《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出，坚持公共医疗卫生的公益性质，由此奠定了本轮医改的基本理念，即把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。然而在改革的过程中不断出现各种声音，对公益性也存在不同的理解，因此有必要进一步阐明公益性，同时提出公益度这一量化指标，通过对公益度进行测量与评估，完善将公益性从理念层面转向操作层面的路径，以坚定医改理念，丰富医改实践。 1 相关基本概念 1.1 公益性

国内专家从不同角度论述了公益性的含义。李玲等认为，公立医院的公益性是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致,进而与社会福利最大化的目标相一致。^[1]陈英耀认为，公立医疗机构的公益性应体现卫生服务的可及性、实现人人享有基本卫生保健，并使用适宜技术、适宜药品、适宜成本，兼顾质量和效率。^[2]周金玲认为，公益性要体现社会公平，根据社会经济水平满足人民群众的基本需要，同时政府要在全社会范围内提高医疗资源配置效率，避免医疗资源分配不均，解决医患之间的信息不对称问题。^[3]

国内专家也从不同角度提出了各种公益性测评指标。郑大喜把公立医院公益性评价指标分为直接和间接指标。^[4]陈英耀等采用德尔菲专家咨询法尝试构建公立医疗机构公益性评价指标，但由于专家意见不一致而没有最终确认指标。^{[5, 6]}董云萍等运用TOPSIS 法筛选了包括经济运行指标、医疗服务数量、均次费用、治疗质量指标、慈善服务、政策任务及社会效益、社会满意度在内的7 个一级指标和18 个二级指标。^[7]胡献之等认为测量公立医疗机构公益性目前缺乏一个行之有效的手段，因此，构建一个认同程度高、科学性强和合理可行的评价工具极具理论和现实意义。^[8]倪明等认为虽然有学者对建立医院公益性的评价指标进行了实践性调查研究，但公立医院公益性的回归是一个较为复杂的问题，还有待于从科学合理、准确适宜等角度来进一步优化。^[9]

从上述分析可知，专家对公益性的含义及其测量的认识还存在许多分歧，更多的仅考虑医疗机构的公益性，而没有从整个卫生事业发展的角度来考虑，对公益性的责任主体与制度安排强调不够，本研究试图从另一个角度来研究这个问题，并提出较易操作的测量方法。

本文认为，公益性中的“公”指公众或人人，“益”指受益，即人人能从中受益的特性，医疗卫生事业公益性是指在需要时人人都有机会获得相应服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。它具有两重属性，一个是经济获益属性，称经济公益性，一个是质量获益属性，称质量公益性。质量公益性是经济公益性的前提，是任何公益性事业的内在要求，直接受制于现时的技术服务水平，经济公益性与政府和社会的经济承受能力密切相关。

从实现公益性链条来看，它分责任发起、运作体现与公共受益三个环节。“责任”涵盖经济责任、规划责任、监管责任等，因此公益性的第一责任在于政府，“体现”要求医疗卫生机构高效运作开展服务，能够把政府的投入、减免的税收、土地的无偿使用等所产生的经济利益有效让渡给接受服务的对象，“公共受益”指每个受益者有权利或有机会获得必需的服务，同时个人支付低于成本或低于应收费用的资金，因此当居民享受了“经济利益让渡”并获得了服务质量的受益或健康受益，就在某种程度上实现了公益性。概括来说，医疗卫生公益性责任在政府、体现在医疗卫生机构、受益在人民群众。尽管责任在政府，但也不排斥乐于做公益事业的社会机构或贤达人士参与其中。另外，医疗卫生机构开展的支农、支边、义诊等公益活动仅是体现公益性的少数表现形式，不代表公益性本身，公益性是贯穿公立医疗机构服务始终，覆盖整个公立医疗卫生事业和全体公众。 1.2 公益度

对应质量公益性和经济公益性，分别有质量公益度和经济公益度两个测量指标。由于篇幅有限和测评的复杂性，本文仅聚焦于经济公益度。经济公益度指经济公益性的实现程度，是测量经济公益性大小的指标，体现了政府与社会的经济责任。作者认为，经济公益度是一个在0%~100%之间的连续变量。从经济公益性实现链条的三个环节，相应的就有政府责任经济公益度、机构体现经济公益度和居民享受经济公益度。

政府责任经济公益度是指中央政府或地方政府在其责任区域内让渡给整个卫生事业的经济利益总量占医疗卫生服务总消耗与假定非公益、规范市场状态下行业应有利润之和的比例，是一个宏观的经济公益度。

