, 陈娟
, CHEN Juan
社区医务人员作为卫生服务的提供者，是社区卫生服务的重要组成部分，其工作满意度情况与社区卫生机构向居民提供服务质量的优劣密切相关。[1]只有当医务人员满意时，才会在提供卫生服务过程中以极大的热情投入自己的智力资本，创造性地为病人提供卫生服务。 [2]而根据Heskett等人提出的“服务利润链模型”[3]，员工满意与否主要应视组织内部是否给予了高质量的内在服务。因此对于社区卫生服务机构来说，为内部员工提供优质服务极其重要。[4]内部服务质量既是组织作为一个整体对其员工的一种服务管理方法,同时也是组织内员工之间的态度与相互服务的方式,由员工的实际服务感知与服务期望的差距来衡量。
根据Berry的内部营销理论[5],社区医务人员既是服务的提供者，同时又是社区卫生服务机构的主要内部顾客，因此改善社区卫生服务机构内部服务质量是提高社区医务人员工作满意度的前提,也是社区卫生服务机构提供良好基本医疗卫生服务的前提。然而研究结果表明，社区卫生人员内部服务质量和工作满意度总体水平较低，主要体现在薪酬福利、报酬分配方法和工作量等方面。[4, 6, 7]因此，完善社区卫生服务机构内部管理，对于保证社区卫生服务机构的服务质量、增强机构的竞争力、保证社区卫生服务的可持续发展，都将起着至关重要的作用。[8]
为了便于社区卫生服务机构对内部服务质量进行测量、调查和分析，本文进行了社区卫生服务机构内部服务质量指标评价体系研究，旨在形成一套成熟的适合我国情境下的社区卫生服务机构内部服务质量评价体系，以便于评价社区内部服务质量的现况和存在的问题。
本研究中内部服务质量评价体系的产生主要包括两个阶段
。第一阶段，通过文献法确定评价体系的维度，通过参与式观察及深入访谈修正维度并形成二级条目，通过专家咨询与评分法形成问卷；在第二阶段，则通过问卷调查的方法，取得定量的结果，检验问卷设计的科学性(信度和效度检验)和可操作性，并根据调查结果对指标和问卷的形式做出适当的调整。
由于服务的异质性、易逝性、生产与消费的同步性等特征，Parasuraman等学者提出了差距模型用来分析服务质量差距产生的原因和环节[9] ，并与之配合开发了SERVQUAL问卷用于测量服务质量的好坏[10]。Zeimal提出差距模型同样可以用于内部服务质量差距产生原因的分析[11]，并有不少学者根据内部服务质量的特点，提出了内部服务质量的测量方法。最有代表性的是Hallowell的Internal SERVQUAL量表[3]、Heskett根据服务利润链模型提出的内部服务质量评价法[12]及Loveman的内部服务质量(ISQ)评测法[13](表1)。
 | 表1 常用的内部服务质量测量方法及维度 |
国外对于内部服务质量的研究多集中在金融、旅游、电信等行业，并取得了丰硕成果。[13,14,15]我国学者对内部服务质量的研究起步较晚，研究多是采用自设问卷，并且多是关注内部服务质量与满意度的关系。[16,17,18]而本研究的初衷是开发社区卫生服务机构内部服务质量评价体系，目的是应用差距模型对内部服务质量存在的问题进行分析。国内有研究使用修正后的Internal SERVQUAL量表对医务人员的内部服务质量进行了测量，取得了较好的信效度。[19,20]说明了国外量表对于我国医疗行业的适用性。故而本研究在已有内部服务质量测量量表的基础上，结合社区卫生服务机构自身特点，初步筛选出社区卫生服务机构内部服务质量评价体系的6个维度，分别为：薪酬与福利、培训与晋升、领导管理与同事关系、工作内容、工作环境和社会地位。
针对初步确立的维度，利用结构式访谈提纲，对社区卫生服务机构的管理者和工作人员进行深入访谈，以期获得更加全面、真实和重点突出的影响内部服务质量的相关因素。同时请受访者对问卷维度和二级条目设置上存在的问题提出建议。在深入访谈的同时，课题组成员深入社区卫生服务机构，对员工的工作情况进行参与式观察。观察结束后，产出体验报告，并召开专题小组会议，对问卷的条目再次进行修改。
