中国卫生政策研究  2015, Vol. 8 Issue (1): 2-7   PDF (906 KB)    
医药卫生体制改革评价的理论与实践
胡善联1,2
1. 上海市卫生发展研究中心 上海 200040;
2. 复旦大学公共卫生学院 上海 200032
摘要:卫生体制通常是指一个国家(或地区)所确立的一种卫生服务制度安排。我国医药卫生体制改革的目标是到2020年,建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。评价的基本方法是按照“投入—过程—结果”的评价体系。本文介绍了卫生改革评价的多种定性和定量的研究方法,特别提出了注意当前政策冲突的各种表现。卫生改革政策的效果应强调长期的评价。本文以县级公立医院、基本药物制度、支付方式和基准支付价格四个方面的改革为例进行了具体的分析和讨论。
关键词卫生体制改革     监测和评价     公立医院改革     基本药物制度     支付方式改革     支付价格改革    
Theory and practice of evaluation in health system reform
HU Shan-lian1,2
1. Shanghai Health Development Research Center, Shanghai 200040, China;
2. School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China
Abstract: Health system typically refers to the arrangement of a defined health service system in a given country or region. The objective of China's health system reform is to establish and improve a basic healthcare system for all urban and rural citizens by 2020, which will provide safe, efficient, convenient and inexpensive healthcare services. The basic evaluation method is to adopt the “input-process-outcome” framework. The paper introduces different types of qualitative and quantitative research methods for policy monitoring and evaluation, especially, the paper notes the different performance of health reform policies in present policy conflicts. The importance of long-term evaluation should be emphasized. Finally, the paper raises four cases to illustrate the reform evaluation, i.e., county public hospital reform, essential medicine systems, payment system reforms and referential pricing. The advantages and disadvantages are analyzed and discussed.
Key words: Health system reform     Monitoring and evaluation     Public hospital reform     Essential medicine system     Payment system reform     Reference pricing reform    

在实践中,医药卫生体制改革(Health System Reform)和卫生部门改革(Health Sector Reform)这两个概念经常混淆使用。但从字面上来讲二者是不同的,卫生体制通常是指一个国家(或地区)所确立的一种卫生服务制度安排,从系统论来看涉及到多个部门和多个要素。而卫生部门改革是一种狭义的概念,一般是指提供医疗卫生保健的部门,不涉及到其他相关部门。但两者遵循的原则是相同的,即公平、质量和效率。

“公平”是指保证对处于财政贫困和地理边缘地区的人群提供基本的卫生服务,改善卫生服务的可及性。“质量”是指治疗的效果和患者对服务的满意度。“效率”则主要包含三方面的内容:一是宏观卫生资源的配置效率,使居民获得最大的健康效益;二是中观的管理效率,卫生系统的结构和管理方式能否实现卫生资源的有效利用;三是微观的技术效率,指卫生服务的提供是否基于最低成本。具体反映在宏观区域卫生规划的制定和实施、 中观卫生体制和管理机制以及微观层面是否提供了最有效、安全、价廉的卫生服务。这三个目标的改革应具有可持续性,但有时这些目标之间会出现矛盾,如卫生改革是坚持效率优先还是公平优先亦或兼顾公平和效率?以市场需求为导向的卫生资源配置必然强调效率优先。相反,以团结(solidarity)和财务风险分担(risk-sharing)理念为主导的卫生资源配置必然是坚持公平优先。

目前,全球许多国家和地区都提出了卫生改革中应该遵循的原则。其中墨西哥的卫生改革所遵循的原则包括四个方面:(1)将健康作为一种权利;(2)全民可及,将人人享有基本卫生服务的可及性作为基本的权利;(3)提倡团结,每个居民在医保筹资中要做出相应的贡献、同时是按疾病的需要(need)获得卫生服务;(4)实现多元化(pluralism)的服务,包括公共服务和私人服务。欧盟提出了欧洲卫生体系建设所应遵循的三个原则为质量 (quality)、团结(solidarity)和持续性(sustainability) 。[1]

