, 张江林, 雷光华, 孙虹
, ZHANG Jiang-lin, LEI Guang-hua, SUN Hong
患者满意度是指人们基于自身需求对医疗服务产生的期望，形成的对医院服务质量的感知和评价。[1,2]随着医学模式的转变，患者满意度已逐渐成为全面评估医院治疗效果和服务质量的重要指标之一[3,4]，是医院社会评价的核心，是判断医改目标实现的重要标准。
我国自20世纪80年代开始患者满意度评价工作，将其作为评价医院等级的一项客观指标，通过对住院患者、社会人群的问卷调查及统计分析，了解其对医院的满意程度、判断医院的总体社会形象，但大多数满意度评价为医院自行进行，存在调查问卷实用性不强、信度和效度不足、调查方案不合理、数据分析不深入等问题，而专业的第三方评价机制则有助于克服这些缺陷。[5]第三方评价机制是医院、患者、第三方各为独立体，满意度评价由第三方专业机构独立开展，避开调查对象与调查主体之间的利害关系，制定科学的评价指标并相对客观地开展评价，从而使评价结果更加真实、可信。因此，鉴于第三方评价与医院自评或传统的上级行政部门检查评价相比，具有更好的专业性、独立性及客观真实性，是符合当前实际情况的有效评估手段。[6,7]
国家卫生计生委医院管理研究所自2010年开始委托专业的第三方机构对全国部分医院进行患者满意度评价，在医院服务及管理的改进等方面取得了较好的效果。近年来，已有一些医院开始聘请第三方评价机构进行患者满意度评价[8,9,10]，虽取得了一定成绩，但也存在着样本量较小、评价缺乏连续性、没有根据满意度评价结果进行循证管理等不足。本研究选取湖南省某三甲医院为研究现场，采用分层随机抽样的方法，每月由第三方评价机构以电话调查的方式对出院患者进行一年的跟踪调查，对所得数据资料进行统计描述，并对不同PDCA循环周期的满意度结果进行分析。
选择2012年8月至2013年7月在湖南省某三级综合医院住院的患者，在其出院后进行满意度评价。每月初将上月所有出院患者的病案首页通过电子病案系统进行收集汇总，对全院67个病房的患者采取分层随机抽样方法，每个病房随机抽取30人作为调查对象，以电话询问的方式对其满意度变化进行调查。共调查患者23 760名，获得有效问卷16 296份，有效应答率为68.58%，应答组与非应答组的性别、年龄、付费方式等基本信息没有统计学差异(P＞0.05)。由第三方满意度评价机构对出院患者进行电话调查，向被调查者说明调查的目的及评价要求，并表明第三方的中立身份及对患者信息严格保密，消除被调查者在参与评价时的顾虑，最大程度上真实、客观地反映出病人对医院和医务人员的满意情况。
16 296名参与调查的患者中，男性8 653人(53.10%)，女性7 643人(46.90%)，年龄中位数为47岁，P25为32岁，P75为59岁。经分析，不同性别患者之间满意度评分差异无统计学意义(t=-0.032，P＞0.05)，不同年龄患者之间满意度评分差异无统计学意义(F=0.945，P＞0.05)。
通过阅读相关文献、整理患者反馈的意见和建议初步拟定问卷，并通过两轮德尔菲专家咨询法确定问卷。问卷共14个条目，其中6条涉及医疗满意度、8条涉及护理满意度，问卷为likert十级量表类型的测量问题，被访者选择1～10分评分，满意度的计算方法为满意度=(得分*10)*100%。在小范围预调查的基础上测得问卷的克朗巴哈系数为α=0.966,各项目总分与各指标得分的相关系数均大于0.60(P<0.05)，说明问卷具有较好的信度、效度。
本文根据PDCA循环法对研究结果进行分析。PDCA循环法，即按照计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、整改(Action)的顺序反复进行循环的质量改进，是医院质量管理所应遵循的科学程序。[8]在质量管理过程中，通过每一次循环不断地解决存在的问题、发现待解决的问题。每一次循环并不是简单的重复，而是通过循环不断发现新的问题和解决旧的问题。
计划阶段是PDCA循环顺利运作的前提条件，在此阶段通过调查发现患者在医疗质量安全、医务人员服务态度、医疗环境方面存在的意见，并制定解决措施。[4]以2012年7月满意度监测结果为基线数据，满意度为90.70%。通过分析现状找出存在的问题，根据病人反馈的意见和建议，与实际工作进行对照，寻找可能存在的不足，针对薄弱环节制订整改措施及检查标准，并以一个季度为一个周期，实施一次完整的PDCA循环。
按照国家卫计委对医疗安全质量管理的相关规定，该院制定了医疗质量和安全的工作计划，回归医院公益性，以病人为中心，提升服务品质；落实安全目标，构建管理体系，确保医疗质量；加强医院管理，构建和谐医院。