通过深入访谈和参与式观察，研究者发现很多工作人员反映社区的工作设置不合理，现有的工作负担重，且不符合社区的实际需要等问题，研究者综合这些意见，概括出“工作定位”维度，希望探究管理者对工作的定位对于员工内部服务质量好坏的影响程度，并将原有的与该维度有部分重合的“社会地位”维度删除。相对于以往的内部服务质量调查来说，这是一个新颖的维度。它侧重于衡量管理者制定的政策是否符合该中心(或站)的业务承受能力、是否符合居民的实际需求，以及社区卫生服务机构的员工能否得到患者及同行业人员的尊重等问题。从另一角度说，这些问题也是和基本公共卫生服务工作能否在社区落实以及如何落实息息相关的，故该维度有重要意义。除此之外，所设立的工作环境、领导管理与沟通等维度均被证实可以较好的反映和评价社区卫生服务机构内部服务质量。至此，社区卫生服务机构内部服务质量评价体系的维度在有理论依据支撑的同时，有了更加丰富的现实依据。通过对文献检索及深入访谈内容的整理，在现有维度架构上，提出问卷的二级条目。
| 表2 社区卫生服务机构内部服务质量评价 体系各维度意义及所含条目 |
专家评分法从条目的重要性出发，最终是使整个量表具有较好的内容效度。本研究邀请各层级社区卫生服务机构领导及一线工作人员共15名，采取匿名作答的方式，对问卷所设置的题目进行打分，并提出修改意见。通过计算，问卷的专家评分为88.3分，且每一道题目的得分均大于80分，说明问卷的内容效度较好。
对编制好的问卷实施现场调查，根据调查结果，检验问卷设计的科学性(信效度检验)和可操作性，并根据调查结果对指标和问卷的形式做出适当的调整。
采用方便抽样的方法，选取北京市西城区2家社区卫生服务中心及其下设的8家社区卫生服务站 的工作人员进行调查，其中包括社区卫生服务中心2家，社区站6家，共调查社区卫生服务机构医务人员185人，回收有效问卷共181份。因为内部服务质量评价体系共31个条目，根据选取条目数量的5~10倍来确定样本量的原则，本研究选取的样本数符合要求。
问卷共分为四个部分，第一部分是基本情况，第二部分是内部服务质量评价体系，即围绕31个题目，根据员工的期望和实际感知分别进行打分，应答从符合程度非常低至符合程度非常高共分为7个等级。第三部分为内部服务质量的总体评价，第四部分是开放性问题，即员工对社区卫生服务工作的建议和期望。
调查资料采用Epidata3.1进行数据录入，采用SPSS17.0进行统计分析。
社区卫生服务机构内部服务质量调查问卷采用内部一致性系数Cronbachs α来评价问卷的信度，如表3所示，问卷总体的内部一致性系数为0.956，各维度的内部一致性系数均较高，表明问卷具有很好的信度。
| 表3 社区卫生服务机构内部服务质量评价体系各维度的Cronbachs |
对内部服务质量调查问卷的各条目进行探索性因子分析，得KMO值为0.924，表示适合进行因子分析，Bartletts 球性检验χ2为4 690.31，P<0.001，达到了显著性水平，表明调查群体的相关矩阵间具有共性因素存在，适合进行因子分析。通过对调查结果进行因子分析，提取六个公因子，累计方差贡献率可达72.746%，但通过观察发现，最初设置的培训与晋升和薪酬与福利这两个维度的题目被提取为一个维度，而原有的工作内容维度中部分题目和领导管理中部分题目被提取为一个维度，对这个新产生的维度进行分析，发现里面的题目都和“与同事关系”、“与患者相处的氛围”等工作氛围内容相关，因而独立为一个维度，命名为工作氛围。鉴于培训与晋升和薪酬与福利这两个维度的意义及涉及内容差别较大，故而采用提取7个公因子的方法，重新做因子分析，将培训与晋升和薪酬福利这两个维度分开。最终，内部服务质量评价指标体系共包括工作环境、领导的管理、工作认可度、工作氛围、工作内容、培训与晋升、薪酬与福利七个维度31个条目，累计方差贡献率可达75.457%，每个条目均在其中一个因子上有较高的负荷值，除一个条目在公因子上的负荷值为0.334外，其余条目在公因子上的负荷值均大于0.4，表明该问卷有较好的结构效度(表4、表5)。
| 表4 社区卫生服务机构内部服务质量评价 体系因子分析特征值和方差贡献率 |
| 表5 社区卫生服务机构内部服务质量评价体系因子分析负荷矩阵 |
社区卫生服务机构内部服务质量调查问卷通过工作人员对服务质量的期望与实际感知分别打分，来准确计算出内部服务质量的得分。内部服务质量得分依照公式：
其中，SQ 为员工感知的内部服务质量(-6≤SQ≤6)；Pi为第 i 个问题的服务感受值得分；Ei为第 i 个问题的服务期望值得分，n代表员工的例数。
