尽管各个国家国情不同，医疗服务体系也存在差异，但共同的发展趋势就是试图将市场竞争机制和政府管制机制有机结合起来，融合“有形的手”和“无形的手”的力量，达到提升医疗机构服务效率和人民医疗保障水平的公共目标,具体表现为:

非公立医疗机构在世界发达国家的医疗供方市场中都占有重要地位。以公立医院为主导的英国国民卫生服务(NHS)模式，虽然能够保证医疗资源的公平分配，但不能有效解决效率低下、财政负担重，以及供给不足等问题。为此，英国医改的主要做法就是将医疗服务供方与需方分离，制造一个内部市场，即将公立医院从政府卫生部门的直接领导下分离出来，变成独立经营的法人机构。^[1]与我国医疗体制类似的德国，其医疗改革分为两个部分：一是政府积极鼓励各类非公立医院的发展；二是对现有公立医院采用多元化方式推行私有化改革，在医疗服务领域引入市场力量。^[2]目前德国医疗服务体系已由公立机构主导逐步转变为私立机构主导，截至2011年，私立医院占比69.5％，公立医院占比33％。公立医院的病床数虽然仍旧占据48.6％的份额，但数量呈现下降趋势，非公立医院的病床数一直增长，并已经占据了重要位置。^[3]政府不仅降低了财政负担，更重要的是，在竞争压力下，医院系统运行效率得到提升。^[4]法国住院服务虽然依然是公立医院为主导，但是私立医院数量已经接近60%。^[5]亚洲的日本和中国台湾地区，公立医院无论是机构数量还是病床数，均是由非公立医院主导。台湾在建立全民健保的过程中，随着医保覆盖面的扩大，公立医院市场份额逐步萎缩，2010年其数量占比仅为16％，病床数占比为34％；而民营医院则占84.4％，病床数占比为70.3％。台湾当局财政投入占医疗卫生总费用的比例为24.3％^[6],远低于英国、加拿大等以公立医院主导的国家，且医院的医疗服务质量、医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列。^[7]

目前，世界主要发达国家均建立了分级诊疗体系，实行基层首诊制度，提高医疗资源利用效率。德国《健康保险法》规定实行强制基层首诊。英国、加拿大社会保障制度规定了基层首诊和分级诊疗，每位居民就诊需选择一名全科医生登记注册,没有家庭医生的转诊，患者无法直接获得专科医生的服务。目前，主要发达国家全科门诊的比重介于80％~90％之间。英国是世界上分级诊疗做得最好的国家，90％的门诊由全科医生首诊，门诊处方药大部分也由全科医生开出。^[8]

这种有效的分级诊疗体系是通过竞争性社区守门人制度来实现的。以英国为例，基层分级诊疗体系由三部分组成：一是自由执业医生开办的私人诊所，承担常见病的诊治和预防保健等服务；二是竞争性的社区门诊机构，居民可自由选择一家作为首诊签约机构；三是采用按人头付费的方式将财政补贴和服务费用打包支付给社区门诊部。这样，社区医生有较强控制医疗服务成本的激励，因为成本控制得越好，医生对剩余价值索取部分就越多。但若以牺牲服务质量和数量来降低成本，患者可行使解约权终止合约关系。竞争的结果是，为了留住客户并获得稳定收入，社区医生必须在保证医疗服务质量的前提下努力控制成本，良好医患关系也因此而建立。

竞争性社区分级诊疗体系的建立有个重要条件，就是必须拥有能自由执业的优秀医生队伍。“自由执业”并不单指医生可以自行开立私家诊所，而是指拥有执业资格的医生可以自由选择执业方式。不同执业方式之间，并没有唯一的最优选择，而是各种选择利弊共存，否则，是形式自由而实质不自由。目前，即便是以公立医院主导的国家，如英国和德国，医院医生(hospital based)均是自由执业者，与医院之间是雇佣关系。可以与医院签订全日制或者兼职合同，不同合同有不同的薪酬核算体系。对于独立行医的办公室医生(office based)(全科医生和专科医生)，则更具灵活性，既可以与医院签订合同，获取在医院内开展私人医疗服务的权限，又可以在社区私营诊所中提供服务，获得相应报酬。^[9]目前，世界各国门诊服务大部分是由自由开业者提供，美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚门诊机构90%以上是私人诊所，日本这一比例是99.4%，台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%，他们的薪酬构成是多元化的。在发达国家，全科医生收入均高于社会平均工资3~4倍^[10]，属于高收入的职业。因此能够吸引经验丰富、高年资的大夫到社区开诊所，刚毕业的医生去医院工作，积累了足够经验才根据自身意愿选择到社区去。

