2. 杭州师范大学医学院 浙江杭州 310036
2. School of Medicine, Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China
“没有生命质量的寿命延长只是一场空欢喜,健康期望寿命比期望寿命重要的多。”[1]1997年时任世界卫生组织总干事Hiroshi Nakajima博士首次向各成员国公开呼吁在关心期望寿命的同时更应当重视健康期望寿命,之后,健康期望寿命的概念及研究在全球范围内得到越来越多的关注与重视。其中尤以欧洲地区的研究最为持久和活跃,目前欧盟已实现健康期望寿命的连续监测与官方发布,欧盟各成员国在相关政策制定中也逐步推广该指标的应用。
健康期望寿命的概念由期望寿命衍生而来,世界卫生组织在《1997年世界卫生报告》首章关于全球健康概况的描述中,将“health expectancy”的表述与“life expectancy”并列使用,同时定义前者为“处于良好健康状态的期望寿命,相当于个体能预期活在这种健康状态下的平均年数”即健康期望寿命。[1]尽管期望寿命的概念是明确的,但由于健康本身是一个多维概念,因此可以说有多少种健康测量或健康评定的维度,就有多少种健康期望寿命的定义与分类。
20世纪80年代中后期,欧洲和北美地区的发达国家由于国民经济水平和社会卫生状况不断提高和改善,其国民 对自身健康状况更加关注,健康期望寿命相关研究也开展较早。1989年法国国家健康和医学研究院(Institut national de la santé et de la recherch médicale,INSERM)、加拿大魁北克社会事务委员会、美国杜克大学人口研究所有关健康期望寿命研究的国际合作促成了“健康期望寿命和伤残进程国际网络(Réseau Espérance de Vie en Santé/International Network on Health Expectancy and the Disability Process,REVES)”的建立。[2]REVES的诞生为健康期望寿命研究的国际交流与合作提供了重要保障,推动了健康期望寿命研究的持续开展与不断深入,目前该组织会员包括来自全世界30多个国家的150余位科学家和决策者。
REVES包括欧洲地区研究网络(Euro-REVES)和亚太地区研究网络(Asia-REVES)两个区域性分支组织。自20世纪90年代初起,在欧盟官方资助下欧洲学者先后通过REVES欧洲地区研究网络(Euro-REVES)、欧洲健康期望寿命监测组(EHEMU)、欧洲健康与期望寿命信息系统(EHLEIS)等项目的建立和开展,推动了健康期望寿命在欧洲的研究与实践。
REVES欧洲地区研究网络(Euro-REVES)于1993年由欧洲共同体(European Community)资助建立,旨在统一协调欧洲各国的健康期望寿命研究。Euro-REVES项目始自1993年持续至2002年结束,历经两个阶段。第一阶段(1994—1997)主要侧重从协调指标概念使用、数据收集和测算方法的角度,为欧洲各国健康期望寿命研究提供统一指导,主要产出包括一份健康期望寿命测算指南和一套用于测算的程序软件(ImaCh)。第二阶段(1999—2002)重点关注从技术层面选择一套简便的信息采集和调查工具,为不同健康期望寿命指标的测算提供依据,重要产出包括一系列建议在欧洲各国的国家调查中直接使用的调查问题,以便于各国测算结果的比较。[3]Euro-REVES持续十年基于欧洲各国学者协同行动的研究,为健康期望寿命指标的理论完善和快速发展提供了重要保障,也为指标的长期监测和实践应用打下了坚实基础。
欧洲健康期望寿命监测组(European Health Expectancy Monitoring Unit,EHEMU)由欧盟委员会健康与消费者保护总司(DG SANCO)资助成立,该项目建立了用以支持和促进欧盟各成员国期望寿命与健康期望寿命测算工作的信息系统。EHEMU为协调分析欧盟各成员国期望寿命与健康期望寿命的测算结果提供了重要基础,为欧盟成员国间的健康不平等状况提供了证据支持,也凸显出了欧洲范围内公共卫生战略的潜在目标。通过与欧洲各国学者合作开展提高数据质量与可比性的相关研究,EHEMU建立并完善了欧洲的健康期望寿命监测系统。Euro-REVES的前期研究为健康期望寿命测算提供了有关主要健康维度信息调查的工具支持,EHEMU则重点关注各国指标测算方法与结果分析的一致性和可比性,同时负责协调各国研究成果的发布和推广。 项目建立的信息系统收集存档并不断更新欧盟成员国各种健康期望寿命的时间序列数据,进而为在更大范围内开展相关培训、推广指标研究提供了重要平台。