医药卫生体制改革的另一个重要方面是涉及到卫生体系的功能和组织建设问题。前者涉及卫生资源如何进行筹集和利用、向谁提供卫生服务以及如何保证卫生服务的效率。后者是关于卫生部门的组织架构、管理和治理。如果一个卫生体系内部呈现的是无序就医,说明各级医疗机构的功能定位不明确,缺乏有效的“守门人”制度,容易造成卫生资源的极大浪费。中国社会医疗保险的筹资水平并不低于一些国家和地区,但并没有提供与筹资水平相适应的医疗保障,个人自付比例仍然较高,这些问题的出现与卫生制度和体系的不健全密切相关。

1 医药卫生系统改革评价的目标

在医药卫生系统改革评价之前,首先要确定评价的目标。我国医药卫生体制改革的目标在2009年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中已有明确规定,即到2020年,建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。[2]

十八大提出要将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,并坚持保基本、强基层、建机制。到2020年我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立,普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系,比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制,形成多元办医格局,人人享有基本医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,人民群众健康水平进一步提高。[2]到2020年,我国将建立一个“系统完备、科学规范、运行有效的制度体系,使各方面制度更加成熟、更加定型”,包括建设一个更加成熟、更加定型的医药卫生制度和体系。[3]

2 医药卫生系统改革评价的思路

医药卫生系统改革的评价思路基本上还是按照“投入—过程—结果”的评价体系。该体系源于20世纪60年代 Donabidias提出的基本的质量评价概念。[4]投入包括卫生资金(卫生筹资)、卫生人力、卫生设施、药品和医疗器械以及卫生材料等方面的人、财、物资源的投入。过程包括卫生筹资的动员、分配和支付,卫生资源的宏观规划、卫生服务组织的建设和卫生服务的监管、立法和规制。卫生系统经过服务的过程,会有一定的产出,即提供基本公共卫生服务和基本医疗服务,最终产生的结果包括卫生服务可及性、公平性、质量和效率的改善以及费用和成本的降低。进而提高人民的健康水平、降低因疾病造成的经济风险,提高人民群众对整个卫生系统改革的满意程度(图1)。由此可见,这一评价属于系统评价,除了卫生部门以外,会涉及到多部门的参与,如国家发展与改革委员会、财政部、人力资源与社会保障部、国家卫生与计划生育委员会、国家食品与药品监督总局、工业信息部、商业部、保监会等。

图1 医药卫生系统改革评价的各个环节

医药卫生系统改革评价涉及到多部门和多个方面,因此需要进行系统评价,才能获得比较客观正确的结果,从而为科学决策提供依据。监测和评价医药卫生系统改革的全过程,短期的“投入—过程—产出”需要加强常规监测,对中长期的结果和影响需要进行中期或终期评价,加强对健康影响的分析(health impact analysis,HIA) 。

3 卫生改革评价的研究方法

卫生改革评价大多采用的是卫生管理学、卫生政策学和社会学中的一些研究方法。而该评价往往是政府需要的一项快速政策评价(rapid assessment),希望在较短时期内得出结论。因此,不太可能进行较长时间的研究。通常采用的方式有:对试点地区经验总结式的案例调查;公众意见的咨询,包括面谈、家庭入户调查或舆情调查,收集网上不同群体的意见;对国内外文献的综述,或对政府改革文件的梳理和分析(desk-based assessment);对当前的现状进行分析,找出差距(Gap analysis和SWOT analysis),对政策实施的优点、缺点、机遇和挑战进行权衡。

