公立医院改革是新一轮医改的难点和重点领域^[1]，在全国大面积推广县级公立医院改革背景下^[2,3]，该省于2011年底率先选取首批6家试点县进行公立医院综合改革，并于2012年6月逐步分段扩大试点，截至2014年8月底，已覆盖了79个县(市区)的299家公立医院。

本次改革将医药服务价格改革作为县级公立医院综合改革政策的重要组成部分，并与医疗保险结算和支付政策、财政投入政策同步进行改革，同时结合医院行为监管及内部精细化管理制度改革，形成“五环联动”机制以彻底解决县级公立医院长期存在的不合理补偿机制，即破除“以药养医”机制。

医药价格改革主体思路为“一减两调一补”，即减少药品费用、调整医疗服务价格、调整医疗保险政策、增加财政投入，并通过内外部监督管理制度改革提升县级医院服务能力、调动医务人员积极性，最终实现“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的改革目标。

医药价格改革的具体措施包括：(1)取消药品加成：价格补偿80%~90%，财政补偿10%，医院消化10%；(2)调整医疗服务价格：调整诊查费、护理费、治疗费、手术费、床位费。除床位费外，其余上浮幅度分别为170%、125%、28%、30%左右。

本次评价围绕3方面内容展开，一是关于改革政策落实情况的问题：(1)改革工作是否按计划实施；(2)配套措施是否到位。二是关于机构层面改革措施执行情况的问题：(1)医院运行机制变化，“以药补医”是否消除；(2)医院收支结构是否优化；(3)经济运行是否平稳；(4)医疗行为是否发生改变；(5)内部管理机制是否发生改变；(6)诊疗费用和服务效率是否发生改变。三是关于改革效果的问题：(1)医务人员对改革的态度如何；(2)医保基金支出状况如何；(3)患者就医负担变化。

采取典型案例和自身前后比较评价设计，结合定性和定量方法收集案例地区有关数据信息。采取关键知情人访谈和半结构焦点组访谈方式，对5个案例县卫生、价格和发改部门管理者(12人)、社会医疗保险(新型农村合作医疗、居民医保和城镇职工医保)部门管理者(6人)、8家县级公立医院管理者和医务人员代表(69人)以及患者(8人)进行深度访谈，掌握其对医药价格改革的参与程度，了解对于改革措施实施现状和结果的看法和建议。通过发放调查问卷、提取3个病种日清单和病案首页信息，收集改革前后连续5年医疗机构基本信息和经济运行、医疗服务提供情况(包括数量、质量和效率)、医疗费用、治疗处方行为、病人自付水平等信息。

应用改革前后比较方法，分析改革对医疗机构运行与发展、收支结构、业务开展情况、临床诊疗行为以及服务质量和效率的影响。通过时间间断序列分析(interrupted time series,ITS)，判断本次改革对医疗费用、药品费用、检验检查费用、住院床日、病人自付水平带来的净影响。按3%贴现率将费用统一贴现到2009年。

