随着人口老龄化进程的逐步加快、慢性疾病负担的逐渐加重和人民群众健康需求的不断增加，转变社区卫生服务模式，向居民提供综合、连续、可及的全面健康管理，将成为未来发展的必然选择和重要趋势。2011年国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)，多省市先后出台相应文件，积极转变社区卫生服务，推行家庭医生式服务模式。实践证明，信息化是实现社区卫生服务科学管理，提高社会经济效益，改善社区卫生服务质量的重要途径。^[1]2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，指出要以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台。信息化作为支撑新医改的四梁八柱之一被提到了前所未有的高度。^[2]国内各地因地制宜，不同程度地开展了社区卫生服务信息化建设，并且在短短几年内取得进展。^[3]本研究以北京、上海、成都和郑州四市为例，调查当地社区卫生服务机构的信息化建设及利用情况，分析信息化在完善社区卫生服务模式中发挥的作用和效果，为推进社区卫生服务信息化建设和服务模式转变提供借鉴和参考。 1 资料与方法

本研究的资料来源与方法同本期文章“社区卫生服务中心全科团队构成模式分析”。 2 结果 2.1 信息化在完善社区卫生服务模式中的利用情况

调研的各社区卫生服务中心在实践中应用的信息系统种类繁多，不同中心之间存在差异。图1综合展示了目前调研机构在实践中应用的信息系统，根据其功能及应用环境可大致分为三类。第一类是核心信息系统(黑色)，包括医师工作站和护士工作站，主要整合了门诊诊疗、慢病管理和健康档案等系统，是社区卫生服务中心开展诊疗及慢病管理等服务的基础。第二类是核心辅助系统(白色)，包括家庭医生预约系统、挂号分诊系统、家庭医生助理员任务提醒系统、双向转诊与双向查房系统、医学影像信息系统(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)、心电信息管理系统(Marquettes Universal System for Electrocardiography，MUSE)、远程会诊系统和远程教学系统等。核心辅助系统补充和完善核心系统的各项具体功能，以便更好地开展社区卫生服务。第三类是外围支持系统(灰色)，包括健康自测系统、电子血压监测系统、远程血压监控系统、家庭医生在线演播室、健康服务APP、社区卫生服务移动工作站和满意度测评系统等。外围支持系统主要从促进患者参与和医患互动等方面发挥作用。第一、二类信息系统与社区卫生服务中心开展的基本诊疗及公共卫生服务息息相关，调研机构均不同程度使用了这些信息系统，但在具体的功能模块中略有差异。第三类外围支持系统中健康自测系统和满意度测评系统等使用较为普遍，远程血压监控系统、家庭医生在线演播室和健康服务APP等尚处于试点阶段。

图1(Figure 1)

图1 社区卫生服务中心信息系统

家庭医生预约系统和健康自测系统等通过优化服务流程，减少居民候诊时间、避免重复排队，便于居民实时监测自身健康状况和就诊信息，促进居民高效便捷就诊(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 部分信息系统优化服务流程做法及效果 信息系统 做法 给居民带来的便利 预约系统 先预约再就诊；诊间预约 培养预约就医习惯，减少候诊时间，合理分流患者，营造有序就医秩序 挂号分诊系统 挂号后自动分诊到签约家庭医生处 固化家庭医生，实现契约式服务 收费诊疗系统 先诊疗后付费 减少患者缴费次数及等候时间 健康自测系统 居民可免费检测身高、体重、体脂、血压、血糖、骨密度、肺功能、心功能等项目，检测结果自动上传，更新居民健康档案系统 实时监测自身健康状况，减少等候时间

表1 部分信息系统优化服务流程做法及效果

社区卫生服务移动工作站以平板电脑为载体，便于医护人员上门随访时当场记录随访信息并同步传至居民健康档案，免去以往书面搜集资料回到中心二次录入的重复工作，大大提高了随访工作效率。电子血压监测系统保证居民健康档案中所有血压值均通过电子血压计采集而来，在减少医务人员工作量的同时，也避免了因不同医务人员手工测量血压导致的偏差，使得数据更加标准化、科学化。家庭医生助理员任务提醒系统随时提醒家庭医生助理员哪些患者需要随访、哪些患者尚需完善健康档案等，避免了以往手工查阅耗时、易错等缺陷，做到慢病管理系统化、科学化和高效化。在药品管理方面，北京市德胜社区卫生服务中心引入智能化药品管理系统，实现了药品零库存、发药自动化和物流社会化。药品配送中心人员负责每天上药一次，中心药师负责核对即可。中心库存量从750万降到60万，药库人员全部取消，药师数量减少一半。药师从原来搬药、上药、发药的工作模式回归专业，开展处方点评、为居民提供药事咨询等优质专业服务。

