研究数据来源于2008—2012年《西安市统计年鉴》和《西安市卫生统计年鉴》。数据包括西安市9区4县2008—2012年病床数、执业(助理)医师数、护理人员数以及常住人口、人口密度、出生率、死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、人均GDP。

西安市所有医疗机构的卫生资源，包括医院和社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗机构。

集中指数法是世界银行推荐用于测量不同社会经济条件下健康和卫生服务公平性的方法，本文中利用该方法测量不同经济水平(以人均GDP作为衡量标准)地区卫生资源配置的公平性。集中指数可以从总体上量化与经济水平相关的卫生资源配置的公平程度，其大小为集中曲线和均等线之间面积的2倍，取值范围-1～1。集中指数为0，说明绝对公平，为1说明绝对不公平；为正值时，说明较多的卫生资源倾向于配置在经济水平高的地区；为负值时，说明卫生资源倾向于配置在经济水平低的地区。集中指数计算公式如下：

集中指数计算出的不公平为不同经济地区之间总的不公平，包括由卫生需要量不同(与常住人口、人口密度、出生率等因素有关^[6])引起的不公平，以及由经济水平不同引起的不公平。

间接标准化集中指数是将经济情况(即“控制”变量)控制在同一水平，利用多元线性回归法，根据影响卫生资源量的因素(即“需要”变量)计算出预期卫生资源量，继而算出预期卫生资源配置集中指数，则其与总集中指数之差即为经济水平引起的不公平，具体步骤如下^[7]：

①使用最小二乘法建立回归方程：

②控制回归模型中“控制”变量，预测需要因素决定的卫生资源量：

③利用公式(3)间接标化得到卫生资源量：

集中指数分解法可以将卫生资源量的集中指数分解为各影响因素对不公平的贡献，分解公式如下：

西安市各区县卫生资源量配置存在较大差异，2008年千人口床位最高的是中心城区的新城区，为8.72，而最低的远郊县周至县只有1.24；位于中心城区的5区平均千人口病床数为6.12，4个远郊县最高只有3.06；5年间，这种差异仍在加大，2012年新城区千人口床位已达11.17，而最低的蓝田县只有1.94。医师和护理人员资源配置量的不均衡情况与病床相一致(表1)。

2012年西安市不同经济水平的区县病床、执业(助理)医师、护理人员的集中指数分别为0.3016、0.3465、0.3732，说明不同经济水平的区县卫生资源配置存在较大的不公平，卫生资源配置表现为倾向于经济发达区县，但2008—2012年不公平程度整体表现为下降趋势，其中以2011年不公平程度最低(表2)。经间接标准化后计算得出的2012年病床、执业(助理)医师、 护理人员间接标准化集中指数分别为0.0849、0.0918、0.1460，护理人员配置公平性较病床和医师差，以病床配置公平性最优。

表1

表1(Table 1)

表1 2008—2012年西安市各区县卫生资源配置情况 区县 千人口病床(张/千人) 千人口执业(助理)医师(人/千人) 千人口护理人员(人/千人) 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 雁塔区 6.35 6.51 6.35 6.37 6.87 2.94 3.12 3.06 2.91 3.31 2.99 3.60 3.76 4.13 4.57 碑林区 5.97 6.84 9.49 10.10 10.19 3.07 3.65 5.19 5.40 5.74 3.24 4.10 5.80 6.72 7.12 莲湖区 5.94 6.24 6.78 7.12 7.75 3.17 3.67 4.03 4.01 4.35 3.00 3.77 4.40 4.96 5.68 未央区 3.63 3.55 3.20 3.35 3.86 1.88 1.83 1.83 1.74 1.87 1.84 2.10 1.97 1.99 2.17 新城区 8.72 9.75 10.88 10.53 11.17 5.16 5.67 6.35 6.09 6.29 5.69 6.52 7.85 7.68 8.43 灞桥区 4.13 2.90 3.98 3.60 3.48 2.16 1.43 2.49 2.35 2.47 2.05 1.34 1.98 2.32 2.61 长安区 1.96 2.26 2.22 2.54 2.95 1.10 1.18 1.43 1.20 1.49 0.85 0.97 1.06 1.13 1.30 临潼区 4.96 2.11 2.19 2.66 2.88 1.77 1.05 1.27 1.17 1.26 2.01 0.79 0.95 1.16 1.22 阎良区 4.96 4.65 4.75 4.52 4.97 1.77 1.72 1.92 1.81 2.14 2.01 2.02 2.19 2.35 2.85 户县 3.06 3.26 3.53 3.64 4.30 1.50 1.55 1.82 1.62 1.78 1.18 1.44 1.53 1.62 1.82 周至县 1.24 1.20 1.38 1.81 2.17 1.03 0.96 1.17 0.79 1.12 0.52 0.60 0.72 0.81 1.06 蓝田县 2.02 2.10 2.29 2.37 1.94 1.00 0.95 1.10 0.83 1.11 0.63 0.60 0.66 0.66 0.82 高陵县 2.69 2.67 2.57 3.08 3.63 1.02 1.14 1.18 1.08 1.40 0.98 1.11 1.16 1.25 1.62 注：雁塔区、碑林区、莲湖区、未央区、新城区为中心城区；灞桥区、长安区、临潼区、阎良区为近郊区；户县、周至县、蓝田县、高陵县为远郊县