访谈资料用主题分析法进行整理。^[4]对于调查问卷资料，应用Epidata3.0软件双份数据录入并校验。

案例县均按照省级改革部门的政策要求，制定公立医院改革方案，对医药价格政策进行调整，实施药品零加成政策，结合各地实际不同程度地提高了诊查费、护理费、床位费、治疗费和手术费，并对财政补助、医保和医疗管理政策提出了具体调整要求(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 案例县公立医院改革方案 案例县 价格政策调整 配套政策调整 财政补助政策调整 医保政策调整 医疗政策调整 A 医疗服务价格补偿率93%。门诊、住院诊查费分别为10元和15元，护理费、床位费、治疗费和手术费分别上调30%、30%、30%和20%。 加快推进县级医院基础设施建设，投资近7 000万元启动县人民医院住院楼项目，投资200万元实施县中医院药剂楼和病房修缮工程。 提高新农合和城镇居民医保住院报销标准；一般诊疗费纳入医保报销；出台《A县基本医疗保险付费方式改革实施意见》，实行住院医疗费用总额预算管理；按照“剔除违规、按月结付、节约共享、超支分担”的原则结算。 实施县级公立医院绩效综合目标考核，通过信息化系统对医院医疗、用药进行实时监控。 B 医疗服务价格补偿率93.45%。门诊、住院诊查费分别为10元和15元，特级护理费20元/日，床位费不变，治疗费、麻醉费和手术费分别上调42.8%、50%和25%。 县财政拨出200万元专款，设立公立医院综合改革调节基金；财政增加投入近2 000万元，用于公立医院离退休人员费用、人才专科发展、重大设备购置等。 优化新农合政策：将门诊诊查费纳入专项报销范围，报销70%；住院报销比例由60%提高到70%；起付线降低200元；特殊病种报销比例由50%提高到70%；实行限量定额、按月预结、超支分担、结余奖励的支付方式改革。 卫生部门设立相关考核指标，对医院实行绩效工资总额控制，由医院自主发放，确保医务人员待遇总体水平不下降。保护院长和医务人员积极性。 C 医疗服务价格补偿率89%。诊查费门诊住院分别为10元和14元(二级医院12元)，护理费三级16元，二级15元，特护5元/小时、床位费未调，治疗费上调10%(注射输液抢救上调20%)，手术费上调25%(牙科上调15%)。 出台《C县县级公立医院综合改革政府投入政策实施意见》，对医务人员“五险一金”按人均1.7万标准由财政补贴；基本建设和大型设备实行“一事一议”；设立学科和人才建设专项资金；设立政策性亏损专项资金。 出台《C县县级公立医院综合改革医疗保险实施意见》，按照“总额控制、节约共享、超支分担”原则，对医疗保险费用结算实行总额预算管理。 出台《C县县级公立医院综合改革医院内部运行机制改革实施意见》，以政府财政投入为经济杠杆，对公立医院进行全面量化绩效考核。 D 医疗服务价格补偿率90%。门诊、住院诊查费分别为10元和15元，护理费20元/天，特级护理费6元/小时，床位费不变，治疗费和手术费上调30%。 出台政策，化解县级公立医院历史性债务。出台《关于进一步加强卫生人才队伍建设实施意见》、《D县卫生人才队伍及学科建设专项资金管理办法(试行)》，建立卫生人才队伍与学科建设专项资金，实施卫生人才队伍建设“四大工程”。 出台《医疗保险费用总额预付办法》及《医疗保险相关政策调整方案》，实施医疗保险总额预付结算。 出台《D县医疗卫生机构双控考核办法(试行)》、《公立医院绩效考核办法(试行)》、《D县公立医院绩效工资实施办法》。 E 医疗服务价格补偿率87%。 化解历史债务的60%,三年内化解全部公立医院债务,政策已有,但资金不到位。 实行总额预付结算，价格调整纳入报销范围，一般诊疗费社保和新农合报销80%。 实行绩效工资制度，医院加班以节约人工支出 注： 医疗服务价格补偿率指医疗服务价格提高对于医院执行药品零加成政策所造成收入损失的弥补程度，所有补偿率信息均从各县试点方案中获得。

表1 案例县公立医院改革方案

调研发现，经过近三年的运行，5个县8家公立医院通过医疗服务价格调整获得的实际补偿水平多数低于最初改革方案的标准(表2)。由于中药饮片未纳入医药价格改革范畴，中医院普遍补偿比要高于县人民医院。

5县对公立医院财政补偿水平均有所提升，但补偿机制各不相同，包括对人员经费的补偿、基础设施建设补偿和债务化解补偿等，总体看仍未建立长效机制，各机构所获得的实际补偿额度也存在较大差异。 5县均提高了补偿比，加强了支付管理，实行总额控制，但仅部分县将部分价格调整纳入了城乡基本医保，仍需要进一步加强与医药价格调整政策的衔接。5县卫生行政管理部门加强了对公立医院的监管，实行严格的绩效考核制度。

表2

表2(Table 2)

表2 案例县8家公立医院药品差价弥补情况(2013年) 医院名称 医疗服务价格补偿率(%) A县人民医院 94.00 A县中医院 147.00 B县人民医院 84.50 B县中医院 84.77 C县中心医院 75.95 C县中医院 83.20 D县人民医院 81.86 E县人民医院 102.35

表2 案例县8家公立医院药品差价弥补情况(2013年)

改革实施两年后，8家公立医院运行较为平稳，在收入稳定增加情况下收支结构发生了优化调整，证明医药价格调整措施与有关配套政策改革对于县级公立医院产生了积极作用，然而，值得警惕的是医疗服务量增速过快，医保支出增速过快，患者自付费用有所增加，部分机构以药补医机制仍存在，长效的良性补偿机制尚未真正建立。

随着药品零加成政策和医疗服务价格调整政策的贯彻实施，所调查的县级公立医院逐步调整了运行机制。所有机构的总收入均增加，部分机构收支结余扩大，债务减少，经济运行平稳。收支结构得以优化，财政收入增加，诊查、护理、床位和手术收入有较大幅度增长，化验检查收入和其它收入增幅明显，同时药品收入占比降低很快(表3-8)。8家公立医院改革后第一年人员支出均大幅增加，第二年大部分机构增速放缓(表9)。