双向转诊系统、双向查房系统、PACS系统、MUSE系统和远程会诊系统等为社区卫生服务中心开展与上级医院的协同服务提供了强有力的支持。上海闵行区启用PACS、MUSE两大系统，居民在社区的影像学检查和心电图检查均上传至二、三级医院，由其进行审核并出具检测报告。北京市德胜社区卫生服务中心每周四与上级医院专家进行远程会诊，同时设有移动式查房机，针对晚期癌症患者疼痛治疗进行远程查房，实现视频、音频沟通以及检查结果的互认支持，实现专家资源共享，提高服务质量。某些调研机构的信息系统和区域内二、三级医院的系统连通，建立了良好的转诊系统，社区卫生服务机构不仅可以查询到居民在上级医院的就诊、检查等信息，而且可以通过转诊平台帮助需要转诊服务的患者预约上级医院的门诊，减少患者排队挂号的时间。预约成功后，信息系统会给患者发出提醒短信，清楚显示预约的具体时间及挂号地点。

在规范诊疗行为方面，上海市潍坊社区卫生服务中心探索临床路径信息系统建设，从源头上杜绝做出不符合临床路径的诊疗行为，有效提高医疗服务质量，调研时该系统研发处于收尾阶段；北京市德胜社区卫生服务中心将国家高血压防治指南等规范嵌入家庭医生工作站，医生可通过手机随时查看参考，指导诊疗行为。在保障用药安全方面，北京市德胜社区卫生服务中心将国家药典嵌入家庭医生工作站，若诊疗过程中出现不合理用药，系统警示灯会及时提醒医生，从而保证合理用药；采用麻醉药智能化管理，药房两位主管指纹同时识别，方可打开麻醉药管理系统，保证麻醉药品的安全使用。在保障输液安全方面，多家调研机构引入门诊输液管理系统，运用掌上电脑(Personal Digital Assistant，PDA)打印患者条码和输液药物标签，通过扫描患者条码核对信息，避免错误，节省时间，不仅提高了护士的工作效率和工作质量，而且保障了患者输液安全。在加强诊疗服务监控方面，上海市龙柏社区卫生服务中心对基本医疗服务数据进行监控和分析，主要指标包括次均费用、次均药费、药占比、针剂使用率、抗生素使用率、抗生素费用率、中成药使用比例、电子病史打印率和医联体转诊数量质量等；通过药物监控平台动态监控家庭医生用药情况，深入细致分析金额排名前20位的药品，保证用药合理性，控制医疗费用。

通过信息化的数据统计和考核，建立较为完善的质量监管和绩效考核机制已成为普遍共识。以上海市龙柏社区卫生服务中心为例，该中心依托家庭医生制综合管理信息平台，整合了家庭医生制工作资讯、绩效计划、制定绩效分配方案、服务质量监管以及绩效结果公示等五方面内容，明确了家庭医生工作的内容、考核标准和绩效管理体系。中心采用家庭医生信息平台各项服务内容数据统计作为家庭医生和及其助理绩效考核的正性指标，质量监管的各项数据指标作为负性指标，均与家庭医生和家庭医生助理个人的绩效挂钩。每月中旬完成上月各家庭医生及助理各项指标的采集、分析和汇总，及时在家庭医生制综合管理信息平台上公布并征求意见，做到绩效考核公开公正。

满意度测评系统、远程血压监控系统等信息系统通过促进患者参与诊疗决策和健康管理、加强诊疗服务全过程中医患互动，提高卫生服务质量(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 部分信息系统加强医患互动做法及效果 信息系统 做法 效果 满意度测评系统 居民可对就诊过程、全科医生的服务进行评价和反馈 医务人员根据测评结果了解工作不足之处；作为绩效考核依据，保证评价的客观性 远程血压监控系统 居民在家自测血压，检测结果远程上传至居民健康档案 足不出户实时监测血压，自主掌握自身血压情况 居民健康网 居民可上网查询其就诊信息，包括就诊记录、检查记录、住院记录和出院小结等 足不出户随时查询就诊信息 家庭医生在线演播室 以视频演播、视频通讯方式向居民播放医疗康复、公共卫生、中医养生等防病治病和健康管理等专题片；开通视频连接，在线接受签约居民的医疗咨询 拓展健康教育途径；医患沟通更直观、更便捷；改善患者体验 健康服务APP 居民可通过移动端APP进行预约挂号、报告单查阅、全科医生咨询、健康知识查询等 不限时间、场所自助进行某些特定卫生服务

