国际经验表明，卫生体系以初级卫生保健为主导的国家其卫生保健成本相对较低，人群的健康结果较好，卫生体系整体绩效相对更高。^{[1, 2, 3]}在英国、澳大利亚、美国等发达国家，全科医生占医生总数的30%～50%，在提供以人为中心的基本综合性卫生服务、合理利用卫生资源、开展慢性病管理、控制医疗费用等方面的作用得到广泛认同。^{[4, 5, 6]}建立可解决居民基本医疗服务的全科医生队伍，使大部分居民的健康问题可以在基层卫生机构得到解决，也是中国新医改的关键内容之一。^[6]为了推进以全科医生为核心的社区卫生服务模式在基层医疗卫生机构的实行，中国出台了一系列政策文件，如2011年国务院印发的《关于建立全科医生制度的意见》，2012年国家发展改革委、原卫生部等部委联合印发的《开展全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案》等。在此政策背景下，各地加快转变社区卫生服务模式。转变服务模式不但增强了医务人员的责任意识、凸显了以健康为中心的服务理念、密切了与社区居民的联系，同时也推动了机构体制机制改革、强化了机构运行管理、调动了医务人员积极性、提高了整体服务效能。但由于不同地区社会经济发展状况各异，社区卫生服务发展基础条件和进展也呈现一定程度的差异，各地探索开展的社区卫生服务模式也不尽相同，并各具特色。

在有关北京、上海、杭州、成都等地试点的实证研究中，对社区卫生服务模式转变过程中的具体创新做法进行了阐述，数据多来自于某一地区或某社区卫生服务机构的调查。^{[7, 8, 9, 10]}地方实践在创新点的选择上有许多共同之处，如开展签约和预约服务、双向转诊服务、信息化平台建设，以及绩效考核制度、激励机制、人才培养机制等保障条件的配套建设等，都是目前社区卫生服务模式转变过程中的热点问题。但同时我们也发现，由于我国医疗卫生体系改革尚处于探索阶段，基层卫生综合改革还需进一步深化推进，当前的社区卫生服务模式在体制机制层面仍然存在着一些问题和困难亟待分析和解决，相关政策制度也仍需进一步调整和完善。此外，不同研究对社区卫生服务模式的理解不一，如有研究从构成要素角度把社区卫生服务模式界定为由内容、组织形式和政策支持三大部分组织的系统。^[11]也有研究根据卫生服务费用支付主体与服务提供主体相结合的标准对社区卫生服务模式进行界分^[12]；还有研究从认识论角度把社区卫生服务模式界定为观察和分析社区问题的观点与方法^[13]等。本研究则从实践角度出发来理解“社区卫生服务模式”的含义，并不着重探究其理论定义。因此，结合中国社区卫生服务机构的实践，本文所指“社区卫生服务模式”主要包括社区卫生服务机构在服务主体、服务内容、服务方式、服务手段以及保障机制五方面的内容。

完善社区卫生服务模式是一项综合性和长期性的工作，完善相关机制是保障和推进服务模式转变的重要条件。无论是服务主体、服务内容、服务方式还是服务手段的创新均需社区卫生服务机构从制度、机制、资源、环境等多方面创造条件予以保障和推进，尤其是在外部协同、人才培养、医保政策以及激励机制建设等方面需要重点突破。因此，有必要对社区卫生服务机构在转变服务模式过程中的主要保障机制进行归纳分析，为进一步推动社区卫生服务模式的良好转变提供实践依据。本研究通过调查典型地区社区卫生服务机构在转变社区卫生服务模式过程中所涉及的主要保障机制，总结实践经验，为进一步完善社区卫生服务模式提供借鉴和参考。 1 资料与方法

本研究的资料来源与方法同本期文章“社区卫生服务中心全科团队构成模式分析”。 2 结果 2.1 调研地区完善社区卫生服务模式的创新做法

表1 是所调研12家社区卫生服务中心在转变社区卫生服务模式过程中有关服务主体、服务内容、服务方式和服务手段方面的创新做法。在此基础上，对上述四方面创新的保障机制进行分析。 2.2 社区卫生服务模式转变的保障机制分析

上述创新做法要真正得到落实，实际上需要一系列保障机制的支持。概括的说，社区卫生服务模式转变过程中主要涉及的保障机制可归纳为四类，即外部协同机制、人才队伍建设机制、激励机制和医保支持机制。上述四种机制的建设对全科团队服务、双向转诊、签约与预约服务等的开展起到了关键作用，本部分将结合典型案例对上述机制展开描述分析。

表1

表1(Table 1)