在医疗服务领域引入竞争之后，政府一般不直接干预市场主体的经济决策，而是采用间接管制方式，激励医疗机构采取与政府目标相一致的行为。第一，由原先直接举办公立医院转向对公益性医疗服务的投入。如德国、法国、日本、加拿大和中国台湾地区，政府主要在偏远、人口稀少、经济落后地区兴建公立医疗机构。所有提供公益性服务的医疗机构都能获得一定补贴，以此激励非公立医院提供公益性医疗服务。第二，为了实现医疗服务公平性、公益性，确保人人享有医疗保障的权利，应该强化政府的直接管制，更多财政投入转向对医疗服务需方的补偿和弱势群体的救济^[11],提升全民抵御疾病风险的能力。美国的医疗卫生费用主要是投向老人、穷人及妇女儿童等弱势群体的医疗救助。第三，更多利用经济手段实施政府管制。如英国政府利用全科医生基金持有制度和订立公共合同等间接管制措施代替原来对公立医院的行政管理。德国在原有公共合同和费用支付制度的基础上，将购买者的角色由被动的支付者变为寻找有效服务的主动谈判者。美国政府鼓励消费者通过组建地区健康保险联盟或通过改造和创新管理保健组织等形式，来壮大需求方力量，鼓励保险组织通过规范合同来控制和约束服务提供者行为。

经过近几十年改革，主要发达国家的医保支付制度不断完善，在控制医疗费用上涨、规范医疗机构诊疗行为方面发挥重要作用。大多数国家的医保付费分为两个部分：一是对医生的支付，主要使用在普通门诊服务或者是初级卫生保健之中，一般采用按人头付费,按项目付费或工资制等形式或组合，主要是按人头支付为主；二是对医院的支付，一般以按病种付费为主，辅之以总额预付、按服务天数、人次付费等。国际上支付方式改革的总体趋势是倡导由“后付制”向“预付制”转变，以此激励医疗服务机构产生控制成本的内在动力。此外，医疗保险覆盖所有医疗机构，无论其所有制形式如何，经营性质如何，均统一支付。^[12]

实施改革后，尽管市场放开了，政府对公立医院的财政投入减少了，但医疗市场竞争还很不充分。我国的医院市场仍以政府举办、行政管控的“国有医院”主导，医疗资源仍然按行政等级来配置，导致了大医院资源集中，产生中国特有“看病难”现象。公立医院发展主要靠财政投入，在财政有限的情况下，医院间竞争主要是政府资源的竞争^[13]，往往忽略了让患者满意的服务宗旨。由于信息不对称，政府不容易对公立医院进行管理，特别是医院的运行成本，有多少是必须的，存在多少可以提升效率的空间，均缺乏可参照的标准体系。促进非公立医院发展，建立一个竞争充分的医院服务市场，各种经营成本、薪酬、绩效才能更科学量化并形成客观的指标体系，有利于医院管理和服务水平的提升。

我国虽然也建立了社区医疗服务体系，但未能形成良好的分级诊疗。新医改之后，为了实现“强基层”的目标，各级财政对基层医疗机构进行了大量投入，硬件设施、行医条件明显改善，但是投入产出效率却不尽理想，分级诊疗效果不明显。以现有按行政等级配置医疗资源的方式，最基层的医疗机构，医生的医疗技术、薪酬待遇、职业发展和可支配资源都是最少的，无法吸引优秀医生到基层工作。患者不愿意信赖社区医院，有病依然跑到大医院去，分级诊疗形同虚设。 公立医院的医生并不是自由执业者，除非自愿或者特殊原因，一般没有解聘之忧。在财政编制约束下，大量优秀医学毕业生无法进入公立医院工作，纷纷转行，造成了医生人力资源的严重浪费。

以公立为主体的社区医疗机构，无法形成有效的竞争机制。没有竞争压力，不可能有提高服务水平改进医疗质量的动力，也无法调动医护人员工作积极性。即便采取限制医保报销的方式来强制形成分级诊疗，对于支付能力强的患者毫无约束力。更为重要的是，由于没有优胜劣汰机制，消费者没有自由选择权，当信任关系无法建立时，会选择弃权，分级诊疗体系也随之瓦解。

