, 毛宗福1, 李滔2
, 杜文娟1
2. 国家卫生计生委卫生发展研究中心 北京 100191
, MAO Zong-fu1, LI Tao2 , DU Wen-juan1
2. China National Health Development Research Center, Beijing 100191, China
三明市位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，辖12个县(市、区)，户籍人口274.2万，属于福建经济欠发达地区之一。三明市职工医保基金赡养比低于全国水平，并呈下降趋势，2010年7月实行市级统筹后，2010年收不抵支14 397万元，2011年通过狠抓基金收入(包括清欠应缴收入11 022万元，调整个账2 260万元)，统筹基金仍收不抵支7 553万元，当年基金实际出险20 835万元，拖欠全市22家公立医院的医疗费1 749万元。[1]相关专家认为，除基金赡养比下降、企业经济困难等因素外，医保基金收不抵支主要是由药价虚高及大处方行为引发的医疗费用增长过快所致。以三明市22家公立医院为例，2006—2011年医疗业务收入年均增幅19.4%，药品收入平均增幅更快。[2]医疗费用过快增长、医保基金连年收不抵支，将会导致医保基金亏损拖垮地方财政和医院。
因此，针对上述存在的问题，2012年初，三明市委、市政府针对药价虚高、大处方、大检查等乱象，规范药品采购、取消药品加成，挤压药价与药费虚高成分，推动全市公立医院综合改革，以实现“群众可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”的发展目标。经过两年多的实践，三明市公立医院综合改革初显成效，被誉为“三明模式”，受到国务院领导和诸多学者的肯定[2,3,4,5,6]，并被增列为国家公立医院综合改革试点地市。本文运用政策分析和政策链理论[7]，分析福建省三明市2012年2月—2014年6月公立医院药品集中采购政策的形成过程，并初步评价其政策效果，为完善国家公立医院药品采购政策提供参考。
本研究的资料主要来源于三明市卫生局网站、实地调研和问卷调查。
通过查阅相关网站及“三明医改”专栏，收集三明市各类医改汇报材料、文件汇编(2012年2月—2014年5月)、公立医院运行报表、工作报告、工作新闻、相关媒体报道等资料。
课题组于2014年7月7—10日和2014年8月2—7日，先后两次赴福建省三明市进行实地调研，与三明市市县两级医改领导小组、财政局、人社局、卫生局、医疗保障基金管理中心等部门负责人以及公立医院院长、医护人员、药品流通企业负责人进行座谈；对沙县、尤溪县、梅列区所属公立医院及三明市第一医院进行实地考察与访谈。内容主要包括相关部门和人员对于药品集中采购政策的看法、可持续性、执行情况与成绩问题等。
采用方便抽样方法，选取三明市第一医院、沙县医院、沙县中医院、尤溪县医院和尤溪县中医院病房值班医师和护士，由课题组成员发放问卷220份，回收209份，有效问卷206份。问卷内容主要包括对药品集中采购政策实施后临床用药供应、多种药费控制措施对临床治疗影响的主观判断。
为了解决药价虚高、药费贵，减少医保基金浪费，三明市遵循“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，循序渐进、分步实施，形成了一套公立医院药品集中采购政策链，依照其政策开发轨迹与时间节点，具有三个阶段性特征。
以三明市人民政府《关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效益的专题会议纪要》为标志，对开发药品集中采购政策群进行了整体规划。围绕该文件精神，本着“打基础、管长远”和“先易后难，分步实施”的原则，集中出台了三个方面的相关政策，为建立与药品集中采购相适应的管理体系奠定了基础。
一是加强全市药品集中采购领导小组工作，建立与公立医院药品集中采购相适应的管理体系。三明市政府授权一位政府领导分管统筹全市医药、医疗和医保工作，担任全市药品集中采购领导小组组长；将市医保中心增补为药品采购领导小组成员单位，要求县级公立医院成立以院长为组长的药品采购领导小组，其药品采购主管权上划市级卫生主管部门；药品集中采购领导小组职能由单纯、狭义的采购工作扩大到采购、配送和使用监管，集中采购范围由药品扩大到医疗耗材和试剂。[9]
二是进一步规范医院和医生的用药行为。修改医保基金补偿方案，完善医保用药目录，限制医生处方用药量和费用[10,11]；严格执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医院每月将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布[12,13]；对129种重点药品(存在价格虚高、辅助治疗类药品)跟踪监控，执行备案采购制；与监察等部门联合开展治理医疗领域商业贿赂专项行动[13,14]。