机构体现经济公益度是指医疗卫生机构在向患者收取费用时让渡给患者的经济利益的比例，如假定在非公益的、规范化市场状态下，政府对某机构没有任何的经济让渡，其某次医疗卫生服务的成本和利润是100元，其向患者收取的费用应是100元，但由于机构的公益性质，政府的经济让渡降低了其服务成本，因此只收取患者80元的费用，那么其体现的公益度是20%。

患者享受经济公益度是指患者接受机构的经济让渡(上例为20元)加上医保报销额中政府与社会缴付的部分之和占非公益、规范市场状态下应支付医疗卫生费用的比例，如以上患者在80元中又报销了40元，40元中有30元是来自政府和社会所缴保费，10元是患者自身所缴的保费，那么他享受到的公益度即(20元+40元-10元)/100元*100%=50%。患者享受经济公益度是卫生系统公益性运行的最终目标。

理论上，如果卫生体系运行效率适宜，那么宏观经济公益度应等于同期全部患者平均享受经济公益度，如果患者平均享受经济公益度低于宏观经济公益度，就出现了公益性损耗，提示可能存在三个方面的问题：一是制度体系需要改进，以提高宏观效率；二是机构的运行状况欠佳，效率不高、消耗成本过大，需要提高微观运行效率；三是机构的利润率太高，把国家的经济让渡或投入转化成了机构小集团的利益，需要降低收费。

而如何确定“合适的运行效率”和可参照的非公益的、规范市场状态下的“行业服务成本与行业利润”是最为关键的，这需要在实践中找到相对应的、运行成熟的(医疗行为科学合理)非公益医疗机构，测算其平均行业服务成本和行业平均利润率，以此为金标准来衡量公益性医疗机构，以此为基础数据来测算公立医疗机构体现的公益性水平。 1.3 公益性与公平性

既然公益性是人人受益的特性，那么公平性就是公益性的客观要求，是公益性制度设计的基本原则，少数人或部分人享有的公益性不是真正的公益性，因此无论改革与发展，只要是公益性事业就应追求公平性。^[3]但现实中有的人受益程度高、有的人受益程度低，在人人都享受到公益性的情况下，仍存在享受程度不一或不同人群间公益度差别较大的不公平现象。 1.4 医疗机构的盈利和逐利

公益性是社会主义国家医疗卫生事业的特性，但医疗机构是微观经营实体，也必须符合社会主义的市场经济规律，其最低限度必须要能维持简单再生产，否则就是低效的不可持续的机构，更没有发展潜力，不发展就不能满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，因此其资源的消耗必须得到等于或大于成本的补偿。医学规律必须在符合经济规律的基础上，才能更好地发挥服务人民的作用，并实现医疗卫生事业的可持续发展。所以若想发展公益性的医疗卫生事业，就应给予医疗机构一定的盈利空间或者经济补偿，同时也不能按照利润最大化的方式来设计和运行。

逐利是资本的天性，以公益性医疗卫生活动为目标的资金不能称之为资本，因此必须破除以公益性为目标的医疗机构的逐利机制，以药补医已经演变成了医疗机构的逐利机制，应予以破除。同时由于行业的特殊性，也容易导致其它逐利机制的形成，需加以防范。 1.5 公益性的效率

公益性既有宏观效率也有微观效率。宏观效率是指公益投入所实现的全社会或全区域的居民平均享受经济公益度大小，微观效率是指对医疗机构的公益投入所带来的微观公益度的大小，不同的医疗卫生机构由于运行效率和服务水平不同，其所实现的公益度必然有差别，如果机构运行低效或机构逐利还会造成公益性损耗，因此公益投入不能必然带来公益性，也不能确保人民群众享受到应有的经济公益度。提高公益性的微观效率会改善宏观效率，但要提高公益性的宏观效率还需要提高资源的宏观配置效率。因此用较低的公益性成本实现较高的公益度就是高效的公益性，否则就是低效或无效的公益性，而医改的目标就是要实现高效的公益性。^[1] 2 医疗卫生事业为什么要公益性 2.1 健康的责任划分决定了公益属性

医疗卫生事业的最终目标是促进全人口的健康，而全人口健康是国家安全稳定、社会发展和人民幸福的先决条件，因此人口健康与政府、社会和个人均紧密相关，具有公共产品和私人产品的双重属性，由此决定了医疗卫生的筹资责任应由政府、社会和个人等多方承担。当然随着政府和社会的财力增加，其责任可适当的提高，但是绝不能免除个体或家庭的责任。个体责任不仅体现于个人或家庭的经济投入，还体现在应采取健康的生活方式、养成良好的行为习惯、提高自身健康素养等方面。所以医疗卫生事业在理论上不应是一个全福利事业，而是公益性事业。政府的责任主要体现在基本的医疗卫生服务，而“基本”也不是一成不变的，随着社会进步，“基本”所涵盖的内容或水平可不断增加。所以，健康的责任划分是医疗卫生事业公益性的理论基础。 2.2 医疗服务市场的缺陷性