第一，“管办合一”的医疗管理体制下，医疗卫生管理部门没有足够激励去监督公立医院。医疗服务市场立法滞后，缺乏规范医疗市场行为的技术规范和行业标准，医疗服务质量监督制度有待进一步完善。第二，管制方式单一，更多采用行政性直接管制，忽略采用经济性间接管制手段。没有建立针对医疗机构和医务人员的激励和约束机制，医疗信息交易市场和信誉传递机制还没有完全形成。面对改革中出现的各种不规范的医疗服务行为，政府依然习惯采用加强行政管制来约束市场主体。比如，为了抑制医疗服务费用的持续上涨，政府继续强化直接价格管制(政府定医务人员工资、定医疗服务收费标准)来严格控制公立医院收费。忽略了在信息不对称条件下，医疗服务提供方可以采用策略性行为来规避管制。由于公立医疗占据了市场垄断地位，这些策略性行为不能在市场竞争中通过优胜劣汰的声誉机制得到抑制，使管制效果大打折扣，反过来又进一步强化直接管制，由此陷入了“一管就死，一放就乱”的恶性循环。第三，医疗救助和医疗保障水平亟待提高。现有医疗保障水平还比较低，民众抗风险能力较弱，有相当部分人口有保险无保障；医疗保险支付方式单一，不利于控制医疗费用增长。因此，老百姓的医疗负担依然十分沉重，这些原因导致了“看病贵”。

国际经验表明：缺乏有效竞争的医疗市场难以顺利运转，缺乏有效管制的医疗市场不可持续。从我国实践也看出：改革如果仅靠行政法令推进，逆潮流而动，很难达到既定目标，而竞争也不会自动导致效率最大化。规范市场主体行为，应该转变行政主导的直接管制方式，采用能保持有效竞争的间接管制方式，加强参与主体的激励与约束；在确保医疗服务公平性和公益性方面则要强化政府责任，加强直接管制。

从资源配置的角度看，管制机制和市场机制都是资源配置的重要手段，只是在不同经济领域各自的作用范围与程度、各自发挥作用的效果与效率有所不同。两种机制都存在失灵问题：政府强化直接管制，努力达到管制目标的同时，不可避免地破坏了市场机制。由于政府亦不可能做到“先知先觉”，在很多情况下，严格的直接管制需要付出高成本而变得没有效率，会抑制创新，产生垄断和诱发寻租等反向激励；而在充分竞争的医疗市场中，市场的自由发展既可以提高资源配置效率，同时也会导致市场失灵，如医疗费用不合理上涨、贫困人口无法公平享受医疗服务等问题。一种可行的路径是将管制与市场相结合，在界定医疗服务供给边界和管制边界基础上，重新构建与市场经济相适应的医疗卫生体制。

与普通商品交易相比，医疗服务品的构成比较复杂。按照物品分类理论，学界一般将医疗服务品分为三类：

第一类为公共卫生与疾病预防服务。公共卫生服务旨在提高全民身体素质，维护良好的生存与发展环境；疾病预防是针对所有人群的传染性疾病的预防。这些医疗服务的对象是全体公众，外部性最强，不具有竞争性和排他性，因此具有公共物品属性。这些物品的提供应该体现政府责任，通过财政支持组建公共卫生机构，进行严格管制。疾病预防当中有一部分是针对特殊人群的疾病预防与治疗，比如性病、艾滋病、妇女儿童保健、预防免疫等，这类服务活动的消费者虽然只是一部分人，但其他人也会因此而从中受益，具有非排他性，外部性也较强，但是如果完全免费提供会出现拥挤，边际成本不为零。这类产品属于准公共物品，也应该体现政府责任，提供主体即可以是政府公立机构，也可以在政府主导下，通过竞争性购买，由社会组织提供。

第二类为特殊医疗服务市场。主要是针对提升居民生活质量和对自身感官满意度而进行的医疗服务，是一种选择性的医疗服务，如医学美容、整形矫治、牙齿修复、特需医疗与保健等。这类型服务的对象主要是私人，具有较强的排他性和竞争性，外部性较弱。提供主体应该是市场，由社会组织提供。

第三类为疾病医疗服务市场。即由医生和医院依靠一定医学专业技术和设备，对患有非传染性疾病患者进行治疗，使之康复的服务活动。这类活动层次较多，对其性质归属存在一定的争议。从供给和需求角度，疾病医疗服务具有竞争性，多提供一个单位服务需要增加边际成本；具有排他性，必须付费。因此符合私人物品性质。但是疾病医疗服务消费还关乎公民基本权利和生存质量，这种需求具有普遍性。因此，疾病医疗服务可看作是一种具有公共特性的特殊私人物品。正因为“特殊”，政府和市场均可提供相应产品，但各自侧重点应该有所不同。尽管医疗服务领域中市场和政府的边界该如何确定，是目前学术界争论的一个焦点问题。但已经达成共识的是，公立医疗机构应该承担公益性责任。但其它形式的医疗服务机构在承担公益性上是否就处于天然弱势？发达国家医疗服务市场的实证研究表明，只要机制设计得当，非公立医疗机构在承担公益性责任方面同样扮演着重要角色。