在对专家进行咨询时,需要邀请多个学科和多个领域的专家以及改革的实践者,提出对当前某项改革政策的意见和建议,通常采用焦点组访谈(focus group discussion)的形式。如果为了避免专家们意见的相互影响,也可采用个别关键知情人访谈(key formant interview) 的方式,或通过发放调查问卷的方式。在征求各部门意见时可以召开不同部门的座谈会,分析不同利益相关者的观点(stakeholder analysis)。决策者可以深入现场调研 (field survey),直接观察或者召开间接的座谈会获得第一手的材料。为了更全面、客观地听取各方面专家的意见,不受地域因素的影响,也可进行函询,如在建立改革的评价指标意见时,可采用德尔菲(Delphi)专家咨询法,通过两轮以上的专家函询,集中专家们的意见,建立指标评价体系和各个级别指标的权重。在需要广泛听取意见、集思广义时,可同时召集不同观点的专家一起讨论,即所谓的头脑风暴法(brain storming)。对我国不同地区医改实践经验总结往往属于经验研究(empirical study)或案例研究(case study)。在技术层面上可以运用多种统计分析,如改革前后的比较,除了试验地区外,其他一些非试验的地区也会受到影响,最好运用倍差分析 (difference-in-difference) 的方法。为评价改革政策对公平性的影响,受益归属分析(benefit incidence analysis)也是常用的一种分析方法,如开展新型农村合作医疗后对不同经济阶层的农村居民产生的影响。

不同方法获得的循证决策依据具有一定的等级差别。通过文献系统综述(systematic review)获取的国内外政策的集成结果具有较高价值。也可以通过收集其它的二手资料来进行分析,如各国的评审机构 (如NICE)、不同的咨询公司(如IMS Health、Mckinsy),国家统计局、人口资料局、不同地区组织 (如OECD),世界卫生组织、世界银行和联合国各机构(如UNDP、UNICEF、UNFDA、ILO等)。

4 注意卫生改革政策的冲突

卫生改革政策的冲突是指执行某项卫生改革政策时,会发生许多可能的政策冲突(policy conflict)。当企图取得一个改革的目标时,可能需要牺牲另外一个改革目标。如在进行市或县域卫生规划时,为了提升市、县公立医院机构的能力,新建或改建大批公立医院,结果导致三级医院盲目扩张,对下级医院发生卫生人才“虹吸”现象,卫生资源倒三角配置的现象日益严重。如对基层医疗机构实行“收支两条线”和“绩效工资”政策,固然切断了经济利益的联系,但却影响到员工的积极性。我国实行基本药物零差率销售,基层医疗机构只能配备和使用基本药物目录,有的病人为了治疗转到二、三级医院,严重违反了病人下沉到社区的初衷。在取消“以药养医”政策过程中,由于没有及时全面调整医疗服务项目,只能实行“费用平移”的阶梯定价,把取消的药品加成改为提高医师服务费,结果使得外地就诊的病人由于没有医保的补贴,增加了其医疗费用的负担。药品招标采购中,双信封制度没有发挥应有的作用,结果唯低价是取,一些规模小、质量差的药企反而中标,导致低价药品短缺。在制定药价政策方面,从政府管制药价到政府制定最高零售价、差别定价,再到药价全面放开,但医保支付价格如何配套改革?卫生部门招标采购制定的招标价如何作为基准?如何进行市场药品价格的监测和监管?匆忙决策容易造成社会舆论混乱,而政策的遗留问题也是政策冲突的一种表现。

政策的冲突是不可避免的。但如果在决策之前能够广泛听取各方面的意见,或者改革政策不仅从一个部门的利益出发,而要考虑到对整个系统带来的影响,也许可以减少这一现象的发生。一旦发生政策冲突,就需要调整政策。如目前对基本药物的政策是允许基层医疗机构可以配备一定比例的非基本药物,二、三级医疗机构也要配备使用一定比例的基本药物。

总之,卫生改革政策的效果评价需要有一个长期评价的过程。短期评价往往不能反映一个政策的全貌。因为一个新医改政策的实行会经历“褒”、“贬”和比较“客观评价”的三个阶段,任何卫生改革政策的实行,都会经历“上有政策”和“下有对策”的过程。政策制定过程是一个循环(policy cycle),需要不断地实施—调整—再实施—再调整,直至完善或被新的政策所取代。