表3

表3(Table 3)

表3 2008—2013年8家县级公立医院收入情况(百万元) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县人民医院 93 110 127 132 151 170 A县中医院 35 37 40 40 47 59 B县人民医院 142 165 184 200 252 278 B县中医院 51 55 65 64 85 78 C县中心医院 364 272 318 368 445 519 C县中医院 — — 87 127 150 172 D县人民医院 255 286 322 363 442 556 E县人民医院 145 162 175 182 284 283

表3 2008—2013年8家县级公立医院收入情况(百万元)

表4

表4(Table 4)

表4 2008—2013年8家县级公立医院收支结余情况(百万元) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县人民医院 2 4 6 3 11 8 A县中医院 -2 0 1 1 -1 2 B县人民医院 2 4 6 4 6 5 B县中医院 0 1 2 2 2 0 C县中心医院 7 0 4 6 30 27 C县中医院 — — -6 -3 -4 0 D县人民医院 4 7 7 14 23 68 E县人民医院 2 6 7 6 24 11

表4 2008—2013年8家县级公立医院收支结余情况(百万元)

表5

表5(Table 5)

表5 2008—2013年8家县级公立医院负债情况(百万元) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县人民医院 27 31 33 45 74 70 A县中医院 20 20 19 21 22 22 B县人民医院 70 66 56 63 73 75 B县中医院 11 12 11 19 19 23 C县中心医院 100 143 129 117 113 120 C县中医院 — 60 70 73 76 100 D县人民医院 85 144 174 184 229 228 E县人民医院 16 40 87 155 242 247

表5 2008—2013年8家县级公立医院负债情况(百万元)

表1

表6(Table 6)

表6 2008—2013年8家县级公立医院财政补贴情况(百万元) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县人民医院 2 2 2 2 — 2 A县中医院 1 1 2 1 — — B县人民医院 2 2 1 7 8 14 B县中医院 1 1 10 3 14 10 C县中心医院 168 5 3 9 24 36 C县中医院 — — 4 4 6 14 D县人民医院 24 24 36 11 22 59 E县人民医院 1 2 1 3 5 8

表6 2008—2013年8家县级公立医院财政补贴情况(百万元)

表7

表7(Table 7)

表7 2008—2013年8家县级公立医院药品 收入占总收入比重情况(%) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县人民医院 52 52 51 47 40 39 A县中医院 54 56 54 54 51 47 B县人民医院 52 50 48 43 39 39 B县中医院 46 49 43 46 35 36 C县中心医院 22 43 45 43 36 35 C县中医院 — — 56 56 48 43 D县人民医院 50 51 49 49 39 37 E县人民医院 49 49 48 45 33 36

表7 2008—2013年8家县级公立医院药品 收入占总收入比重情况(%)

表8

表8(Table 8)

表8 2008—2013年8家县级公立医院其它收入情况(万元) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县人民医院 123 91 221 195 471 412 A县中医院 54 63 39 33 32 53 B县人民医院 69 78 243 395 278 458 B县中医院 330 189 214 144 319 282 C县中心医院 369 276 273 247 253 1239 C县中医院 — — 42 48 378 334 D县人民医院 370 155 314 261 429 581 E县人民医院 159 128 156 144 5247 603

表8 2008—2013年8家县级公立医院其它收入情况(万元)

表9

表9(Table 9)

表9 2009—2013年8家县级公立医院职工 人均人员费用环比增长速度(%) 2009 2010 2011 2012 2013 省平均水平 11.77 9.72 13.63 13.80 9.92 A县人民医院 109.23 4.82 17.60 6.46 17.38 A县中医院 6.80 2.18 0.94 28.45 8.30 B县人民医院 -11.83 13.10 1.46 23.58 0.17 B县中医院 14.27 -5.34 20.54 8.52 5.98 C县中心医院 34.74 13.23 8.26 7.53 10.86 C县中医院 — — 5.88 10.19 0.40 D县人民医院 14.42 -3.69 14.27 36.95 9.16 E县人民医院 -0.57 -1.04 8.79 11.82 7.28

表9 2009—2013年8家县级公立医院职工 人均人员费用环比增长速度(%)

8家县级公立医院为了应对强化的外部监管措施，加强了内部绩效管理，对药占比、次均费用增加、高值耗材使用量等指标进行了严格考核管理。同时，一些机构还采取临床路径管理等方式，应对支付方式的变化，提高了医务人员诊疗行为的规范化程度。多数机构自发提高内部运行效率，采取加班等措施，通过增加医疗服务量，提高医疗收入以弥补药品加成收入损失。

