与县计划生育服务站整合为县妇幼保健计划生育服务中心，但新机构保留了“崇阳县妇幼保健院”的牌子。机构合并后，原妇幼和计生机构的房屋、设备等各类资产，全部划归新机构使用，原县计生服务站大楼改建为县妇幼保健计划生育服务中心门诊部。科室布局上，在县计生站原址设立门诊部，主要负责计划生育“三查(查环、查孕、查病)”及孕前优生检查项目等。

在乡级层面，乡镇计划生育服务站并入乡镇卫生院，乡镇卫生院加挂“乡妇幼保健计划生育服务站”牌子，接受县卫生计生局及乡镇政府双重管理，但根据湖北省《指导意见》规定，合并后乡镇卫生院的人事管理仍隶属于卫生计生部门。原乡镇计划生育服务站房屋划归乡镇人民政府所有，医疗设备归乡镇卫生院所有。卫生院内设立计划生育服务科，该科负责人由原计生站负责人担任，并下设计划生育咨询室，负责宣传工作。 2.4 人员整体合并且依据个人特点安排岗位，统一实行绩效考核，保证队伍稳定性和积极性

县乡两级机构坚持不减编、不减员，原则上将计生机构所有在岗人员整合到妇幼保健院或乡镇卫生院，保持人员队伍稳定。但原乡级计生人员“以钱养事”身份不变，并未纳入事业编制。结合人员技术特点、专业职称、教育背景及执业资质等因素妥善安排岗位。具体来讲，原县计生站有医学背景和执业资质的人员调整到妇产科工作，其余人员留任于计生站原址成立的门诊部，继续提供孕前优生检查等服务；原乡镇计生人员中，具有医学专业学历和执业资格的卫生技术人员调整至妇产科、妇幼保健科和B超室等岗位工作；县乡计生信息管理人员与妇幼保健人员协作开展妇幼和计生相关数据统计工作。访谈资料的质性分析结果显示，受访对象认为如此安排使工作氛围更“好”的频次最多(10次)。一位原计生工作人员谈到：“整合后机构的技术支撑能力增强了，对于一些自己处理不了的疑难问题可交由相关科室医生处理，工作起来更踏实，干劲也足了。”

为调动人员积极性，合并后的人员不论其原属何种身份、有无编制，实行统一的绩效考核，工资待遇就高不就低，其他福利待遇相同，这从实质上提高了原计生人员的工资福利。全县48名乡级计生服务人员月平均工资由整合前的1450元提高至2000元以上，上涨了27.5%，有效调动了基层人员的积极性。调查数据显示，医务人员对单位总体满意度达到80%，78%对岗位总体满意，88%对同事协作程度满意，同时有82%认为单位发展有前途，76%认为个人发展有前途，98%的工作人员愿意继续留任目前岗位。 2.5 优化服务内容和流程，改善服务提供

原县妇幼保健院和计生服务站的服务功能全部由整合后的新机构承担，但在服务内容和流程上进行一定优化，更好的满足了群众的妇幼健康服务需求。服务内容上，县级机构的妇产科除提供妇女疾病的诊治外，还负责提供计划生育“四术(放环、取环、人工流产术和引产术)”，门诊部主要负责计划生育“三查”、孕前优生检查、两癌普查、叶酸发放和产后保健等服务；乡级计生技术服务和宣传咨询服务主要由计划生育服务科提供，同时妇产科、B超室和公共卫生科也提供部分计生技术服务。

服务流程上，在孕前优生检查的同时发放叶酸，既能利用这一时机对育龄夫妇进行相关的健康教育，也能告知其产检相关信息，使工作开展更加顺利，为群众带来方便。计生人员与公共卫生科人员一同上门进行产后随访，能够针对群众避孕需求给予专业指导，更好地满足了生育政策调整后群众的避孕需求。根据相关调查数据可知，有87.5%的服务对象对服务总体满意，88.8%对服务人员的态度满意，82.5%下次就诊还会选择本机构。 2.6 利用妇幼保健计划生育统一信息平台完善信息管理

目前，湖北省已完成了妇幼保健和人口计生信息系统的合并，建立了涵盖妇幼保健、计划生育技术服务、出生实名登记、出生医学证明管理的统一信息平台。崇阳县利用这一信息平台，全面掌握辖区内妇女儿童的整体健康状况和服务需求，能够进一步提高服务质量和可及性；同时也更便于落实出生实名登记和B超管理等相关制度，有效提高信息上报的及时率和准确率。 3 讨论 3.1 领导层面对妇幼健康服务特点和机构职能的正确认识在妇幼计生服务体系整合中的作用

崇阳县历来重视妇幼计生事业的发展，善于借鉴其它县(区)妇幼计生发展过程中的经验和教训，早在整合前就将全县计生站的规范管理及计生服务质量和安全放在十分重要的位置。崇阳的整合之所以如此迅速，与各级领导的重视密不可分。而领导层面之所以如此重视妇幼和计生工作，并将此次服务体系的整合视作良好的发展契机，都是基于对妇幼健康服务性质和特点的正确认识，以及对妇幼和计生两个系统各自优劣势的深入分析。妇幼保健和计划生育的服务内容和对象具有很大相似性，其实质同为内涵更广泛的妇幼健康服务。妇幼保健机构具有较强的技术实力和专业优势，而计生服务机构具备强大的宣传网络和政策执行能力。将两类机构合并，能够充分结合二者原有优势，打破妇幼和计生的界限，使服务融合，从而为妇女儿童提供质量更高、更具可及性和连续性的卫生服务。正是这样一种正确的认识，使崇阳县的整合工作取得了快速进展和初步成果。这在访谈资料的定性分析结果中也得到了印证，领导重视是受访对象提及次数最多的整合保障因素。 3.2 明确机构定位、完善服务提供与妇幼计生服务体系未来发展的关系