医疗服务存在买方与卖方，形成了医疗服务市场，但医疗服务市场与一般的消费品市场不同，由于医学的复杂性使之具有以下两个特点：一是买卖双方信息的高度不对称性，买方既不能确切知道自己需要什么，也不知道卖方会提供什么，使患者处于被动消费的市场劣势地位；二是买方对卖方的不可博弈性，患者即使想主动消费，但与医方的市场博弈成本过高，还可能会贻误治病救人的时机，很难像一般消费品那样先货比三家。^[10]以上两个特点导致医疗服务市场难以形成卖方互相竞争、市场优胜劣汰的机制，最终难以形成买方市场，不能充分竞争，还是由卖方说了算，达不到市场化本身所应追求的目标。医疗卫生服务很难通过市场竞争来实现资源的最优配置和居民的最大利益，因此，不能完全用市场的思路来提供医疗卫生服务。医疗卫生服务本质上是一个公益性事业。但办好这个公益性事业，满足人民群众的医疗卫生服务需求，对我国社会主义市场经济具有重大的推动作用。医疗卫生服务需要使用极其繁多的医药耗材、仪器设备或房屋设施等生产要素，而且随着人口增加、老龄化加剧，人们对生活质量要求的提高，刚性需求会与日俱增，这对拉动我国内需、促进经济发展和实现经济转型具有无比巨大的作用，这也可以说是其延伸的市场属性。随着信息化的发展，人民群众受教育水平的提高，在不断克服医患双方信息不对称的情况下，增强买方的主动选择能力，不断克服医疗服务市场的缺陷性，市场机制才可以发挥更大作用。如果在竞争有效的情况下，政府可以通过购买服务来实现经济公益性。 2.3 执政的价值取向要求公益性

政府在促进人口健康方面具有不可推卸的责任，政府举办医疗卫生事业的目的是帮助解决居民的疾病和痛苦，而不是趁机营利，因此拒绝逐利是政府举办医疗机构的内在要求。政府必须按照体现公益性的原则来组织安排卫生服务体系，这既是医学伦理问题，也是执政理念问题。在财力不足的情况下，适当更多的从需方承担较大的筹资责任，是发展卫生事业的一种选择，但在经济发展、财力增加的基础上增加政府投入，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是执政为民的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。 2.4 公共资产与委托—代理关系使公益性成为可能

公立医疗机构产权归国家或集体所有，政府与医疗机构的关系是委托与代理关系，理论上代理者应完成委托者的要求或嘱托。而作为委托者的政府，要求公立医疗机构体现公益性的同时，协调好公益性的宏观目标与微观机构或小集团微观目标之间的关系。当政府投入不足或规避责任时，机构代理小集团可利用公立资产来谋利以补偿政府投入不足，但当政府投入充足时，代理集团为了满足小集团的利益照样可以谋取更大的利益，因此公益性不是自动发生的，要避免利用医疗服务市场的缺陷，产生“公器私用”。 3 如何确保医疗卫生事业体现公益性 3.1 公益性首先是一种制度安排

根据经济人假说，社会中的个体或机构主体在社会活动中遵循追求自我利益并努力使利益最大化的原则，利益诉求是个体或社会机构主体参与社会服务工作的动力来源，所以任何医疗机构都不会自动产生公益性(当然也不排除存在不追求利益的少量个人或机构)。因此，公益性首先需要制度安排，这种制度安排既要体现政府责任，也要体现服务者个人或机构主体的利益不受损，更要体现公益性资源不损耗、公益度不打折扣，确保人民群众享受到足够水平的公益性。新一轮医改制定了诸多制度，尤其在以建设五大机制(公益性管理体制、长效性补偿机制、规范性药品采购机制等)为主的基层医改中取得了明显成效。 3.2 公益性需要强有力的推动落实与监管措施

由于利益驱动和市场缺陷，即使有了制度安排，各相关主体仍不会自动发生公益性，必须在中央主管部门统筹推动下，各主体认真贯彻执行相关制度，各级地方政府和相关部门认识到位、执行到位，采取强有力的措施。 3.3 可操作性的公益度测量评估必不可少

