在医药卫生系统改革评价之前，首先要确定评价的目标。我国医药卫生体制改革的目标在2009年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中已有明确规定，即到2020年，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。^[2]

十八大提出要将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，并坚持保基本、强基层、建机制。到2020年我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。^[2]到2020年，我国将建立一个“系统完备、科学规范、运行有效的制度体系，使各方面制度更加成熟、更加定型”，包括建设一个更加成熟、更加定型的医药卫生制度和体系。^[3]

医药卫生系统改革的评价思路基本上还是按照“投入—过程—结果”的评价体系。该体系源于20世纪60年代 Donabidias提出的基本的质量评价概念。^[4]投入包括卫生资金(卫生筹资)、卫生人力、卫生设施、药品和医疗器械以及卫生材料等方面的人、财、物资源的投入。过程包括卫生筹资的动员、分配和支付，卫生资源的宏观规划、卫生服务组织的建设和卫生服务的监管、立法和规制。卫生系统经过服务的过程，会有一定的产出，即提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，最终产生的结果包括卫生服务可及性、公平性、质量和效率的改善以及费用和成本的降低。进而提高人民的健康水平、降低因疾病造成的经济风险，提高人民群众对整个卫生系统改革的满意程度(图1)。由此可见，这一评价属于系统评价，除了卫生部门以外，会涉及到多部门的参与，如国家发展与改革委员会、财政部、人力资源与社会保障部、国家卫生与计划生育委员会、国家食品与药品监督总局、工业信息部、商业部、保监会等。

图1(Figure 1)

图1 医药卫生系统改革评价的各个环节

医药卫生系统改革评价涉及到多部门和多个方面，因此需要进行系统评价，才能获得比较客观正确的结果，从而为科学决策提供依据。监测和评价医药卫生系统改革的全过程，短期的“投入—过程—产出”需要加强常规监测，对中长期的结果和影响需要进行中期或终期评价，加强对健康影响的分析(health impact analysis,HIA) 。

卫生改革评价大多采用的是卫生管理学、卫生政策学和社会学中的一些研究方法。而该评价往往是政府需要的一项快速政策评价(rapid assessment)，希望在较短时期内得出结论。因此，不太可能进行较长时间的研究。通常采用的方式有：对试点地区经验总结式的案例调查；公众意见的咨询，包括面谈、家庭入户调查或舆情调查，收集网上不同群体的意见；对国内外文献的综述，或对政府改革文件的梳理和分析(desk-based assessment)；对当前的现状进行分析，找出差距(Gap analysis和SWOT analysis)，对政策实施的优点、缺点、机遇和挑战进行权衡。

在对专家进行咨询时，需要邀请多个学科和多个领域的专家以及改革的实践者，提出对当前某项改革政策的意见和建议，通常采用焦点组访谈(focus group discussion)的形式。如果为了避免专家们意见的相互影响，也可采用个别关键知情人访谈(key formant interview) 的方式，或通过发放调查问卷的方式。在征求各部门意见时可以召开不同部门的座谈会，分析不同利益相关者的观点(stakeholder analysis)。决策者可以深入现场调研 (field survey)，直接观察或者召开间接的座谈会获得第一手的材料。为了更全面、客观地听取各方面专家的意见，不受地域因素的影响，也可进行函询，如在建立改革的评价指标意见时，可采用德尔菲(Delphi)专家咨询法，通过两轮以上的专家函询，集中专家们的意见，建立指标评价体系和各个级别指标的权重。在需要广泛听取意见、集思广义时，可同时召集不同观点的专家一起讨论，即所谓的头脑风暴法(brain storming)。对我国不同地区医改实践经验总结往往属于经验研究(empirical study)或案例研究(case study)。在技术层面上可以运用多种统计分析，如改革前后的比较，除了试验地区外，其他一些非试验的地区也会受到影响，最好运用倍差分析 (difference-in-difference) 的方法。为评价改革政策对公平性的影响，受益归属分析(benefit incidence analysis)也是常用的一种分析方法，如开展新型农村合作医疗后对不同经济阶层的农村居民产生的影响。

不同方法获得的循证决策依据具有一定的等级差别。通过文献系统综述(systematic review)获取的国内外政策的集成结果具有较高价值。也可以通过收集其它的二手资料来进行分析，如各国的评审机构 (如NICE)、不同的咨询公司(如IMS Health、Mckinsy)，国家统计局、人口资料局、不同地区组织 (如OECD)，世界卫生组织、世界银行和联合国各机构(如UNDP、UNICEF、UNFDA、ILO等)。

卫生改革政策的冲突是指执行某项卫生改革政策时，会发生许多可能的政策冲突(policy conflict)。当企图取得一个改革的目标时，可能需要牺牲另外一个改革目标。如在进行市或县域卫生规划时，为了提升市、县公立医院机构的能力，新建或改建大批公立医院，结果导致三级医院盲目扩张，对下级医院发生卫生人才“虹吸”现象，卫生资源倒三角配置的现象日益严重。如对基层医疗机构实行“收支两条线”和“绩效工资”政策，固然切断了经济利益的联系，但却影响到员工的积极性。我国实行基本药物零差率销售，基层医疗机构只能配备和使用基本药物目录，有的病人为了治疗转到二、三级医院，严重违反了病人下沉到社区的初衷。在取消“以药养医”政策过程中，由于没有及时全面调整医疗服务项目，只能实行“费用平移”的阶梯定价，把取消的药品加成改为提高医师服务费，结果使得外地就诊的病人由于没有医保的补贴，增加了其医疗费用的负担。药品招标采购中，双信封制度没有发挥应有的作用，结果唯低价是取，一些规模小、质量差的药企反而中标，导致低价药品短缺。在制定药价政策方面，从政府管制药价到政府制定最高零售价、差别定价，再到药价全面放开，但医保支付价格如何配套改革？卫生部门招标采购制定的招标价如何作为基准？如何进行市场药品价格的监测和监管？匆忙决策容易造成社会舆论混乱，而政策的遗留问题也是政策冲突的一种表现。

政策的冲突是不可避免的。但如果在决策之前能够广泛听取各方面的意见，或者改革政策不仅从一个部门的利益出发，而要考虑到对整个系统带来的影响，也许可以减少这一现象的发生。一旦发生政策冲突，就需要调整政策。如目前对基本药物的政策是允许基层医疗机构可以配备一定比例的非基本药物，二、三级医疗机构也要配备使用一定比例的基本药物。

总之，卫生改革政策的效果评价需要有一个长期评价的过程。短期评价往往不能反映一个政策的全貌。因为一个新医改政策的实行会经历“褒”、“贬”和比较“客观评价”的三个阶段，任何卫生改革政策的实行，都会经历“上有政策”和“下有对策”的过程。政策制定过程是一个循环(policy cycle)，需要不断地实施—调整—再实施—再调整，直至完善或被新的政策所取代。