访谈中，多数受访对象只是简单介绍了服务内容整合的基本情况，对于服务内容的拓展、服务方式的创新提及较少，这说明当前的整合尚处起步阶段，对于机构的职能定位、发展方向及服务目标等顶层设计问题缺乏较深入的思考，对如何改善当前存在的科室设置不尽合理，服务内容、方式及流程不够优化等问题也缺乏系统的设计和考虑。妇幼卫生与计划生育服务体系是公共卫生体系的一部分，同时依托于临床，必须坚持保健与临床相结合的方针才能实现其发展目标。^[14]因此，在新的人口和生育政策环境下，整合后的机构如何重新定位、如何避免服务内容“重临床轻预防”、如何归并职能相似科室、如何根据妇女儿童的服务需求设置服务内容和服务方式、如何提高服务的可及性和服务质量、如何更好地满足新形势下出现的服务需求，这些都是当前亟待解决的紧迫任务和工作重点。 3.3 妇幼计生服务体系整合中的人员安置问题

卫生人力资源是卫生资源最重要的组成部分，对卫生事业的发展具有决定性作用。^[15]人员的妥善安置是整个整合工作得以顺利开展且平稳过渡的关键环节。由于原来两个体系的人事制度不同，整合中的人员编制及相应的补偿方式便成为整合最突出的问题。在访谈中，受访对象也一致认为人员的安排是推进整合的关键，也是最大的难点。崇阳县在人员安置方面实施的不减编不减员、保持人员原有身份不变、实行同工同酬等做法，稳定了人心及队伍，为整合的推进提供了有利环境。

然而，当前这种一个机构、两种人事制度的做法，存在一定程度的不公平，对人员的积极性和归属感也有所打击，只能作为过渡时期的权宜之计，从长远看并不利于人才队伍的建设和机构的可持续发展。因此，如何创新编制管理方式，打破身份界限，真正建立能进能出、能上能下的竞争性用人机制值得进一步探索。此外，人员能力的参差不齐也在一定程度上制约了机构的发展。由于原计生机构对服务人员资质并无严格要求，部分人员缺乏执业资格认证，机构合并后，他们的岗位安排及发展前景面临着巨大挑战。目前，崇阳县将此类人员安排在非临床科室，安稳了人心，未来对其进行继续教育和培训，促使其尽快获得资质、提高服务能力，才是真正解决问题的关键。 3.4 保障经费落实与建立健全长效的补偿与激励机制

激励机制影响卫生人员行为，卫生人员行为影响卫生服务产出。^[16]建立健全补偿与激励机制，对提高服务质量和效率、提升人员积极性、维护妇幼计生服务的公益性具有重要意义。^[17]经费补偿在质性分析结果中是被提及较多的因素。明确经费渠道，保证经费支持是任何一项改革都必须具备的经济基础。崇阳县在坚持原有经费不变的基础上依据实际情况增加额外财政投入，确保了改革的顺利进行。这种做法有效加速了整合进程，有利于维护整合环境的稳定。人员激励方面，崇阳县在人员工资待遇上采取“就高不就低”，所有人员不论是否在编，均纳入统一管理、同工同酬，在一定程度上保证了内在公平性。

但随着整合深入，现有补偿与激励机制缺乏长效性，也存在一定的不合理，可能会制约机构的长远发展。一方面，当前的投入方式和标准将可能与新机构的服务功能和范围不相适应，应在明确新机构功能定位、服务范围的基础上，合理确定新机构的筹资来源、补偿范围和标准等。^[18]另一方面，人员间工资待遇差异性较小，没有形成多劳多得、优绩优酬的竞争机制，不利于服务效率和质量的提升。应在确定科室、人员职责的基础上，结合激励理论进一步完善绩效考核，建立和完善基于绩效的人员激励机制。 4 建议

湖北省崇阳县妇幼卫生与计划生育服务体系整合的效果已初步显现，但未来在人员编制管理、激励机制、服务内容及形式等方面仍需进一步的探索和创新。基于对崇阳整合经验与不足的分析，本文认为，要顺利推进妇幼计生整合，需重点关注以下4个方面。首先，各级卫生行政机构应大力宣传妇幼与计生服务体系整合的目的和意义，使决策人员和卫生服务人员理解整合的价值和意义。其次，创新理念、打破妇幼和计生的界限，明确机构的功能定位，重新设计和规划机构的发展方向和重点，基于新形势下的妇幼健康需求完善机构的服务范围、内容、方式及服务流程，真正实现服务的有机融合，提高服务可及性、改善服务效率和质量，满足妇女儿童的卫生服务需求。第三，充分重视人员整合的关键性作用，保护人员稳定性和积极性。积极创新编制管理方式，如打破身份限制，采取竞争上岗，实行“定编、定岗、不定人”的管理模式，逐步建立起竞争性的用人机制。同时，积极引进短缺人才，并加强现有人员的培训。第四，为维护整合初期稳定，可暂时保持原有补偿方式与激励机制，但随着整合深入，应考虑进一步合理界定和测算补偿额度、绩效工资比例以及绩效考核办法等，合理拉开分配档次，真正体现人员的劳务价值。