(1)将满意度基线调查结果在全院进行通报，同时对全院职工进行关于PDCA循环的培训，使职工普遍了解如何通过PDCA循环进行质量改进，明确循环要求，并掌握如何进行实施、控制和管理；(2)以病人为中心，实现优质服务：全面推进预约诊疗，优化就医流程，畅通绿色通道，提高服务水平，做到合理用药、合理检查、合理收费、减轻患者负担，并由病友服务中心向患者提供人性化的非医疗服务；(3)落实安全目标，确保医疗质量：加强督导检查，严格执行规章制度，持续改进安全目标，认真落实医疗核心制度，维护患者合法权益，增进医患有效沟通，并将2012年确定为“平安医院建设年”，以“预防为主，关口前移，提前干预”为指导，创新医疗安全管理模式；(4)建立优质护理机制，创新护理管理模式：实行护士长24小时值班督查制，全面推行责任护士包干病人及弹性排班，实行出院患者100%出院回访制度，充分体现对患者全面、全程、 连续、优质的护理服务；(5)每月召开反馈会议，会上反馈满意度评价结果和意见建议，找出问题症结所在，分析原因，设定预期目标，制定整改方案。细化工作标准，规范医疗行为，定期组织学习讨论，营造全员参与的良好氛围。并借助医院网站、院内宣传栏、公共邮箱等多种途径及时有效地将满意度评价结果反馈给所有医护人员，明确需要重点整改和考核的内容；(6)将患者满意度列入绩效管理范畴，根据每月满意度调查结果，以对排名前五的病房进行经济奖励和通报表扬，充分调动广大医护人员的积极性。同时将满意度结果通过医院网站、医讯通报、海报等形式公开，建立长效机制，保持良好的运行状态，并引入“诫勉谈话”制，对满意度排在后五位的病房负责人、护士长，分别由医务部、护理部实行诫勉谈话；(7)质量管理组每月召开会议，协调解决工作中遇到的困难和问题，进行整改；同时由质量管理组每个季度组织一次质量检查、指导工作，发现问题当场反馈，及时纠正，改善医疗服务品质，提高患者体验与满意度。
由第三方评价机构每月对该院出院患者进行常态化的满意度监测，以2012年7月满意度结果为基线数据，以一个季度为一个PDCA循环周期，观察PDCA循环的应用是否对出院患者满意度有影响。
2012年8月至2013年7月期间，共获得有效问卷16 296份，其中四个周期分别获得4 088、4 084、4 052、4 072份；基线调查满意度为90.70%(图1)。四个PDCA循环周期的满意度分别为91.06%、92.77%、93.07%、94.45%(图2)。不同周期之间满意度的差别具有统计学意义(P＜0.001)(表1)。研究结果表明，实行PDCA循环管理后，出院患者满意度逐步提高。
| 图1 2012年8月至2013年7月出院患者满意度变化趋势 |
| 图2 PDCA循环周期出院患者满意度变化趋势 |
 | 表1 不同阶段满意度 |
继续开展各种形式的宣传和反馈，将一个PDCA循环周期(三个月)满意度评价结果汇总，将考察条目按照得分排序，排名后五位的条目内容视为需要重点整改和考核的内容，进行根源分析及深度访谈剖析存在的问题，通过焦点小组访谈、专家咨询等方法针对存在的问题提出优化方案并实施，进行有针对性的整改，并且通过相应的激励措施激发相关人员的主观能动性。在周期末由质量管理组召开质量管理会议，分析这一周期中存在的问题和整改的效果，作为开展下一个周期PDCA循环的动力、标准和依据，如此周而复始，不断持续改进，循环上升。
以2012年7月满意度评价结果作为整改前基线调查结果，2013年7月满意度评价结果作为整改后满意度结果，将每个条目整改前后的满意度进行t检验，结果显示，14项考察条目整改后的满意度均高于基线结果，且差异具有统计学意义(P＜0.05)(表2)。
| 表2 整改前后考察项目满意度比较 |
本研究自2011年9月起每月进行一次第三方满意度评价监测，科学客观评价医院的医疗、护理服务质量。由于监测本身具有引导与约束作用并能调动相关人员的主观能动性[11]，出院患者满意度由2011年9月的86.60%上升至2012年7月的90.70%。但是自2012年4月开始，满意度一直在90%～91%之间浮动，满意度的提高遇到了瓶颈，为进一步提高出院患者满意度，自2012年8月开始将PDCA循环引入满意度管理，通过周而复始的循环不断发现问题，不断进行针对性的整改。本研究结果显示：通过PDCA循环管理，出院患者满意度有所提高，由基线调查的90.70%上升至94.09%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时，通过持续改进各科室满意度及各评价条目内容都得到不同程度的提升，“满意度提升”的实现与满意度评价结果在医院管理中的应用密不可分。这种应用，一方面在于发挥监测本身的引导与约束作用，通过对评价结果的反馈，纳入绩效考核等手段充分调动相关人员的主观能动性，使医务人员明确自己的职责与岗位要求，并在工作中真正落实这些制度或措施。另一方面，当评价结果呈现出医院服务中存在的问题时，后续的持续质量改进计划、实施及再评价工作伴随而来，即PDCA循环，实现由发现问题到解决问题到评估、再发现新问题的持续质量改进闭环，实现了医疗服务质量及患者体验与满意度的提升。