三是强化药品销售终端市场竞争机制。打破参保患者就医的县域壁垒，加强定点医疗机构与零售药店信息化、规范化建设，在药品销售、使用终端形成全市统一市场，在微观层面扩大市场竞争程度。[15,16,17]
以三明市人民政府《关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知》(明政文〔2013〕22号)为标志，利用公立医院药品零差率销售的契机，及时调整利益机制，切断医院、医生和药品收入之间的利益关系，调动医院和医务人员降低药品虚高价格、促进合理用药的积极性。集中出台了以下四个方面的相关政策，通过取消公立医院药品加成，理顺了医疗服务价格，通过年薪制激励，平衡了医保、医院和医生的利益，清除了影响药品集中采购的制度性障碍。
一是全部公立医院取消药品耗材加成，实行零差率销售。从2013年2月1日起全市22家县级以上公立医院药品(和耗材)实行零差率销售。[18]
二是调整医疗服务价格，保障公立医院利益。及时调整88项就诊项目、护理项目、治疗项目和手术项目的收费标准，初步扭转医疗服务价格偏低现象。[18]对22家公立医院减少的11 265万元(以2011年为基数)药品差价收入，通过调整医疗服务收费标准消化87%，按属地原则兑现财政补助10%，医院加强内部管理消化3%。[19]
三是对医务人员实行新的薪酬体系，回归公立医院公益性。提高医务人员待遇，更好体现医疗技术服务价值，建立院长和医师(技师)年薪制；将医院运行效率、服务质量、合理用药、合理检查等纳入院长考评和医师绩效考核体系之中。[20]
四是整合医保资源，发挥医保外部推力作用。将职工、城镇居民和农村居民医保进行合并，组建三明市医疗保障基金管理中心，暂由市财政局代管[21,22,23]；试行多种支付方式改革和药费控制措施，加强医疗行为和医保基金监管力度[22]。
以三明市人民政府《关于进一步深化公立医疗机构药品采购改革专题会议的纪要》为标志，在前期工作铺垫与利益调整基础上，集中出台了全市公立医院药品集中采购、配送、结算的具体措施，基本建立起以地市为组织单位，公立医院药品集中采购、配送、结算和使用监管的政策体系。
一是推行全市公立医疗机构药品集中采购改革。出台了《三明市公立医疗机构(含医保定点医疗机构)药品采购改革方案》，采购范围包括基本药物和非基本药物，要求采购药品申报全部采用通用名，严格货票同行以及生产到配送、配送到医院各开一次发票的“两票制”、“一品两规”、量价挂钩、招采合一、价格动态调节和集中采购等。[24]
二是实行全市县级以上公立医院药品统一配送结算政策。三明市医疗保障基金管理中心增设药品配送科，对全市县级以上公立医院药品实行统一配送、统一结算，并明确了药品配送结算具体程序、时间节点。[25]
三是推行多种药品集中采购方式。三明市药监局审核遴选9家药品配送企业负责收集药品生产企业的药品报价和相关材料。市药品采购领导小组对配送企业的药品报价，按照进口、合资生产药与国产药两个类别汇总，在同一药品通用名下各选择一个最低报价，形成三明市公立医院限价采购目录。同时，灵活运用议价采购、备案采购等采购方式，鼓励医院在低于全市统一限价10%基础上自行采购。[24]
四是坚持满足临床用药需要，维护患者利益。为了配合集中采购工作，适当增加了基本药物品种目录。根据全市公立医疗机构上报汇总结果，第一批共集中采购1 565个品规，其中基药569个品规，非基药996个品规[26]；调高医保个人账户定点零售药店购药金额标准，方便百姓自行购药[27]；鼓励使用中药，医保目录内的中草药费用全额补偿等[28]。
除重点推进公立医院药品集中采购、配送、结算工作，制订了一系列操作规程外，三明市还通过扩大药品目录、提高零售药店购药金额标准，并出台了《三明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理试行办法》、《三明市基本医疗保障定点医疗机构管理试行办法》等规范性文件[28,29,30,31,32]，配合实施药品集中采购工作。
首批集中采购的品规中，按可统计同口径的1 796个品规计算，平均价格下降8.02%(基药下降8.75%，非基药下降7.73%)。价格下降最大幅度为96.9%，有129个品规比省级招标价下降50%以上，有323个品规下降20%以上，有429个品规下降10%以上。价格下降10%以上的429个品规中，按照生产厂家划分，仅8.2%属于合资、外资或进口品种。
从回款情况看，实施药品集中采购配送前，由各医疗机构自行回款，回款时限一般为60~90天，甚至更长时间。实施集中采购后，药品款统一由三明市医疗保障基金管理中心结算，都在次月的30日前结清。2014年10月起，为进一步降低药品采购价格，采取预付配送企业药品货款制度。
