卫生体系以初级卫生保健为主导的国家其卫生保健成本相对较低，人群的健康结果较好，卫生体系整体绩效相对更高。^{[1, 2, 3]}这些国家大多实行了全科医生制度，由全科医生作为初级卫生保健服务提供的主体，为居民提供综合、连续和协调的基本卫生服务，成为居民健康的守门人。随着社会经济发展和健康需求的不断提高、人口老龄化进程的加快以及慢性病负担的增加，开展全科医生服务已成为社区卫生发展的必然选择和基本趋势。在我国，社区卫生服务机构作为城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径。但社区卫生服务是一项复杂的系统工程，包括医疗、预防、保健、计划生育等诸多内容，需要系统内部各个要素之间的相互协调和合作。随着基层卫生综合改革的深化，为了有效改善服务提供的效率和质量，社区卫生服务机构逐步由单个医生或护士提供服务转向通过构建全科团队的方式来进行。全科团队的出现，对社区居民的有序就医、疾病预防与控制以及良好医患关系的建立等均起到积极作用。^[4,5]全科团队的建立与发展成为目前我国社区卫生机构转变服务模式的核心问题之一。

在管理学和组织行为学中，团队是组织管理的重要内容，也是各类组织不断提高工作效率的一种主要方式。^[6]Katzenbach和Smith将团队定义为“由少数有互补技能，愿意为了共同的目的，设立业绩目标和工作方法、相互承担责任的人们组成的群体。”^[7]在罗宾斯的团队有效性模型中，团队构成是有效团队的关键成分之一，包括团队成员的能力和特点、角色配置、团队规模、成员的工作偏好等主要变量。^[8]对于社区卫生服务而言，全科团队不仅仅是人的集合，更是对团队成员专长的合理配置、成员之间技术和知识的有效整合。^[9]只有在团队内部人员结构配置合理、职责明确、共同协作和交流的基础上，才可能实现为社区居民提供综合、连续和协调的高质量服务。因此，全科团队的构成模式至关重要。但由于我国全科团队服务的开展尚处于探索阶段，各地发展程度不一，相关政策制度也仍需进一步调整和完善。对一些先行先试的典型模式进行及时的分析研究，对全科团队服务在中国社区卫生服务机构的有效开展具有重要的实践意义。

本研究通过调查了解典型地区全科团队构成模式的主要做法与创新，归纳分析不同构成模式的主要特点，包括人员的专业类别、职能分工和团队规模，以及对社区卫生服务功能实现的可能效果，总结实践经验，为进一步推进全科团队服务、完善社区卫生服务模式提供借鉴和参考。 1 资料与方法 1.1 资料来源

在前期文献调研的基础上，结合专家咨询意见，采取目的抽样，选取在社区卫生服务模式探索较早且具有代表性的北京市、上海市、郑州市、成都市共12家社区卫生服务中心(每市3家中心)进行现场调查。

现场调查以定性访谈为主，采取焦点小组访谈和个人深入访谈相结合的方式进行。访谈对象主要包括市、区卫生行政部门分管负责人、社区卫生服务机构管理人员和全科团队主要成员。依据事先设计好的访谈提纲，深入了解当地在创新全科团队构成方面的主要做法，主要包括构成团队的人员类别与内部分工。在获得受访对象知情同意的情况下，对访谈内容进行录音，以便后期转录和资料整理。 1.2 研究方法

采取主题框架分析法，主要包括资料整理(包括确定分析主题、资料标记、资料归类以及资料的总结或综合等)和分析两大步骤。主题框架法确保了资料整理和分析过程的严密性和透明性，被认为是目前较为成熟的定性资料分析方法之一，且被广泛应用于政策或项目的评估分析。资料的整理可以通过手工和计算机软件辅助两种方式实现，其中手工方式是传统的资料整理方式。^[10]本研究主要是采取手工方式进行，由两名研究人员独立进行。 2 结果