当然，把医疗服务十分清晰地划分为三类产品，并选择不同类型的提供主体，操作上也有一定难度。但是从行业管理角度，这种划分是必要的，能为政府与市场的边界确定提供一定的依据。

根据产权理论，政府管制的产生源于市场中公共领域的出现，即产权无法明确界定或者界定成本很高，市场机制无法发挥作用。针对不同公共领域的成因，政府需要采取的管制方式和管制机制有所不同，政府管制范围与边界也随之确定。

根据上述分析，对于第一类、第二类服务，管制边界没有太大争议。第三类疾病医疗服务市场其公共领域的形成较为复杂，主要有以下三个层次(图1)：

首先，服务提供过程中的一些基本产权，如医院和医生对医疗技术的掌控和使用权，患者对医疗服务提供者及治疗方式的选择权等，可以通过市场机制清楚界定，具有有竞争性和排他性，属于私人领域，市场应作为资源配置的主要手段。

第二，与普通私人物品市场相比，疾病医疗服务市场存在严重信息不对称性和不确定性，服务提供者拥

有专业优势而获得一定市场垄断力量，可能会利用信息优势地位而采取侵权行为，导致部分市场失灵。这种情况可能发生，也可能不发生，属于不确定公共领域，需要政府介入。政府介入的目的是降低信息搜寻成本和交易费用，减少市场失灵，以恢复良性竞争，促进市场效率的提升。针对不确定的公共领域，政府应该减少对微观主体的直接经济干预，而采用激励相容的间接管制手段，避免直接干预市场。比如完善医疗支付方式等间接价格管制来替代直接价格管制；完善服务质量、技术标准等间接准入管制来替代严格审批的直接准入管制；完善消费者权益保护的法律；建立医疗声誉机制等。

第三，由于技术条件、法律环境和个人能力等条件的限制，即便采用激励相容的间接管制手段，依然不能降低信息搜寻成本和交易费用，则存在完全公共领域，需要政府出面提供相应产品，加强直接管制。比如提供完善法律及诉讼机制，提供强制信息公开服务、完善医疗服务质量评价和监督；建立医疗救助，提升全民保障水平；建立全科医生和守门人制度等。

在对医疗服务产品的供给边界和管制边界进行界定的基础上，结合医改的国际经验和我国实践所存在的问题，本文提出重构医疗管制体系的基本思路。

图1(Figure 1)

图1 医疗市场“竞争—管制”边界

首先要对医疗服务市场进行分类，分别管理。现有公立医院承担多种职能，既承担公共服务职能，又承担疾病治疗服务，还允许提供特殊医疗服务。应该对过多附加职能予以剥离，财政支持的部分应该仅限于公益性服务。第二，对公立医院职能进行重新定位后，其它职能的实现可以引入更多供给主体，构建竞争性的疾病医疗服务市场。新医改之后，政府颁布了一系列文件，致力于建立公开、平等、规范的社会办医准入制度。如果能进一步破除政策落地过程中的“隐形壁垒”，社会资本应有相当大的办医空间。第三，建立竞争性社区分级诊疗体系。有序的分级诊疗体系是化解“看病难”，优化医疗资源配置的有效手段。基层医疗服务市场主要是各种非传染性普通疾病和康复的一般性门诊，信息不对称和负外部性较轻。即使是政府承担的公共卫生服务，也可以通过竞争性服务购买来由社会组织提供。第四，建立医生自由执业制度，实现卫生人力资源市场化配置。竞争性社区分级诊疗的体系建立有个重要条件，就是必须拥有能自由执业的优秀医生队伍。随着经济发展和老龄化的到来，未来基层服务需求量会日益增加，变革现有全科医生培养模式，通过完善机制设计，引导优秀医生到基层服务是可以实现的。

一是强化管制立法，构建完备的医疗管理法律制度体系，为政府管制提供法律基础；二是放开市场后，针对医疗领域中的不确定公共领域，要完善和优化间接经济管制。减少对微观主体经济行为的直接干扰，采用激励约束机制促使微观主体采取和管制目标相一致的行为。包括不断完善医疗费用支付方式等间接价格管制措施来激励医疗服务提供者主动控费，加强服务资格和投资准入、执业规则、服务质量标准、技术准入标准等间接进入管制措施来加强行业规范。三是针对医疗市场中完全公共领域所产生的社会性问题，要加强直接管制。包括建立以客户为中心的医疗质量评估与监督机制；建立医疗信息强制性公开机制；加大财政对医疗保障的投入，完善全民医疗保险制度，提升风险防御水平；建立完善医疗救助制度等。

包括建立独立的医疗管制机构、严格执法程序、设计科学的约束管制者的机制。防止政府失灵，实现依法管制、科学管制。