定性事件通过定量管理更具可操作性。体现公益性不能仅停留于定性活动，必须制定科学可靠的测量指标和测量手段，以评估公益性的实现程度和公益性的效率，并在不同地区、机构和人群中开展公益度的比较，揭示公益性水平的差异，并揭示出哪些是落后的、低效的公益性，从而为改革完善提供依据。 3.4 确保混合所有制中公立资产的公益性

以公有制为主体，多种所有制并存是我国的基本经济制度。多元办医必然会有公立资产和非公立资产共同举办医疗机构，可称之为混合所有制医疗机构，如果举办的是营利性的医疗机构(非营利性医疗机构不能分红)，其中的公立资产必然还是公益性资产，而非公立资产则可以有分红的诉求。那么如何来实现营利性资产的分红，同时又能确保公益性资产的公益性不被损耗而又保持同股同权，解决的办法是让公益性资产参加虚拟分红。虚拟分红是确保公益性资产与非公益性资产同股同权，同时又确保公立资产不流失、体现公益性的一种办法，就是在非公益性资产拿走红利的同时，公益性资产的拥有者不实际拿走红利，而是把红利作为资金，再投入该医疗机构，同时根据投入占总资本的比例相应增加股份、扩大公益性资产的股权，继续用于医疗卫生事业的发展，并根据股份比例变化降低非公益性资产在下一次分红中的比例。 4 测量医疗卫生公益性实现程度的思路和方法

构建一套可测量、可比较的经济公益度指标，并开展相应的评估，才能揭示公益性水平、分布及其效率，建议要加强以下几方面的研究。 4.1 构建经济公益度指标体系

本文认为，评估公益性必须要有三个方面的指标，一是公益度的水平指标，二是公益度的分布指标，三是公益性的效率指标。公益度的水平指标介于0%~100%之间，人民群众的经济公益性获益程度，可以是个人公益度和人群平均公益度，揭示公益性的实现水平。公益度的分布指标，是指公益度在人群中的分布状况，揭示公益性的公平性，可用公益度基尼系数。公益性的效率指标，是指在政府与社会投入情况下所取得的不同公益度。应组织相关专家团队对指标的含义与计算公式进一步研究明晰。 4.2 明确公益度的测量方法

根据“居民享受经济公益度”和“机构体现经济公益度”的计算方法，对行业服务成本和行业利润的测量是关键，本文认为可以用对照测量法和实际消耗测量法来计算。

对照测量法是指对照完全私立的、以营利性为目的和服务水平相当的医疗机构，以它的行业服务成本和行业利润作为公立医疗机构应该有的或可参考的成本和利润，这种测量方法是假定公立与私立医疗机构具有同等效率，由于私立营利性医疗机构本身具有控制成本的内在动力，所以用它的成本消耗为标准来要求公立医疗机构进行公益度测量是理想的。这种测量方法对公立医疗机构提出了效率要求，也可称之为对照公益度。

实际消耗测量法必须了解公立医疗机构所有的人、财、物的投入分摊成本，计算实际的行业服务成本，包括政府与社会的资金投入额、相对于私人营利机构免收的各种税费(可以看作是隐性投入)、物耗成本和人力成本四部分，而行业利润用私立营利性医疗机构的利润。这种方法测量的公益度叫实际公益度。

如果实际公益度低于对照公益度，则发生了公益性损耗，提示有待提高效率降低成本，如果大于对照公益度则发生了公益性增强，公式：

公益性损耗(增强)=实际公益度-对照公益度

根据测量公益度指标的相关数据要求，把相应

的数据收集融入到常规报告系统，并通过小规模的人群抽样调查，补充需方的相关数据，满足公益度相关指标的测算要求。 4.4 测量并分析宏观和微观层面的公益度

如果测量的是卫生系统的全部覆盖人群或某一政府责任区域覆盖人群所享受到的公益度，可称之为宏观公益度分析，宏观公益度可了解整体的资源配置效率和系统的公益性水平。微观层面的公益度指单一医疗机构体现于被服务人群的公益性水平，计算微观层面的公益度可以直接揭示政府的支持力度与机构运行效率所产生的公益度大小，评判改革与发展的效果。 4.5 明确公益度的合理区间

医疗卫生事业应保持适度的相对较高的经济公益度，但经济公益度过高会造成资源的浪费，而变成低效的公益性，经济公益度过低则会认为政府责任不足、人民群众没有享受到应有的公益度水平，应动态把握公益水平与公益效率之间的关系，制定经济公益度目标的合理区间。