5 改革实例分析
5.1 公立医院改革评价

2010年,国务院明确17个城市作为公立医院改革的国家联系试点城市。2012年第一批311个县级公立医院改革试点县启动改革,2014年第二批新增县级公立医院改革试点县(市)700个,目前已启动一千多个县(约占全国50%左右)。以浙江省为例,2014年该省开展以药品零差率为切入点、破除以药养医改革,实现县级公立医院综合改革全覆盖。调整医疗服务价格,加快建立有序就医制度,选择宁波市、绍兴市开展试点,建立多元化医疗体系。浙江省常山县消除“以药养医”后,门急诊人次和住院人次数增加,医疗总收入上升;门急诊和住院次均费用和药品费用下降,药品费用总收入占医疗总收入的比例下降,医疗费用收入结构发生改变;此外,平均住院日缩短,工作效率亦有所提高(表1)。[5]

表1 浙江省常山县公立医院综合改革初步成效

北京市友谊医院于2012年7 月,朝阳医院于2012年9月启动医药分开试点。同年12月北京天坛医院、北京同仁医院、积水潭医院也相继开展试点工作。具体的措施为取消药品加成、挂号费和诊疗费,设立医事服务费。北京医保患者每人次定额支付40元,外地病人不能报销。实施半月后有媒体报道,北京市医保患者门诊次均医疗费和药费均出现下降。日均诊疗人次为6 245,其中医保患者占74%。医保患者门诊次均费用降低15.16%,次均药费降低29.16%,为患者减负342.23万元,门诊医事服务费收入418.97万元。患者负担减轻,而医院收入增加,其可能来源是医疗保险基金、非北京市的医保病人以及调整的医疗服务收费标准。但医保支付制度改革后是否还有补偿的持续来源,还不得而知。

5.2 基本药物制度总体评价

根据卫生部统计信息中心公布的资料,2011年政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售的比例达到98.8%。但村卫生室实施该政策的比例仅有41.5%。90.8%的基层医疗卫生机构实施零差率政策后获得政府财政补助。在实行基本药物制度的同时,95.8%的市、县(区)同时实行了基层综合改革。

2010年卫生部统计信息中心对431家社区卫生服务中心和乡镇卫生院的资料分析发现,78.8%的基层医疗卫生机构实施了基本药物制度,其中城市地区为80.2%,农村地区为78.2%。86%~89%的医务人员接受了培训。95%的机构得到了不同形式的补偿(财政专项补助或收支两条线)。同时,基本药物制度的实施也对基层医疗机构的门诊服务产生了影响,调查地区从基层医疗机构上转到县或县以上医院的患者比例远高于未实施基本药物制度的地区。门诊人次增长率明显减少(表2)。

表2 2010年基本药物制度对基层医疗 机构门诊服务的影响 (%)

从上述材料中可以看出,基本药物制度实施的初期对医疗服务是有影响的,导致门诊病人从基层医疗卫生机构向二、三级医院转移。虽然次均门诊费用中个人支付比下降,但次均门诊费用并没有明显下降,说明单纯的实行基本药物制度不足以促进合理用药,但这一结论还缺乏长期效果的评价,因为患者对基本药物政策的反应有一个过程。