欧洲健康与期望寿命信息系统(European Health and Life Expectancy Information System,EHLEIS)项目延续了EHEMU的工作,主要任务包括维护和更新通过EHEMU项目建立起来的健康期望寿命信息系统数据库和相关网站,以便通过多种传播途径为欧盟各成员国和相关研究者以及广大公众提供易得、可靠和及时的健康期望寿命研究成果。EHLEIS在监测和分析欧盟各成员国健康期望寿命指标的同时,进一步对各种健康期望寿命指标的时间变化趋势、性别、国别差异以及相关影响因素进行了分析,为指标应用提供了更为丰富的基础性数据。依托EHLEIS项目在欧盟各成员国间开展的相关研究培训,保证了健康期望寿命在各国的 正确理解和应用,
也进一步促进了各国数据收集和技术方法的协调统一。得益于EHLEIS及前期系列研究的积累,健康期望寿命指标逐渐从学术研究走向应用实践,通过召开欧洲各国政府官员以及研究人员共同参与的国际会议,为健康期望寿
命指标研究与利用提供了信息交流平台,也为各国考虑如何将其应用于本国的政策实践提供了可能和机会。
自2011 年起,EHLEIS项目在“欧洲2020 战略(Europe 2020 Strategy)”框架下被纳入欧盟委员会与各成员国的联合行动计划,命名为欧洲健康与期望寿命信息系统项目联合行动(Joint Action:European Health and Life Expectancy Information System,JA:EHLEIS)。 [4]欧盟的联合行动计划(Joint Action)在诸多研究领域均有开展,它基于不同成员国间的政府伙伴关系,集中各成员国资源开展研究合作,执行统一的研究议程,解决共同关心的问题。JA:EHLEIS项目参与方包括欧盟各成员国和被特邀参与的美国、日本以及经济合作与发展组织(OECD),项目内容和目标与EHEMU以及EHLEIS一脉相承,包括进一步巩固和完善已有的信息系统(EHLEIS),开展连续的指标监测与测算发布,深入分析宏观水平的健康决定因素以及不同社会经济状况人群的差异,进一步提高健康期望寿命指标的实用性。项目计划通过与美国、日本以及OECD合作,共同开发通用的国际性指标以促进未来健康期望寿命研究在更大范围内的推广和在各国政策实践中的应用。
目前国际学术界一般将“health expectancy(HE)”作为健康期望寿命的通用术语,并将HE指标家族分为健康状态期望寿命(health state expectancy,HSE)和健康调整期望寿命(health-adjusted life expectancy,HALE)两类。[5]欧盟官方目前正式纳入监测和发布的健康期望寿命指标名称为“健康寿命年(Healthy Life Years,HLY)”,该指标属于HSE指标大类中无失能期望寿命(Disability-free Life Expectancy,DFLE)类型的指标。
健康寿命年(HLY)是指某一年龄组人口未来在无失能状态下所能预期存活的寿命年数。2005年 欧盟委员会选择将HLY列为“里斯本战略(Lisbon Strategy)”的核心结构性指标,该指标是首个也是唯一用于反映欧盟卫生发展的结构性指标(EU structural indicator for health)。[6]早期健康期望寿命研究由于在研究设计、指标定义、调查工具、测算方法等方面缺乏协调统一,导致指标结果缺乏跨国家或地区可比性,HLY指标则较好地解决了上述问题,除统一了数据收集途径,还基于EHEMU等项目的开展提高了各国指标测算质量和结果发布的协调可比性。与2000年WHO官方报告首次使用的另一个代表性指标失能调整期望寿命(Disability-adjusted Life Expectancy,DALE)①相比,HLY在表述上更加清晰直观易于解释,理解DALE指标理论中“transformed years”即等价权重调整的概念[5]对普通公众和决策者显然存在一定难度;另一方面,HLY完全基于实际调查收集的数据(observed data)进行测算,DALE测算则涉及不同失能维度和水平的权重调整,实际使用的是模拟数据(synthetic data),结果不可避免会受到主观判断的人为因素影响。此外,部分国家如法国、英国、瑞典亦早于欧盟选择过类似HLY的其他指标用于本国官方监测和发布。[7]