在国家出台相关意见的指导下，所调研社区卫生服务中心均已开展全科团队服务，以慢性病管理为切入点，以妇女、儿童、老年人、慢性病人等重点人群为管理对象，制定相应绩效考核制度，依托信息化建设，创新社区卫生服务模式。虽然构建的全科团队数量不同，规模不一，但其基本特征明显，如全科团队的构成基本都以“全科医生”为核心和责任主体，护士作为团队的主要辅助人员，其他人员如防保、药师、护士助理、社区志愿者等发挥辅助性作用；对构成人员的叫法不一，但实质上负责相似的工作内容等。全科团队的类型呈现多样化，如医护防组合型、专业扩充型和非卫技广泛参与型等，在全科团队构建的基础上，明确成员分工，从而实现各自价值最大化。

本研究根据参与全科团队人员的专业类别，将全科团队构成模式分为四种。在描述每一类全科团队构成和内部职能分工时，会依据所得数据，选取典型案例进行重点分析，以便对该类全科团队构成模式在实践中的应用有全面了解和深刻认识。 2.1 全科团队构成模式一：全科医生+护士+护士助理+药师

在该种模式下，每个团队配备全科医生、护士、护士助理和药师。其中，团队中的1名医生和1名护士是固定的，而护士助理和药师与团队并非是一对一的关系。每个全科医生有固定诊室附有该医生的基本信息栏，做到一医一患，强化患者对医生的认识；护士和护士助理有专门的工作房间；药师轮番到药事咨询台服务。值得注意的是，团队中的医生、护士和药师均是专业人员，而护士助理是为全科团队单独招聘的非专业人员，负责基本信息的采集以及健康档案中非医疗部分的信息维护。

在该种构成模式下，团队成员分工明确，各司其职。以慢性病管理为例，护士助理首先接诊病人，负责健康档案数据的采集，如基本信息填写、血压、血糖检测、中医体质辨识等。护士主要负责对病人进行科学运动、合理饮食、戒烟戒酒、心理测试(有专业设备自动量化)等，并借此了解签约对象家庭成员健康状况。医生主要负责病情的诊断、评估风险、药物治疗和双向转诊等四项内容，团队中的全科医生并不负责出诊(由出诊小分队负责)，进一步固化全科医生和签约居民之间的关系。对参与团队服务的药师要求较高，需要具备较好的临床用药知识和沟通能力，主要负责病人的合理用药咨询，不参与诊疗过程。通过上述分工合作，能够有效降低全科医生的工作强度，使其专业价值得到回归。北京市西城区德胜社区卫生服务中心是该种模式的典型代表。 2.2 全科团队构成模式二：医生(全科医生、中医)+护士+社区志愿者

该模式下的全科团队由医务人员组和社区卫生志愿者构成。其中，医务人员组包括全科医生一名，中医师一名，护士两名；社区卫生志愿者主要是辖区内的退休老人；每个团队共有8～9名成员。典型代表机构是成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心。

就团队内部职能分工而言，医务人员组主要负责向辖区居民(包括签约服务对象和非签约对象)提供综合性健康服务。值得注意的是社区志愿者的职能定位，他们主要负责四方面的内容：一是收集重点人群的资料，如本社区的老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、儿童人数等，并以报表形式汇总；二是举办健康教育活动等组织宣传工作；三是及时向中心反馈社区居民意见；四是进行健康小知识培训等。该中心在每月最后一周的周三会定期召开社区卫生志愿者例会。依据志愿者相应的工作表现，由街道办事处出资对其进行交通补贴，并对优秀志愿者进行奖励，调动社区志愿者的积极性。 2.3 全科团队构成模式三：医生(全科医生/中医)+护士+助理员+社区志愿者