表1 调研机构完善社区卫生服务模式的创新做法 维度 创新做法 服务主体 构建以“全科医生”为核心的全科团队 · 医护防组合型 · 专业扩充型 · 非卫技广泛参与型 服务内容 以健康需求为导向，提供综合的、个性化服务 · 以基本公共卫生和基本医疗服务为主，防治结合的个性化健康管理服务 · 根据居民个性化需求，尝试提供增值服务(探索阶段) · 注重健康教育技能培训，创新健康教育方式 服务方式 依托全科团队，积极探索签约和预约服务，提供连续性服务 · 成立家庭医生工作室，搭建服务平台 · 开展签约服务，建立稳定契约关系，促进社区首诊 · 开展预约服务，优化就医流程 · 开展居民自我健康管理，促进医患有效互动 · 深入社区，提供主动服务 服务手段 加强信息化建设，为创新提供技术支持 · 方便患者就诊及信息查询 · 协助医务人员有效进行质量控制 · 完善预约和转诊服务信息系统，提高服务的便利性和有序性 · 建立家庭医生演播室，方便医患沟通 · 建立家庭医生制综合管理信息平台，完善质量监管和绩效考核机制 注：“家庭医生”和“全科医生”的实际内涵一致，其主要作用均是向社区居民提供综合、连续、协调的初级卫生保健服务。调研各地目前对此叫法并不统一，如上海一般将其称为“家庭医生”，而北京等地称为“全科医生”，但由于实际内涵一致，因此本文不做区分，与当地在实践中的叫法保持一致。

表1 调研机构完善社区卫生服务模式的创新做法

社区卫生服务模式转变过程中的外部协同机制主要是指，与上级医院和其他专业机构建立上下联动机制，在人才培养、转诊会诊等方面加强支持与合作，提升社区卫生服务能力和增强服务的协调性；同时注重与社区居委会的配合，有效推动健康促进活动在社区的开展。

(1)加强与上级医院合作，为双向转诊建立绿色通道。最常见的方式是社区卫生机构与上级医院通过建立网络转诊平台、上级医院预留就诊号、给病患发送预约短信提示等手段来实现转诊。双向转诊制度应由当地卫生行政部门牵头筹划协调，建立完善。转诊条件由社区卫生服务中心和上级医院依据相关文件和实际情况共同制定，患者在就诊时由签约的全科医生来判断是否符合转诊条件，从而将其进入相应的程序，需提前建立一系列的配套文件来保障该机制的顺利进行。协同机制的优势集中体现在三个方面：一是由上级医院提前预留就诊号给社区卫生服务中心，从而保证有转诊需求的患者及时就医；二是转诊成功后发送给转诊患者的预约信息可具体到时间段，从而有效减少患者的等待时间；三是经上级医院诊疗后，上转患者在康复期时回归社区，带回相关信息，继续享受全科医生的持续性健康照顾，实现卫生资源的最优利用。建立这种外部协同机制的社区卫生服务中心可成功将社区患者吸引到基层，对实现社区首诊、分级诊疗起到关键作用。以北京市丰台区方庄社区卫生服务中心为例，协同机制下转诊的具体流程为：1)居民到该中心就诊，经全科医生判断符合转诊标准；2)该中心与某三级医院建立网络双向转诊，医师工作界面设有转诊选项，全科医生可通过该平台直接向对口三级医院申请转诊，并提交患者相关资料；3)预约转诊平台以短信形式通知对口医院转诊负责人，该人员会登录预约转诊平台进行处理，并将预约结果提交给转诊平台；4)预约转诊平台将预约结果以短信通知社区全科医生及转诊患者，患者也可通过此平台上传评价短信。但截止到调研时，该中心和转诊医院并没有实现健康档案共享，不能及时实现就诊信息的双向互通。

(2)加强与社区的联系与协作，推动相关服务开展。在社区卫生工作的开展中，居委会或街道办事处起到了社区卫生服务中心和社区居民之间不可或缺的桥梁作用。通过与社区建立协同机制，设立居委会志愿者、健康志愿者、健康协管员等多种形式，聘用居委会工作人员或离休老人，协助社区卫生服务中心工作人员开展相关服务，尤其是针对慢性病人群、妇女儿童、老年人等重点人群的公共卫生服务项目。同时，外部协同机制对全科团队服务和签约服务的开展起到了关键的支持作用。外部协同机制可通过多种形式实现。一是在管辖社区建立工作点，常驻1-2名工作人员负责开展相应服务，如郑州市的“片医”团队，定期开展健康宣教、体检、疾病筛查等活动，促进社区卫生服务中心与居民的联系；二是将社区志愿者等非临床人员纳入全科团队，作为团队成员来推动全科服务的开展，如成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心；三是通过招聘健康志愿者，作为独立人员协助社区卫生服务的开展，如成都市龙泉驿区平安社区中心。