对B、E两县3家医院2008年1月—2013年10月期间收治的脑出血、剖宫产及胆囊切除术住院患者开展间断性时间序列分析，结果显示，改革对于脑出血和胆囊切除术月均住院人次未产生显著影响，但剖宫产住院人次明显增加(图1)，脑出血患者人均住院天数减少(图2)，脑出血、剖宫产和胆囊切除术患者住院费用(包括治疗费、护理费、床位费和手术费)明显增加。

图1(Figure 1)

图1 2008—2013年E县剖宫产月均住院人次变化情况

图2(Figure 2)

图2 2008—2013年B县脑出血患者人均住院天数变化情况

通过对三个病种日清单分析，医务人员在高、低段价位药品的处方行为变化不显著，但中段价位的药品处方行为发生显著改变，如胆囊良性病变手术改革前中段药价平均费用为333元，改革后为94元。脑出血改革前为199元，改革后为91元。医药价格改革实施后，检验、检查费用水平显著高于改革前，表明此次药品零差价政策对医务人员检验、检查行为产生一定影响(图3)。

图3(Figure 3)

图3 2008—2013年B县剖宫产住院患者检验检查费用变化情况

部分机构医务人员对改革有一定的抱怨情绪。医疗服务价格调整主要集中于手术项目，造成内、外科收入增加速度不一，影响科室绩效。此外，为了应对药品加成收入损失，县医院普遍采取增加工作量的方式，个别机构甚至取消了双休日，但工作量的增加与收入增加不成正比，造成人员不满。

医药价格改革开展以来，全省层面医保支出增加较快，目录外药品增速明显增加，近半数城乡居民医保统筹地区出现财政赤字，医保基金运行风险变大(图4，表10)。所调查的5个县新农合基金实际支出增加，住院和门诊补偿比大幅增加，对居民的保障力度提高(表11-13)。

图4(Figure 4)

图4 2008—2013年全省职工医保、居民医保和新农合基金支出变化情况

表10

表10(Table 10)

表10 2009—2013年全省职工医保、居民医保目录内外药品支出增加速度(%) 2009 2010 2011 2012 2013 目录内 目录外 目录内 目录外 目录内 目录外 目录内 目录外 目录内 目录外 职工医保 — — 15 5 6 -17 14 17 4 15 居民医保 186 181 8 -1 60 76 76 35 141 178

表10 2009—2013年全省职工医保、居民医保目录内外药品支出增加速度(%)

表11

表11(Table 11)

表11 2008—2013年案例县新农合基金支出变化情况(百万元) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县 19 24 33 48 66 38 B县 28 31 28 65 105 117 C县 75 113 189 300 347 573 D县 90 131 157 173 220 274 E县 42 66 82 94 93 77

表11 2008—2013年案例县新农合基金支出变化情况(百万元)

表12

表12(Table 12)

表12 2008—2013年案例县新农合 个人门诊补偿比情况(%) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县 13 13 12 10 12 14 B县 25 21 28 28 18 40 C县 19 27 28 32 33 30 D县 15 19 22 21 23 27 E县 19 18 20 20 20 26

表12 2008—2013年案例县新农合 个人门诊补偿比情况(%)

表13

表13(Table 13)

表13 2008—2013年案例县新农合个人住院补偿比情况(%) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 A县 29 32 36 48 64 59 B县 38 35 27 43 49 50 C县 24 32 47 60 61 59 D县 35 41 42 44 49 55 E县 38 42 44 45 46 50

表13 2008—2013年案例县新农合个人住院补偿比情况(%)

该省卫生筹资水平较高，2011年以来随着公立医院综合改革的启动，实施严格的次均费用控制政策，使得门诊和住院次均费用增速得以放缓，但居民医疗需求急剧增加，基本医疗保险加大了对患者的保障力度，基金支出上涨迅速，城乡居民医保患者自付费用上涨迅速，如2013年住院患者自付费用比2012年环比增长136%，同期各类机构出院总人次数仅增加了10.42%，说明城乡居民就医负担增加较快(图5)。对B和E县3家医院2008—2013年剖宫产及胆囊切除术住院费用的间断性时间序列进行分析，结果显示，改革后胆囊切除术患者和剖宫产患者自付费用呈增加态势(图6-7)，说明农村基层患者就医负担加重。

图5(Figure 5)

图5 2009—2013年基本医保住院患者自付费用总额环比增速

图6(Figure 6)

图6 2008—2013年B县剖宫产住院患者日均自付费用变化情况

图7(Figure 7)