与2011年相比，三明市2012年和2013年22家公立医院药品费用同比下降5.7%和23.9%，与福建省及全国公立医院同期情况形成鲜明对比。改革后，三明市公立医院门诊和住院次均药品费用均逐年下降，其中，2012年同比下降5.6%和18.8%，2013年同比下降13%和37.9%,门诊和住院次均药费均低于福建省和全国同期水平(表1)。
 | 表1 2011—2013年三明市22家公立医院药品费用增幅比较 |
药占比由改革前2011年的47.0%持续下降至2014年的27.89%；2013年三明市公立医院实施“药品零差率”政策，药品收入下降22.0%，2014年上半年与2013年同期比较，在门急诊和住院人次分别增加4.4%和14.9%的前提下，药品收入仅增长3.5%，由此推算，2014年公立医院门诊和住院次均药品费用同比持平或保持微弱的负增长(表2)。
| 表2 2012—2014年1—6月公立医院医疗服务量 及收入 |
问卷调查显示，35.9%认为医改以来医院的药品供应不能够满足临床需要，29.2%认为基本满足，34.9%表示能够很好满足；仅3.9%表示控制药品费用对临床治疗效果未产生影响，33.3%认为有影响，62.8%认为比较有影响。
通过实地调研了解到，医药企业基于自身利益最大化的考虑不再进入三明市，药品供应不畅的现象时有发生。另外，进口药品包括临床常用的抗肿瘤类药品、心脑血管病用药等，仍然存在药价虚高现象。
三明市医改的真正动力，是全市医保基金连年严重收不抵支，地方政府又无财力兜底，迫使三明市委、市政府下定决心，通过建立机制，从挤掉药费“水分”中寻求改革红利。因此,有专家认为三明市的经验主要是领导“决心”。[5,6]
从三明市药品集中采购政策制定过程看，自觉遵循“渐进法则”，围绕药品集中采购工作，将改革进程合理划分为三个有机阶段，政策内容环环相扣；巧妙运用“倒逼机制”，通过提高医疗保障基金统筹层次，强化全市医保基金运作监管能力，增加公立医院节约医药成本的压力；科学应用政策损益—补偿规律，对于药品政策改革所带来的“损失”，采取同步调整医疗服务收费标准，加大各级政府财政投入，试行院长、医师“年薪制”等措施，保障医院和医务人员利益，激发医院和医务人员走内涵发展之路。三明市药品集中采购政策开发，契合了基于激发政策整体功能的新型政策范式，具有科学性和先进性。
其次，福建省药品集中采购执行的是第八标，这在全国范围内属于价格控制较为严厉的一次招标。三明市通过“量价挂钩”、“及时回款”等政策措施，使得平均价格下降8%，323个品规下降20%以上；改革后连续3年，公立医院药占比、门急诊与住院次均药费等指标持续下降，与全国和福建省同期比较，均属于“最佳数据”，彻底扭转了改革前2006—2011年药费持续过快增长势头，全市医保基金实现了扭亏为盈。公立医院服务量与业务收入处于合理增长区间，医院可支配收入占比增加，基本达到了改革初衷。
三明市通过集中采购降低药品价格，医保机构综合控制药费，药品“零差率”等综合因素，已经把全市公立医院药品费用控制在合理增长区间，取得了阶段性成效，但也面临困境，如之前研究已经提及的“医药公司绕开三明市场”、“孤岛现象”、“上级行政部门难以对接”等。[2,6]本文研究发现目前三明市的药品集中采购政策还存在以下问题：
一是政策制定的主体多为市深化医药卫生体制改革领导小组，任务执行集中在市医疗保障基金管理中心。政策链理论所表述的“政策链”，不是“线条”，而是“网状结构”，因此，如何在现有“政策框架”下进一步增强药品阳光选购、阳光配送、阳光结算，调动更多政府职能部门、特别是发挥医疗机构的主体作用，避免政策体系的脆弱性，是摆在三明市决策者和专家学者面前的一个现实问题。
二是药品集中采购降价品种中，合资、外资和进口药仅占8.2%，一些知情者认为，这类药品还有降价空间，药价虚高问题的继续存在为药品回扣留下空间。
基于本研究问卷调查表明，有35.9%认为医改以来医院的药品供应不能满足临床需要，62.8%认为医保控费措施对临床效果有影响；基于医院运行数据的分析提示：医改以来，三明市公立医院质量与安全指标没有下降。其中缘由，本研究难以解释；第二，由于三明市公立医院综合改革实践尚不足3年，缺乏更长期的有效观察数据，同时，本研究属于一种事后评价，缺乏事前的整体研究设计，部分数据缺失，影响效果评价的全面性。
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| [29] | 三明市深化医药卫生体制改革领导小组.关于印发三明市基本医疗保障定点医疗机构管理试行办法的通知[Z]. 2014. |
| [30] | 三明市卫生局.关于进一步做好治理医药领域商业贿赂的通知[Z]. 2013. |
| [31] | 三明市深化医药卫生体制改革领导小组. 关于加强药品采购使用的通知[Z]. 2013. |
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| [33] | 习近平. 改革是由问题倒逼而产生又在不断深化[N]. 人民日报, 2013-11-14. |
(编辑 刘 博)