社区卫生服务开展较好的中心均注重不断完善人才培养培训机制，通过不同形式、不同途径的培训、学习、带教等活动，持续提升人员素质和能力，保证社区卫生服务模式的转变真正落实到位。本研究所调查的社区卫生服务中心均按照国家规定，积极开展落实全科医生规范化培训和岗位培训，提升全科医生的专业素质。除此之外，社区卫生服务中心还充分利用高校、上级医院等各种外部资源，探索建立人才队伍的长期培训机制，突出表现出两大特色。

一是通过建立培训基地、强化全科医生培养模式。这种方式的前提一般是该社区卫生服务中心是高校的全科医学培训基地，承担培训工作，以此为契机，享有较多的培训资源，从而可以结合医生、护士、保健人员等不同类别服务人员的专业需要，有针对性的开展本中心业务人员的基本技能培养。依托高校及专家团队不断更新发展理念，部分中心逐步成为卫生部全科医学培训中心、高校公共卫生和家庭医学院教学基地、全科医学硕士生培养点，积极参与和申请科研项目。利用这种“教学相长”的方式，有效促进社区卫生服务水平的全面提升。此外，部分中心还特别注重充分利用海外资源，选送优秀师资到海外及港台地区(如澳大利亚、美国、加拿大等)接受先进的社区卫生服务理念以及实际技能的培训，拓宽医务人员的视野并激励他们不断提高自己的业务素养。通过这种交流合作，医务人员在服务理念、服务技能及语言沟通等方面均得到明显提升和发展。

二是充分利用远程会诊和专家坐诊的机会带教培养社区卫生服务人员。这种方式是所调研社区卫生服务中心常见的一种人才培养机制。社区卫生服务中心的全科医生除了可利用专家坐诊的机会与其面对面讨论诊疗问题之外，还可将心电图、X光片、B超等检查结果通过信息系统传送到上级医院，由对口医院的专家针对具体诊疗问题一一指导中心的技术人员；针对疑难病例，采取定期案例采集与分析的形式，不断提高中心医务人员的专业技能。例如北京市西城区德胜社区卫生服务中心与某三级医院建立远程诊断/会诊支持，主要用于晚期癌症病人的临终关怀。中心设有移动式查房机，在相关信息技术的支持下，实现视频和音频的沟通以及检查结果互认支持。此外，对口医院设有专门的信息中心(医院运营协作中心)负责转诊、远程教学医疗、案例教学管理等，提升社区卫生服务中心人员的业务能力。

社区卫生服务中心的激励机制主要包括改善工作条件、完善绩效考核以及非经济激励等方式调动全科团队工作的积极性，促进社区卫生服务模式的转变。

一是改善工作环境和条件。在充分利用现有资源的条件下，社区卫生服务机构为全科医生配备必须的交通、通讯工具，如郑州市的“片医团队”；鼓励医务人员参与设计自己的全科诊室，如成都市武侯区玉林社区卫生服务中心。在改善工作环境的同时，注重细节，加强团队建设，提高医护人员的归属感。

二是完善团队绩效考核。绩效考核或绩效评价机制的内涵非常丰富，各地做法各有特色。总的来说，上海、北京等城市已初步建立起多维度的绩效考核体系，强化全科团队绩效管理，根据工作数量、服务质量、群众满意度、健康管理效果和医保费用控制等重要过程和结果指标进行综合考核，并将考核结果与医保支付、绩效分配挂钩。由于绩效考核机制所涉及到的指标及评价方法在各调研社区卫生服务中心差异较大，因此所造成的效果也有所差异，不同全科团队之间收入差异从几百元到2 000元左右不等。

比较有特色的是，上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心设计了针对家庭医生的全面预算管理，预算考核包括八个方面：家庭签约预算目标、家庭定向预算目标、特殊人群的预算目标、医疗业务预算目标、病区医师业务考核指标预算目标、病史质量和医疗安全、医保预算执行情况分析及预约预算目标。八个条目的负责人专门对八个条目进行监控分析，每个月进行治疗控制和点评，并让医生和助理进行汇报，通过这种方式促进医护人员的工作，对完成好的进行奖励，完成不好的进行督促。每月发布考核结果，按月统计并与家庭医生和助理绩效挂钩。此外，成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心将考核结果除作为工作人员绩效奖励依据外，还将其应用在其他方面，如职务等级升降上，绩效优异是职务晋升的必备条件。