HLY的测算与发布由欧盟统计局(Eurostat) 负责,指标测算包括人口寿命表和个体自评失能信息两部分。寿命表中的死亡率数据,可从欧盟各成员国基于统一的死因登记标准处理流程收集到的长期人口学系列数据中得到;失能信息来自现况调查,目前以欧盟收入与生活状况统计调查(EU-Statistics on Income and Living Conditions,EU-SILC)为主要数据收集途径。EU-SILC自2004年起在欧盟范围内逐步铺开,自2007年起覆盖全部成员国,该调查嵌入的欧洲基本健康模块(Minimum European Health Module,MEHM)包含总体自评健康、慢性健康问题、总体活动受限(Global Activity Limitation Indicator,GALI) 三个调查指标[8],HLY测算所需失能数据即来自GALI。 HLY的监测报告期为 每年一次,指标结果发布时间 为数据收集后两年,主要因为受制于测算所需死亡率数据和EU-SILC数据收集的周期与处理时限,同时由于该指标的监测是基于现有数据收集途径,因此并不会额外增加各成员国的监测成本与负担。HLY
监测结果发布形式以Eurostat在线数据库和统计年鉴等常规出版物中的数据更新为主,发布的监测值包括各成员国0、50、65岁三个年龄组分性别的测算结果。[9]
2005年欧盟重启“里斯本战略”时将HLY纳入用以评估目标进展的结构性指标,可视为健康期望寿命在欧洲的标志性应用。尽管“里斯本战略”及后来的“欧洲2020 战略”在内容上均偏重经济发展,但都将良好的人口健康状况视为保证经济增长、提高竞争力和可持续发展的先决条件,并将健康期望寿命指标应用于战略实施相关项目的政策制定与影响评估。在“欧洲2020 战略”框架下,欧盟委员会启动了创新伙伴关系计划并在积极和健康老龄化领域(European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing ,EIP on AHA)率先开展试点,明确将项目目标定为:力争到2020年,实现欧盟人均健康寿命年提高2岁。[10]DG SANCO在其用于健康状况监测比较和提供决策支持的欧洲核心健康指标集(European Core Health Indicator,ECHI)中[11],推荐各成员国在卫生服务系统可持续发展、卫生服务资源规划和费用控制、健康老龄化和老年人口等政策领域,就相关议题寻求决策支持时将HLY作为参考指标。成员国层面,部分早于欧盟开展健康期望寿命监测的国家例如英国①,已将相关指标扩展用于本国政府多个领域的规划与决策[7],包括卫生部门(Department of Health)老年人口国家服务框架的目标制定,经济财政部门(HM Treasury)关于国家财政可持续性的长期预测分析,以及就业和养老金部门(Department for Work and Pensions)应对贫困和社会排斥策略的影响评估等。
① 英国国家统计办公室(Office for National Statistics,ONS)监测使用的健康期望寿命指标包括两个:HLE(Healthy Life Expectancy)和DFLE,其中前者属于HSE指标大类中的自评健康期望寿命指标。
欧洲健康期望寿命的监测应用,进一步推动了学术研究的发展。Brnnum-Hansen[12,13]基于丹麦健康期望寿命监测结果,证实不同社会经济状况人群健康期望寿命的差异要大于期望寿命的差异,此外还发现尽管丹麦期望寿命增长停滞多年,但老年人口健康状况却有显著改善。Van Oyen等通过分析欧盟各国HLY指标的性别差异,验证了在多国存在的“男女健康生存悖论(female-male health-survival paradox)”,提示该 现象是一个取决于多重干预因素的人口健康水平函数。[14]Jagger等基于25国50岁人口HLY指标的国别差异,评估了欧盟实现提高老年人口就业率目标的可能性,分析了HLY与GDP、保健费用投入、长期失业率等宏观因素可能存在的内生关系;此外还模拟不同情形下HLY差异的弥合趋势,为实现“EIP on AHA”项目下,HLY指标10年提高2岁的最终目标提出了政策建议。[6,15]Majer等从西欧10国法定退休年龄和养老金政策改革的角度,利用健康期望寿命在不同社会经济状况人群中的差异,揭示了对处于社会经济状况底层的群体而言,推迟退休年龄的政策目标本身不仅难以实现也并不公平,建议各国的养老金政策改革应当慎重而灵活。[16]相关研究成果为健康期望寿命指标在政策制定中的应用实践提供了更加可靠的证据支持。