图7 2008—2013年E县胆囊切除术住院患者日均自付费用变化情况

东部某省县级医药价格改革措施实施后，5类医疗服务价格的调整在较大程度上弥补了原来的药品加成收入。财政补贴政策、医保补偿制度和医疗管

理制度的配套调整，也在很大程度上有助于公立医院补偿新机制的形成。案例县8家医院运行平稳，运行机制得以优化，医药价格改革初步效果较好。

然而，此次医药价格改革仅提高了部分服务项目价格，仅迈出了“以药补医”退出机制的第一步，仍缺乏全面系统的调价改革举措，财政补助政策尚未形成可持续的长效机制，医疗保障政策仍需要进一步与价格改革措施相配套，以完善公立医院的补偿机制。在当前补偿机制下，案例县8家公立医院通过调整内部收支结构，改革运行和管理机制，尽力减少药品加成损失对机构运行的负面影响，但一些提升机构效率的机制造成医务人员压力过大，疲于应对紧张工作节奏，虽然收入有所增加，仍不足以体现医务人员的劳动付出，难免产生抱怨情绪。同时看到，医疗供方行为调整后，服务量激增，使医保支出提升较快，威胁到基本医保基金的安全有效运行，并加重了基层患者疾病经济负担，应引起卫生及医保部门高度重视。

中医院由于中药饮片尚未纳入改革，受到的影响相对较小，下一步如果要考虑中药饮片价格调整，需要慎重考虑，因为有可能对基层中医药发展产生不利作用。

评价发现，一些核心体制机制层面的问题是导致“以药补医”退出机制未真正形成的主要原因：

一是三医联动机制有待完善，医药价格调整和医疗服务监管以及医保制度发展之间未建立有效联系，导致医药价格改革措施未与配套措施充分耦合，产生合力。如基本医保所采取的以机构为单位的总额定额支付，一定程度上弱化了新一轮价格调整对于医疗供方的激励作用；医疗服务监管采取严格的次均费用零增长指标，未考虑价格调整和慢性病负担及老龄化对次均费用的刚性拉升作用。

二是县级公立医院内部人事收入分配制度僵化，医药价格改革对于临床诊疗行为的经济激励作用有限。医疗机构层面虽然采取促进绩效的措施，但医务人员积极性并未因此受到激励，主要原因是工作量与个体绩效收入并未建立明确的相关关系，被迫提高工作量引起不满情绪。

三是缺乏合理的常规化、透明化、标准化财政投入机制，县级医院发展的后顾之忧未解除，公益性难以呈现，机构普遍采取服务量换效益的粗放型运行模式，不仅妨碍机构科学发展，还对医院正常运转带来挑战。

四是医药价格改革有待深入。首先，未全面建立药品、

耗材和诊疗器械的定价机制，无法实现以成本效果最大化为原则科学定价；其次，医药用品流通领域监管不足，产品厂商或经销商仍然可以影响医生处方行为，以药补医不良筹资和激励机制仍普遍存在；其次，价格调整范围尚有限，未建立动态价格调整机制，药品收入损失无法获得充分补偿；最后，未建立分级分类定价制度以引导和推动各级机构明确其功能定位。

五是公立医院监督管理机制有待完善。首先，未实现对临床诊疗流程的透明化管理和循证规范诊疗行为；其次，缺乏科学严谨的卫生服务成本测算体系，机构内部诊疗服务成本不清晰，使机构缺乏经济运行的理念；最后，未建立科学有效的内外部绩效考核机制和合理的指标体系，敦促县级机构提供优质高效服务，并发挥在农村三级医疗保健网络中的龙头带动作用。

六是县级公立医院定位尚未明确。目前，县级公立医院一方面受到区域外三级医院“虹吸”影响，另一方面由于乡镇医疗机构能力较差，人才匮乏，无法成为普通门诊服务和一般性诊疗服务的守门人，大量患者自发涌向县医院就诊，县医院面临工作量激增。在这种情况下，县级医院发展受到影响和制约，同时随着城镇化、老龄化进程加剧，县级医院在分级诊疗体系建设中的功能定位亟待明确。

通过对东部某省5个不同经济水平的县进行公立医院医药价格改革实施的评估，发现目前的医药价格调整对医院运行、诊疗行为、医保运行及患者就医经济负担产生一定影响，初步效果显现的同时，体制机制层面的核心问题亟待解决。下一步除了深化医药价格改革本身外，还应加强农村分级诊疗体系建设，推动医药、医疗和医保联动机制探索工作，彻底变革公立医院人事与收入分配制度，并创新医疗机构的内外部监管激励措施。