5.3 支付方式改革评价

宁夏回族自治区与美国哈佛大学合作项目(创新支付制度、提高卫生效益)的目标是建立新型的三级医疗网[6]:(1)乡村一体化;(2)乡镇卫生院协助村卫生室提高能力并监督其服务质量;(3)县医院辅助乡镇卫生院提高能力并监督其服务质量;(4)县医院扮演住院守门人的角色,提高能力使其能达到服务90%的住院人次,最终提高医疗服务质量,控制医疗费用增长。具体实施的支付制度改革采用按人头预付加上质量考核的方法。人头预算(capitated budget)的费用按人口数和人头费标准(capitation rate)计算。年初预付70%,年中和年终质量考核后再付30%。干预前是一种传统的后付制,乡镇卫生院和村卫生室实施的是按项目收费。干预后医疗保险部门转变为购买者角色,实行前瞻性支付。改革后,不同级别医疗机构门诊服务量发生变化。村卫生室服务量增加16.4%,乡镇卫生院、县医院和县外医院分别减少0.03%、1.4%、2.3%,私人诊所的服务量减少8.4%。受益归属分析证明不同收入组两周患病门诊服务利用情况:低收入户增加42%,中等偏下户增加19%,中等收入户增加8%,中等收入偏上户增加8%,只有高收入户减少了7.8%。说明支付制度改革措施是利贫的。

此外,乡镇卫生院抗生素使用率也明显降低。卫生院处方中至少有一种抗生素的比例为48.2%,而干预地区已降低到30.6%。其中宁夏盐池县药费占总医药费用的比例已从项目实施前2009年的61.4%下降至2013年下半年的41.4%。

5.4 制定基准(支付)价格改革评价

福建省三明市是第一个实施支付价格改革的城市。三明市尝试基本药物和医保药品报销的限额支付。为加强进口药品的价格管理,住院使用进口药品按同类型国产药品限价结算,超出部分医保基金不予支付。这一措施有利于国内高质量仿制药的发展,引导药企主动开展价格竞争,形成合理价格。如果今后全国统一规定药品的最高报销限额,医院销售价格低于药品基准价,差额部分可作为医院利润,如超出基准价,则超出部分由患者自付。三明市公布的第一批住院14种进口药品限价结算目录中,第一批14种替代国产药品平均价格为进口药品价格的57.75%(0.89%~92.72%),平均价格差异为1.73倍(1.1~112.0倍),平均药品费用减少42.25% (7.28% ~99.1%)(表3)。[7]用最低价格的仿制药来替代,对局部地区降低医疗保险报销药品费用具有明显的效果。从实施结果来看,该政策会对部分常用原研药和大型国内药企的价格产生较大影响,而如何保证价格特别低廉的替代仿制药的质量还需要进一步研究。

国际上对药品支付定价一直存在争议。[8]医生认为这会阻碍医生自由选择药品,影响个性化治疗,而如果使用支付价格的替代药物,不一定能达到治疗等效性。患者认为,这容易形成双层药品体系,对低收入患者不公平,同时需要患者自付一部分费用,容易加深医患矛盾。制药企业认为这会减少和延缓新药引进,不利于药物的研发和创新。保险方认为,短期药品费用会下降,整个医疗费用可能会增加,应用支付价格后不一定能长期控制药品费用的增长。

表3 福建三明市第一批住院14种进口药品限价结算目录
参考文献
[1] Eurohealth. Measuring and tackling heath inequalities across Europe[R]. 2009.
[2] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z]. 2009.
[3] 坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进,为全面建成小康社会而奋斗[EB/OL].(2012-11-09)[2014-12-05]http://cpc.people.com.cn/18/n/2012/1109/c350821-19529916.html
[4] Avedis D. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment[M]. Health Administration Press: Michigan, 1980
[5] 马伟杭. 浙江公立医院综合改革的探索与思考[J].卫生政策研究进展, 2014(8): 12-21.
[6] 宁夏自治区卫生计生委. 宁夏自治区创新支付制度、提高卫生效益试点项目取得积极进展[G]. 国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报, 2014.
[7] 三明市医疗保障基金管理中心:关于公布第一批进口限价结算的通知[EB/OL]. (2014-09-01)[2014-12-05]. www.pharmacy.hc360.com
[8] European Commission. External Reference Pricing of Medical Products: Simulation-based Consideration for Cross-Country Coordination[R]. 2014.
[ 收稿日期:2014-12-02 修回日期: 2015-01-10]
(编辑  刘 博)