三是重视非物质激励机制的建设。在这种激励机制下，社区卫生服务中心以科研项目、提供进修学习机会、参与全科教学等职业发展愿景等激励方式，调动卫生人员的积极性，增强归属感。如在绩效封顶等物质激励有限条件下，部分中心主要通过提供海外培训学习机会等对医务人员进行激励。其次是文化氛围的营造，让员工参与共识性决策，增加医务人员归属感；通过愿景激励等加强内部凝聚力；定期举办家庭医生经验分享会，开展全科医生职业减压训练等，舒缓工作压力，加强同事之间联系。再次是注重员工自我价值的体现，帮助他们得到社会公众的认可，如优秀家庭医生评选、人大代表候选人等，将家庭医生工作室以个人命名，增强个人品牌和荣誉感。

建立和完善基层卫生机构服务补偿机制，对全科团队签约服务的开展具有重要的作用。医保政策的支持是转变社区卫生服务模式的主要保障条件之一。调研机构多从加大不同级别报销比例差距，吸引社区居民到社区卫生服务中心就诊；或者给予慢性病人用药政策的特殊倾斜，将其作为签约居民的优惠政策，推动签约服务的开展。上海市长宁区在医保政策支持方面步伐更大，该区探索将家庭医生签约服务和医保支付方式改革相结合，每签约一个对象，医保支付给社区卫生服务中心120元/年，经过考核后即可拨付，调动了社区卫生服务人员的积极性，促进了签约服务的有效开展。 3 讨论 3.1 完善社区卫生服务模式中的人才培养机制

全科医生是社区卫生服务的主体，其素质和能力水平的高低是社区卫生服务质量的决定因素。由于我国社区卫生服务发展的历程相对较短，整体较为薄弱，因此人才的培养成为重中之重。目前全科医生培训体系的建设，一是全科医生知识和技能的个体性和多样性培训，二是将持续职业发展与学位教育相结合，三是以病人安全和质量保障为培训重点，以提高全科医生服务的价值和质量为主要目的。^{[14, 15]}目前所调研的社区卫生服务中心均注重人才队伍建设，但受政策、基础条件、地域等方面的限制，人才培养机制的系统性差异较大，如某些中心依托于高校科研资源和科研项目合作，已建立起稳定的人才队伍培训机制；但部分中心仅依靠主题讲座或者全国性的继续教育培训来进行，人才培养机制的系统性、稳健性不足，不利于社区卫生服务机构人才队伍的长期建设。系统性的人才培养机制建设需要结合社区卫生服务的功能和全科医生的特点，并考虑知识和技能培训、持续职业发展以及提高病人质量等维度。如澳大利亚质量保障和持续职业发展项目由皇家全科医生学会主办，目的是保证所有的全科医生能够有机会参与高水平的教育活动，提高对病人的服务质量和安全，主要特点体现在教育活动的深入、弹性和标准三方面，使全科医生能在有限的学习时间内获得最大的收获；该项目在设计和完善该项目时，依据持续职业发展的理念，并充分考虑到全科医生的职业发展需要和自身工作特点。^[16]

同样，重视全科医生的教育与培训，切实提高全科医生业务素质，建立全科医生培养制度，也是我国医学教育改革的重要内容。^[6]2010年，国家发展改革委等部门联合发布的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》提出，到2020年培养30万名全科医生。2011年，国务院发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出要规范全科医生培养模式，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养；并在该文件中提出要统一全科医生规范化培养方法和内容以及规范参加全科医生规范化培养人员的管理，到2020年在我国初步建立起全科医生制度。上述文件为我国全科医生培训机制的建立创造了良好的政策环境。目前所调研社区卫生服务中心已将该培养方式制度化和常态化，为优秀全科人才培养机制的形成奠定了良好的基础，但同时也出现了规范化培训后的全科医生流失的问题，需要引起进一步注意。社区卫生服务中心应充分利用政策优势，鼓励优质教育资源参与到全科医生培养中。同时，利用综合医院的技术力量，建立服务于全科医生培养的临床教学基地，通过系统、规范的训练培养合格的全科医生。^[6] 3.2 全科医生制度实施和持续发展的补偿与激励机制