该模式是将助理员和社区志愿者同时纳入到全科团队中来，与德胜社区卫生服务中心不同的是，该模式下的助理员称为家庭医生助理员，并不是毫无专业背景，相反是由工作十年以上、经验丰富的社区护士担任，主要是协助团队医生开展家庭医生签约、预约就诊、双向转诊、完善健康档案、慢性疾病管理、突发事件及中医康复护理等工作。家庭医生在中心门诊接诊时，结对的家庭医生助理员在旁边同时进行随访记录等工作。护士主要是负责常规的护理等基础性工作。社区志愿者多为街道卫生员，由街道办事处推荐，协助全科团队进行社区工作，如健康教育、传送消息等。上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心是该种模式的典型代表。 2.4 全科团队构成模式四：全科医生+护士+辅助团队(公卫医师、妇保医生等)+支持团队(药房、医技等)

该模式是在医护基础上纳入防保、药房、医技等人员来协助全科团队的开展。全科团队构成包含以医生和护士为主的核心团队，公卫医师、妇保医生、儿保医生和中医医师等组成的辅助团队以及药房、医技和后勤保障等组成的支持团队。核心团队成员及医生和护士是固定的，而辅助团队和支持团队是全科团队共有。团队长通过竞聘方式产生，负责制定团队工作年度计划，评价团队开展的工作，对部分奖金有分配权，同时对团队业务工作目标完成情况负责。医生和护士主要负责门诊接诊、诊疗和随访管理等工作；辅助团队主要负责相应的专科业务，如妇科、儿科等；支持团队则在药品、检查检验等方面提供支持。中心通过将患者就诊过程中可能需求的不同专业类别的卫生人员尽可能的纳入到团队中，在此基础上分工合作，强化团队意识。成都市武侯区玉林社区卫生服务中心是该模式的典型代表机构。与前三种模式不同的是，该模式下的全科团队规模更大，包含的专业技术人员更为全面，但在团队内部分工及协作的紧密性上也提出了更高的要求。 2.5 不同全科团队构成模式的特色及可能效果

全科团队服务的开展是为了更好的实现社区卫生服务功能，尤其是在提高工作效率和服务质量、改善患者体验、加强社区参与以及促进防治结合的健康管理模式等方面。本研究对目前所调研社区卫生服务中心出现的四种全科团队构成模式进行了归纳阐述，主要侧重于分析全科团队构成的人员专业类别、角色配置(职能分工)以及团队规模等三方面。就实现社区卫生服务功能而言，上述四种典型全科团队构成模式的效果各有侧重点，表1 在对四种模式的特点进行进一步展示的基础上，结合定性资料的分析，对其可能的影响做进一步归纳。

表1

表1(Table 1)

表1 调研社区卫生服务中心四种典型全科团队构成模式特点及可能效果分析 全科团队构成模式 特色人员(亮点) 对社区卫生服务功能的潜在影响 全科医生+护士+护士助理+药师 护士助理：非医学背景；负责资料录入等非诊疗工作 药师：团队共有；设立药师咨询台，以专业方式向患者提供用药的知识，如禁忌症、不良反应等 (1)提高工作效率，节约医生和护士的时间； (2)改善质量：帮助患者解答和了解药物知识，提高药物依从性 医生(全科医生、中医)+护士+社区志愿者 社区志愿者：有意愿和能力为社区卫生服务的离退休老人作为社区卫生志愿者或健康志愿者纳入到全科团队 (1)充分利用辖区内的社会资源，具有积极的宣传和推动作用； (2)密切社区卫生服务中心和社区居民联系，有助于建立稳定良好的医患关系； (3)社区参与效果更好，尤其是针对慢性病的健康管理、健康教育等活动的开展 医生(全科医生/中医)+护士+助理员+社区志愿者 (家庭医生)助理员：富有临床经验的护士，承担医生部分责任； 社区志愿者：多为街道卫生员，由街道办事处推荐，协助全科团队进行社区工作，如健康教育、发布消息等 (1)提高工作效率：助理员分担医生职责； (2)充分利用辖区内的社会资源，具有积极的宣传和推动作用； (3)密切社区卫生服务中心和社区居民的联系，有助于建立稳定良好的医患关系； (4)社区参与效果更好，尤其是针对慢性病的健康管理、健康教育等活动的开展 全科医生+护士+辅助团队(公卫医师、妇保医生等)+支持团队(药房、医技等) 辅助团队(公卫医师、妇保医生等)、支持团队(药房、医技等)：规模较大，团队专业技术人员更为全面 (1)加强辅助团队和支持团队对全科团队服务工作开展的认识和支持； (2)对团队内部分工及协作的紧密性是一个很大的挑战