针对满意度评价过程中的问题进行整改时发现：针对个人或岗位职责层面的指标，通过绩效激励等方法调动相关人员的主观能动性，使医务人员意识到该问题的重要性，其质量改进效果明显。而针对医院运营流程中影响患者体验的流程效率类指标，单纯依靠某个人或某个科室往往难以奏效，需要从整个医院管理层面甚至政策上进行考虑，进行系统的质量持续改进，才能解决问题，提升医院的整体服务效率与质量。也就是说，进行系统的医疗服务质量改进，提升医院整体服务品质，需要医院管理层的高度重视及国家卫生计生委的政策引导。
近年来，国家卫生行政部门开始将第三方满意度评价作为重要的管理手段在部分医院开展试点，而医院管理者在实际工作中认识到患者满意度监测的目的不是评价结果本身，而是促进医疗服务质量的改进，政策制定部门的有力推动与医院管理实际需求增长的结合使得聘请专业的第三方评价机构成为更多医院的选择。本研究在调查过程中也发现，第三方评价因具备专业优势，可独立、客观、深入的进行常态化监测；与医院自行进行的满意度评价相比，第三方的身份能够打消病人和家属的顾虑，使被调查者敢于表达自己的真实想法，对医院的各项服务进行客观的评价，数据结果更能反映真实情况；第三方评价机构具有更强的独立性，评价结果和反馈意见更能令相关科室信服，加之医院管理层的重视，得到反馈结果后相关科室在第一时间分析原因并对照整改，能够更为有效的提高医院的医疗服务质量；第三方满意度评价作为一项外部评价，评价过程和结果均是中立的，管理层可以放心的公布评价结果，并依据评价结果进行绩效考核，能够起到更好的约束和激励作用。第三方满意度评价在具有上述优势的同时也存在不足，如第三方机构在进行调查时与被调查者有口头协议，对其信息严格保密，故无法得知患者的主管医生、责任护士，无法落实责任到人，对少数集体荣誉感不强的医务人员约束作用有限。应在日后的评价中，设法解决此类不足，使满意度评价更好的服务于医院管理。
通过第三方满意度评价进行常态化监测，借助PDCA等质量管理与改进工具，是有效提升医疗服务质量、改善患者就医体验与满意度切实可行的方法，具有较强的推广价值。
| [1] | Valire C C, Gary K, Catherine G. Client Satisfaction Questionnaire Scores Regarding Mental Health Services: Race, Age and Gender Correlates [J]. Research on Social Work Practice, 2004, 14(6): 434-442. |
| [2] | Dozier A M, Kitzman H J. Development of An Instrument to Measure Patient Perception of the Quality of Nursing Care [J].Research in Nursing Health, 2001, 51(11): 506-517. |
| [3] | 卫生部. 医院管理评价指南[Z]. 2008. |
| [4] | Urden L D. Patient Satisfaction Measurement: Current Issues and Implications [J].Outcomes Mana gement, 2002, 6(3): 125-131. |
| [5] | 季晓东,刘丽. 病人满意度第三方调查的必要性探讨[J].中国市场, 2012, 31(18): 33-34. |
| [6] | 尹清菊.实践“第三方医疗质量督查评估”工作模式的体会[J]. 中国卫生事业管理, 2009, 26(2): 112-113. |
| [7] | 方鹏骞, 祝敬萍.第三方评估在卫生项目评估中的作用与角色[J]. 中国卫生事业管理, 2007, 24(10): 657-658. |
| [8] | 韩春晓, 冯泽永.住院患者满意度第三方调查及结果分析[J]. 重庆医学, 2014, 43(33): 4554-4556. |
| [9] | 孔美龄, 黄忠华. 综合医院住院病人满意度第三方评价模型的建立与运用[J].中国卫生产业, 2012, 9(1): 79-81. |
| [10] | 宋昌稳, 徐忠伟, 郭晨蔚.某县医院开展第三方患者满意度调查的实践与体会[J].中国卫生质量管理, 2013,20(6): 79-81. |
| [11] | 宋爽, 张江林.第三方满意度评估对医院服务提升的促进作用[J]. 现代医院管理, 2012, 10(6): 29-30. |
(编辑 刘 博)