表2 部分信息系统加强医患互动做法及效果

本调查结果显示，信息系统在优化服务流程、提高工作效率、加强机构协作、促进质量监管、优化绩效考核和加强医患互动等方面为进一步完善社区卫生服务模式提供了有力支撑，这和国内其他学者的研究结果相符。^{[3, 4, 5, 6]}访谈对象普遍认为信息化建设已经充分融入到社区卫生服务的所有环节。信息化建设在社区卫生发展中的重要性日益显现，没有信息化，优化服务流程、提升服务连续性和协调性、落实绩效考核和加强医患互动等将难以推进。 3.1 利用信息化优化服务流程，实行签约、预约服务

开展签约服务是建立全科医生/家庭医生与居民之间稳定服务关系、实现契约式服务的重要形式，也是实现家庭医生式服务模式的核心，以此为基础，将有利于逐渐实现社区首诊，合理控制医疗费用，保障居民健康。信息化在实现电子签约、契约式服务中起到了重要作用。挂号分诊系统能够自动将挂号的居民分诊到与其签约的家庭医生处就诊，就诊完毕后，通过预约系统还可以预约下次到同一名家庭医生处就诊的时间。这些优化服务流程的举措，有利于固化医患关系，真正实现契约式服务。 3.2 借助信息化提供高效、协同、安全的服务

完善社区卫生服务模式的目的是为居民提供高效、协同和安全的社区卫生服务。一是高效服务。以家庭医生式服务为核心的新模式强调为居民提供个性化的健康管理，工作量大且内容多样，借助信息化精简医务人员的重复工作、提高工作效率，进而提

供高效服务。二是协同服务。以全科医生为核心的社区卫生服务提供者应当通过会诊、转诊等措施，与上级医疗卫生服务机构、专科医生等方面协同解决患者问题。^[7]双向转诊、双向查房系统、远程会诊等信息系统实现专家资源共享，为社区卫生服务中心开展协同服务提供了强有力的支持。三是安全服务。临床路径作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，在许多国家医院管理中得到了广泛的应用。^[8]探索临床路径信息化建设，规范诊疗行为，有利于提高服务质量、保障患者安全。将国家高血压防治指南规范、国家药典等嵌入家庭医生工作站，随时指导医生进行诊疗行为，保证合理诊治、合理用药。 3.3 运用信息化优化绩效考核，完善激励机制

社区卫生人力资源是承担社区卫生服务工作的重要资源^[9]，绩效考核是人力资源管理系统的重要组成部分^[10]，能够体现出员工的劳动价值，促进激励机制改善^[11]。信息化的数据统计和考核为建立完善的质量监管和绩效考核机制提供了技术支持和考核依据。如果以既往停留在纸面上的绩效考核方式来统计诸多服务数量、填写各类项目汇总表，势必耗费大量的人力和时间，而且会出现人为错误。^[5]借助信息化建设，把社区卫生服务的质量监管结果融入绩效考核中，通过信息化进行绩效考核指标数据的采集、分析和汇总，并及时公布，做到绩效考核公开公正。 3.4 依托信息化促进患者参与、加强医患互动

医患互动是指医生与患者间更多的交流、沟通与互相影响。患者尽可能地参与到医疗过程中，与医生合作共同控制疾病，有利于优选最佳的诊疗方案。^[12]研究显示，支持性医患互动关系能显著提升医护人员的工作投入感和工作结果^[13]，医患互动式健康教育可有效提升慢病防治效果^[14]。

调研机构建设面向居民的健康网、创建远程血压监控系统，方便居民查询自身就诊信息、监测血压情况，有效提高患者在诊疗服务中的参与度。家庭医生在线演播室、健康服务APP使医患沟通更直观、更便捷，还可以减少因某些小问题引发的医生与患者面对面的相互打扰，节约时间成本。但是当前支持患者参与、促进医患互动的信息化建设多处于试点阶段，说明目前在社区卫生服务方面患者参与途径及参与度均有限，尚有很大的改善空间。

信息化在完善社区卫生服务模式中的利用愈加广泛，在多方面发挥了良好效果。但是同时也发现，不同地区、不同机构在信息化建设方面尚存在发展不平衡、缺乏统一的标准和规范、不同系统对接不够完善和信息资源的利用率较低等问题。为充分发挥信息化在完善社区卫生服务模式中的作用，建议重点关注信息化在优化服务流程、促进服务的高效协同安全、优化绩效考核以及加强医患互动等方面的应用。但是，信息化只是手段和工具而非目的，不是简单地代替人工劳动，而是通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用，建立一个集约化、科学化的社区工作模式。^[6]信息化建设要以科学合理的社区卫生服务模式为前提，以实践工作情况为根据，以居民需求为导向。