表1 调研社区卫生服务中心四种典型全科团队构成模式特点及可能效果分析

具体而言，在本文归纳的四种模式中，医生和护士是全科团队的必选人员，在此基础上，护士助理、(家庭医生)助理、社区志愿者以及防保、药房人员根据各地实际需要纳入到全科团队中。其中，护士助理是由非专业人员担任，承担基本信息采集等非诊疗工作内容，而家庭医生助理是由临床经验丰富的护理人员担任，但二者共同的特点都是分担全科团队中的医生和护士的工作任务，使得医生的专业价值更加凸显，有利于提高工作效率。社区志愿者的加入(部分地区称为健康志愿者)是充分利用社会资源的集中体现，对全科团队服务在社区的开展及宣传起到了重要的作用，同时有助于社区卫生服务中心开展防治结合的健康管理模式。但就全科团队是否应加入专业防保人员而言，目前尚无定论。在早期的全科团队构成中，医护防模式较为常见，随着社区卫生服务的开展以及受专业防保人员的数量限制和功能定位，所调研社区卫生服务中心倾向于将该类人员以相对松散的形式纳入到全科团队中来，区别于医护之间的紧密型协作。就团队规模而言，目前各中心尚不一致，从四、五人到十几人不等。 3 讨论与建议 3.1 明确全科团队成员的职能定位与分工

本研究发现，鉴于全科医生在整个诊疗过程中的价值以及所发挥的作用，开展以全科医生为核心(团队长)的全科团队服务已经逐步成为共识，这也和英国、澳大利亚等初级卫生保健发展比较成熟国家的普遍做法相一致。在明确全科医生核心地位的基础上，考虑到社区卫生服务综合性、连续性和协调性的基本特征，社区卫生服务中心在组建科学合理的全科团队时，应充分考虑不同专业人员的参与和协作，这是保证社区卫生服务有序开展的基本前提。团队内部分工明确，全科医生的团队长作用得到充分体现，在此基础上，相互配合和协作，各自价值最大化才有可能得到实现。

需要注意的是，由于全科团队服务在我国尚处于探索阶段，对于全科医生团队的人员配备标准、工作职责、工作范围等方面，目前并没有明确的指导性文件。就实践经验来看，在全科团队构成中，医生和护士是必备的人员组成，其职能定位相对比较清晰；但在全科医生是否应该进行社区出诊或上门访视、出诊或巡诊的时间，各调研中心目前做法不一。除郑州市的“片医团队”外，北京、上海及成都所调研社区卫生服务中心的全科团队或家庭医生制团队服务均是以全科医生为核心构建，并由其来担任团队长。其他构成人员，如非专业人员(护士助理、社区志愿者)、防保人员、药师等，目前并没有统一标准或达成共识，需要结合辖区居民的健康状况与自身的基础条件，因地制宜的构建和设计。此外，对于团队的最优规模，调研机构也未达成共识，但有研究认为有效团队应该保持较小的规模，一般不超过10人。^[11]关于社区全科团队的人员构成、结构合理性、内部协作等问题的研究仍然缺乏^[12]，提示未来研究的必要性。 3.2 不同全科团队模式对社区卫生服务功能实现存在积极影响