根据公式：
(Pi-Ei)可以求得第k个维度的内部服务质量，其中，SQk为员工感知的第k个维度的服务质量(-6≤SQk≤6)；Pi为第i个问题的服务感受值得分；Ei为第 i 个问题的服务期望值得分；R为量表第 k 个维度问题的个数。
根据公式
可以求得总体的内部服务质量得分，其中m为问卷调查问题的个数。
根据公式：
可以将内部服务质量差值的得分转换成百分制得分，使结果更加的直观。当员工对服务的感受等于其对服务的期望时,取SQp= 100; 当对服务的感受与期望的差距负值最大(即min( P)-max(E),本研究min(P)-max(E)=1- 7=-6)时,取SQp=0。
因为问卷直接测量了员工的期望以及差距，如果根据这一指标评价体系，制作出适用于管理者的服务质量问卷，请管理者从期望和实际感知角度对社区卫生服务工作内部服务质量情况作出评价，有了员工和管理者这两部分的结果，就可以直接根据统计分析，求出员工的期望和管理者的期望之间的不同，而这正是Berry等人提出的分析服务质量问题产生原因的差距模型中的差距一。根据员工的期望与员工实际感知的调查数据，经过统计分析可以求出差距五——员工的期望同其实际感知间的差距，差距五是差距一到四的总体概括，根据差距五的得分，我们就可以看到是哪个维度的服务质量存在问题，从而有针对性的从差距模型的角度对管理者和员工进行深入访谈，并提出相应的改进措施。
根据内部服务质量期望和实际感知差值的得分与问卷第一部分基本资料做相关性分析，可以看出不同人群(如不同学历、岗位)对内部服务质量评价是否有显著性差异；还可以直接根据内部服务质量的期望得分与基本资料做相关性分析，找出不同人群对内部服务质量期望程度的差别，进而帮助管理者对不同员工有针对性的采取服务质量改进措施。
将内部服务质量评价体系引入社区卫生服务机构是一种大胆创新，为组织的内部管理提供了新的研究角度和管理视野。与传统的满意度研究仅关注问题表象不同，内部服务质量研究更关注问题发生的原因，通过与内部服务质量差距模型的结合，可以更客观的找出问题所在环节，帮助管理者理清思路，改进服务质量，从而提高员工的满意度水平。
内部服务质量评价体系从工作环境、领导的管理与沟通、工作定位、工作氛围、工作本身、培训与晋升和薪酬与福利这七个维度来了解社区卫生服务机构工作人员期望被满足的程度，从而来评价社区卫生服务机构内部服务质量水平。特别是对每一条目、每一维度的内部服务质量进行量化得分，可以帮助管理者找出服务质量的薄弱环节，从而提出改进措施。问卷的每一条目、每一个维度都是经过本课题组认真研究分析得出的。评价体系经过了文献检索、参与式观察、深入访谈、专家打分、实证研究等多个环节，有充分的理论和现实依据支撑。
由于服务的无形性、易逝性、生产和消费的同步性等特征，测量服务质量十分困难。社区卫生服务机构内部服务质量评价问卷采用分别测量工作人员对服务质量的期望及实际感知，并用两者的差值表示服务质量得分的方法，使得结果相较于服务质量的直接得分更加真实客观。
由于员工对组织的满意度不仅取决于其感受到的服务质量，还取决于自身期望值的高低，如员工对自己岗位的晋升前景期望过高，即使组织已经提供了很好的晋升空间，但员工依然不会满意。管理者可以分析内部服务质量评价问卷中员工的期望得分，一方面尽量满足员工期望，另一方面通过宣传、教育，使员工期望趋向合理化来提升内部服务质量。
本研究的特点是将内部服务质量的评价同差距模型相结合，通过内部服务质量评价找出存在问题的维度及具体条目，再与差距模型结合，来探究这些问题产生的原因。与传统的满意度调查不同，本问卷可以通过统计分析，用数据分析结果来发现存在问题的维度，并可直接通过计算，得出差距五即员工的期望同其实际感知的差距，以及差距——员工的期望与管理者对员工期望认知的差距，因而更加客观并有说服性。
社区卫生服务机构内部服务质量评价问卷顺应了时代的需求，真正做到“以人为本”，关注员工的需要，能较好地反映员工对社区卫生服务机构内部服务质量的感知与期望的差距,为社区卫生服务机构进行内部服务质量量化评价研究和实践提供了有力工具。
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(编辑 刘 博)