调研中发现，随着全科医生服务内涵不断丰富，工作量大量增加，现有筹资方式与总额已满足不了全科医生的心理预期。对实施严格意义收支两条线的机构而言，由于绩效封顶，全科医生劳动付出与实际收入增长不成正比。虽然部分调研机构的绩效考核制度有部分内容是针对全科团队服务开展的，但并没有依据或形成相对独立的家庭医生服务投入、保障和倾斜机制，绩效考核制度有时难以真正发挥作用，对卫生人员的激励作用有限。与此相比，日本等国全科医生收入至少是专科医生的两倍，因此，很多大医院专科医生为了获得高收入，必须选择去基层从事初级卫生保健工作。^[17]此外，针对社区卫生服务机构的职称晋升政策并不完善，全科医生价值难以真正体现，也是造成全科医生岗位缺乏吸引力，优秀卫生技术人才不愿从事全科医生职业的主要原因。因此如何设计适合于社区卫生机构的激励机制是目前的重要挑战，且已被不同的实践研究所证明。

文献研究表明，激励主体可以是政府机构、卫生行政部门、医疗保险或卫生服务提供机构；激励机制内容主要包括生活环境、社会认同、收入分配、支付方式、福利政策、工作环境、工作内容安排、培训和教育政策、晋升体制、监管和奖惩制度、组织文化以及其它卫生人力管理制度等。^{[18, 19]}工作动机理论认为，若激励主体要引导卫生服务人员主动地、高质量地完成特定工作内容，同时维持人员的工作满意度，激励制度需保证卫生工作人员能从完成特定工作内容中获得他们偏好的收获。^[20]因此，卫生、人力资源与社会保障等相关政府主管部门应及时协调解决全科医生在工作中遇到的困难和问题，在全科医生薪酬、社会保障、职称评定、岗位编制等方面制定优惠政策，提高全科医生的社会地位、收入水平和岗位吸引力。^[6] 3.3 实现社区首诊和促进分级诊疗中医保政策的作用

医疗保险政策是支持全科医生“守门人”角色的前提。在全科医生作用发挥较好的国家，如英国和澳大利亚，可以发现各国均把医疗保险政策作为经济制约杠杆和激励机制；在医疗保险方案中,利用全科医生作为“守门人”和资金掌握者，从而控制专科服务的提供。^[21]在建设具有中国特色的全科服务体系的过程中，完善医疗保险制度，设计有针对性的医疗保险政策也是全科医生能够当好“守门人”角色的关键前提。医保部门的配合也是尝试有偿服务包的重要保障条件之一，但目前缺乏关于有偿服务包的标准化成本核算，服务内容和收费不一，这也是导致医保部门难以突破的重要原因。随着签约服务的开展，到社区卫生服务中心就诊的医保对象不断增长，对社区卫生服务中心医保额度和指标管理(如均次费用、复诊率)之间的矛盾日渐突出。此外，畅通转诊机制的形成除需要上级医疗机构与全科医生建立的紧密协作机制外，医保政策的支持也尤为重要，尤其是促使已上转患者再下转回社区进行康复。但目前医保制度缺乏针对此方面的政策支持、激励和约束作用，一定程度上导致患者缺乏下转的动力。

社区卫生机构的发展，服务模式的转变离不开相关政策和财政支持，这两方面的力度不同，是造成各地转变社区卫生服务模式进度差异的重要原因之一。社区卫生服务模式的转变涉及财政、医保、人事等各个领域，亟需多部门合作。但目前各部门之间沟通、合作不够，大多仅在卫生系统内部开展工作，给全科团队服务模式的开展和延伸、拓展带来诸多限制。^[23] 4 政策建议 4.1 加强顶层设计，完善制度建设，创造有利条件

采取多种方式拓展筹资渠道，建立以签约服务为基础的长效补偿机制；同时加快医保支付方式改革，推动建立签约首诊、双向转诊的有序就医机制，稳妥推进分级诊疗制度的建立。注意加大政府对非政府办社区卫生服务机构的政策和财政支持力度，贯彻国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》以及十八届三中全会精神，鼓励社会力量参与，充分发挥不同主体举办社区卫生服务机构的作用，促进其服务模式转变。 4.2 加快全科队伍建设步伐，完善社区卫生人才培养培训机制

加大对全科医生的规范化培训和岗位培训，注重培养培训实效；拓宽人才引进渠道，完善人才留住机制，做好全科人才队伍数量增长和存量优化。在岗位设置、任职资格、绩效工资、职务调整和职称晋升等人才使用和管理政策上向家庭医生倾斜，为家庭医生提供良好的职业发展空间。 4.3 完善以服务绩效为导向的激励机制，调动团队服务积极性

要积极探索团队服务综合绩效考核评估机制，将考核与补偿分配相挂钩，给予全科团队长一定的用人和分配自主权。科学测算核定签约服务成本，完善以签约服务为导向的全科岗位分配机制，合理体现医务人员劳务价值；要稳步提高全科医生待遇，完善执业注册和职称晋升政策，提高职业认同度，调动工作积极性。