改善患者体验、提高工作效率和质量、加强社区参与、推行防治结合的健康管理模式是社区卫服务功能良好实现的主要特征。不同全科团队模式的构成人员不同，因此对上述社区卫生服务功能实现的影响也有所不同，由于本研究是选取全科团队发展较好的社区卫生服务中心进行调研，因此上述四种模式对社区卫生服务功能的实现均起到了良好的促进作用。如表1所示，社区卫生服务机构管理者偏好在全科团队中加入非专业人员，通过这种方式，减轻医生和护士在非医疗工作事务中的压力，提高工作效率；同时由于将医护人员从繁杂事务中解放，使其专业价值得到更好的体现，从而对服务质量的改善也起到一定的作用。其次，社区卫生志愿者的加入，对于社区卫生服务在社区的开展，尤其是针对慢性病人的健康教育、防治结合的健康管理模式的推动具有重要的促进作用，同时对医患关系的改善也起到了较好的影响。从定性资料的分析来看，非临床专业人员的加入有利于全科团队服务的开展，从而更好的实现社区卫生服务功能；但对定量的效果评价而言，包含非临床专业人员的全科团队构成模式，其运行效果是否优于其他全科团队构成模式，尚未发现有研究对此做出评价，需要进一步丰富该领域的研究。最后，对于药房、防保等支持团队加入对社区卫生服务功能的影响，目前并没有明确数据支持。但就患者体验和提高专业人员价值来看，德胜社区卫生服务中心药师咨询台的设立，一方面方便患者获得药物合理利用的知识，促进患者的药物依从性；另一方面也使得药师的价值得到合理体现，从而更好的实现社区卫生服务功能。 3.3 全科团队有效运行的其他关键要素

除团队构成外，罗宾斯认为有效团队的关键要素还包括工作设计、外在条件以及某些过程变量，它们共同构成一个有机整体对团队运行效果产生影响。^{[8, 9]}其中，工作设计是指团队工作所遵循的基本原则，为增强团队的适应性提供保证；外在条件主要包括充分的资源、有效的领导、信任的氛围以及反映团队成员贡献的绩效评价体系；过程变量主要是指团队工作中具体的运行方式和工作机制，对团队能否有效发挥其组织和管理的综合优势，获得较高的工作效率具有重要影响。^{[8, 9]}只有在上述四方面要素科学合理设置的前提下，团队才能充分发挥出功能和优势，从而取得较高的工作绩效，最终有效实现团队的工作目标。^[9]

除全科团队构成外，有效团队模型里提到的其余三方面要素，所调研社区卫生服务中心均有不同程度的涉及。如某些中心已制定较为完善的全科医生工作制度作为全科团队服务的基本原则，建立相对成熟的绩效考核制度以及激励机制来调动人员的积极性，依托于先进的信息系统不断改善全科团队服务的方式和内容等。 3.4 本研究的局限性

本研究对调研地区目前的全科团队构成模式进行了系统归纳，重点描述了不同模式的特点，如人员类别构成、职能分工、特色亮点及典型代表机构，并从定性角度对不同模式对社区卫生服务功能的实现进行了初步分析，试图对当前实践中运行较好的全科团队构成模式进行阐述。但由于缺乏定量数据，本研究尚未涉及关于团队中人员能力及领导力的评价，也未能对上述不同模式的效果做进一步定量分析。就目前已发表的文献来看，仅有较少研究分析不同团队服务模式对高血压的防控效果^{[8, 9, 10]}，提示我们未来此方面研究的必要。

基于上述结果与讨论，本研究提出以下政策建议：一是社区卫生服务机构应结合辖区居民的健康状况与自身基础条件，因地制宜构建全科团队，并以全科医生为核心，明确团队成员分工，实现各自价值最大化；二是充分利用社区资源，加大全科团队服务模式的宣传，提高社区居民的认可度，逐步改善医患关系；三是加强对不同全科团队服务模式效果方面的研究，为社区全科团队服务模式的转变提供更多的实践依据。