健康期望寿命研究自20世纪80年代兴起以来,至2000年正式被世界卫生组织应用于各国卫生系统绩效评估[17],再到后来相关指标被欧盟纳入经济发展规划的政治议程[6,10],经历了从学术研究逐渐走向实践应用的漫长征途。基于国家间联合行动是欧洲健康期望寿命研究和实践的最大特点,在研究层面具体体现为各国学者依托国际性学术研究组织,持续协同开展区域性技术攻关、合作交流等多种类型的研究活动,以产出为学术共同体所认可的研究成果;在实践层面则体现为各成员国政府基于欧盟统一的发展规划,建立一致的数据收集和指标监测系统,为实现欧盟发展战略的相关总体目标共同努力。从REVES欧洲地区研究网络建立,搭建区域内各国学者联系与交流的平台,到争取官方支持,通过EHEMU和EHLEIS项目加强各国研究的协调统一,再到获得官方认可和推广,基于JA:EHLEIS项目联合欧盟各国政府主管部门开展指标监测与分析应用的一致行动,欧洲健康期望 寿命研究在持续性、深
度和广度、实践应用方面均领先于同期全球其他地区的同类研究。
欧洲学者正是基于国 际性学术研究组织合作机
制建立得以持续开展的一系列联合行动,在理论与方法上不断取得共识,在数据收集和结果发布上逐步实现协调统一,最终推动了基于欧洲国家间联合行动的健康期望寿命研究成果向政策转化的演变。相关研究活动的协同开展,不仅对健康期望寿命此类需要进行跨时间、空间、人群比较的研究至关重要,对将其作为证据支持应用于政策制定的可信前提而言也必不可少。
2005年以前中国学者对本土健康期望寿命的研究报道较少[18],近年国内研究面临的主要困难是适宜研究资料相对较缺乏,存在的主要问题是术语使用不够统一,同类研究使用的数据和得到的结果可比性均极为有限。健康期望寿命研究以指标测算为基础,指标测算以基础数据可得为前提。人口、死亡、健康状况(例如健康自评、失能、慢性病患病等)三类基础数据的收集和分析在欧盟均归口于Eurostat负责,通过EU-SILC此类在各国统一开展的调查,建立了可靠稳定的数据收集渠道,也尽可能提高了各国数据和结果的可比性,即便对部分Eurostat并不直接收集而依靠各国政府统计部门报送的数据,例如来源于各国人口死因登记系统的死亡数据,Eurostat对其采集和处理也有统一的标准要求。
国内同类数据的收集情况则较为复杂,准确完整的人口数据除来源于国务院每十年开展一次的全国人口普查外,年度人口常规统计数据目前在多数省市还散在于公安部门收集的户籍人口登记数据和原计生部门收集的流动人口统计监测数据中,人口信息多头采集且缺乏共享整合,降低了数据的完整性和准确性。国家层面的死亡率数据同样存在不同来源,主要包括两个不同的官方死因登记报告系统[19],即卫生部死因登记系统(Vital Registration,VR)和全国疾病监测点系统(Disease Surveillance Points,DSP),在数据收集方式上,前者为登记普查但覆盖面极为有限,后者为抽样调查数据代表性稍好,就数据的完整性而言两者亦存在不同程度漏报。与人口和死亡信息不同,居民的个案健康状况信息不在我国政府相关部门的常规法定统计调查范围内,通常只能散见于不同领域、层次、内容的抽样调查资料中,且单项调查成本往往很高,数据的连续性和可比性也极为有限。
尽管欧洲和我国国情和发展阶段不同,但纵观欧洲健康期望寿命研究与实践历程,对国内未来研究仍可提供诸多借鉴。一方面未来国内各层次各区域的相关研究应当在取得一致共识的理论与方法体系下加强沟通协调,尤其应当重视在健康期望寿命指标家族体系下指标术语使用的一致性与规范性,厘清不同指标的概念定义避免混淆,积极促进决策者和公众健康理念的转变和对健康期望寿命的认识。另一方面,尽管我国目前无法也没有必要在短期内将人口和死亡信息收集的具体业务职能,从政府相关主管部门划归综合统计部门,但应当关注并推动人口和死亡两大基础信息在数据收集和使用层面的整合与统一。人口基础信息数据整合最终应当实现以常住人口为统计单位,扩展人口数据的应用范围;死亡信息数据收集背后依托的死亡登记制度,可考虑在尽快整合现有两套数据收集系统的基础上,逐步向建立覆盖全人群生命登记系统的方向发展,提高死亡数据收集的准确性与完整性。此外,尤其值得借鉴的是Eurostat作为欧盟官方的综合统计部门,在收集人群健康状况信息时考虑到了将其纳入常规的综合性统计调查项目,不仅节省了成本,同时保证了数据收集的稳定性和可持续性,将来国内在开展国家层面的健康期望寿命指标监测时或可资借鉴。
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(编辑 刘 博)