表1 2008—2012年西安市各区县卫生资源配置情况

如图1至图3所示，2012年病床、执业(助理)医师、护理人员集中曲线位于标准化集中曲线下方，说明经济水平仅为整体不公平性的一个因素，经济水平差异对地区间卫生资源配置造成偏经济发达地区的不公平。

表2

表2(Table 2)

表2 2008—2012年西安市卫生资源配置 集中指数及间接标准化指数 年份 病床 执业(助理)医师 护理人员 集中 指数 间接标 准化集 中指数 集中 指数 间接标 准化集 中指数 集中 指数 间接标 准化集 中指数 2008 0.337 1 0.116 9 0.351 0 0.013 9 0.393 1 0.071 3 2009 0.308 1 0.067 0 0.343 8 0.042 0 0.378 0 0.105 7 2010 0.318 9 0.086 0 0.349 3 0.087 1 0.396 3 0.153 1 2011 0.227 6 0.053 1 0.247 6 0.043 4 0.298 4 0.116 3 2012 0.301 6 0.084 9 0.346 5 0.091 8 0.373 2 0.146 0

表2 2008—2012年西安市卫生资源配置 集中指数及间接标准化指数

图1(Figure 1)

图1 2012年西安市病床集中曲线

图2(Figure 2)

图2 2012年西安市执业(助理)医师集中曲线

图3(Figure 3)

图2 西安市2012年护理人员集中曲线

死亡率、新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率的分解后集中指数为负，说明这三个因素使卫生资源配置倾向经济不发达地区，其余因素分解后集中指数为正，说明导致卫生资源配置倾向经济发达地区，其中人均GDP对病床配置不公平性贡献率为28.99%，婴儿死亡率贡献率为27.69%，最高的是出生率的贡献率达到111.39%(表3)，人均GDP导致的不公平不到整体不公平的1/3，各影响因素对医师和护理人员贡献率的相互关系与病床基本一致。人口密度对医师配置不公平性的贡献率明显高于对病床和护理人员的贡献率，婴儿死亡率对护理人员配置不公平性的贡献率明显高于对病床和医师的贡献率。

表3

表3(Table 3)

表3 2012年西安市卫生资源配置集中指数分解 影响因素 病床 执业(助理)医师 护理人员 弹性 系数1 集中 指数 贡献率 (%) 弹性 系数 集中 指数 贡献率 (%) 弹性 系数 集中 指数 贡献率 (%) 常住人口(万人) 0.804 7 0.061 9** 20.51 0.633 9 0.048 7** 14.06 0.646 8 0.049 7 13.32 人口密度(人/平方公里) 0.078 7 0.034 7** 11.50 0.183 2 0.080 7** 23.28 0.126 2 0.055 6 14.89 出生率(‰) -4.707 6 0.336 0 111.39 -4.828 4 0.344 6* 99.46 -5.847 3 0.417 3 111.82 死亡率(‰) 1.854 2 -0.177 4 -58.83 2.096 5 -0.200 6 -57.90 2.455 8 -0.235 0 -62.97 新生儿死亡率(‰) 0.106 4 -0.008 6 -2.83 0.159 1 -0.012 8 -3.69 0.232 0 -0.018 6 -5.00 孕产妇死亡率(‰) -0.103 6 0.021 5 7.12 -0.114 6 0.023 8 6.86 -0.129 2 0.026 8 7.18 婴儿死亡率(‰) -0.977 2 0.083 5 27.69 -1.207 8 0.103 2 29.80 -1.582 3 0.135 2 36.24 5岁以下儿童死亡(‰) 1.086 9 -0.135 9 -45.07 1.115 3 -0.139 5 -40.26 1.484 7 -0.185 7 -49.75 人均GDP(元) 0.261 2 0.087 4* 28.99 0.295 3 0.098 9* 28.54 0.383 7 0.128 5 34.43 不公平指数 0.303 0 0.347 0 0.373 8 F 533.56 497.44 9.39 P <0.001 <0.001 0.04 R2 0.985 8 0.984 8 0.862 9 注：弹性系数即为集中指数分解时的权重，由各因素的均数*其边际效应/y的均数所得。*表示P<0.05,**表示P<0.01。

表3 2012年西安市卫生资源配置集中指数分解

间接标准化集中指数法通过计算总的集中指数与需要因素集中指数之差得到经济水平的集中指数，2012年结果为0.084 9、0.091 8、0.146 0，集中指数分解 法是将各个因素进行分解并计算各自的集中指数，其中人均GDP的集中指数为0.087 4、0.098 9、 0.128 5，两种方法的结果基本一致，此外，两者计算的总集中指数也相一致，说明对集中指数按各影响因素进行分解后，所得到的各因素对整体不公平性的贡献能反映实际情况。

2008—2012年西安市卫生资源配置在不同经济水平的区县间的集中指数基本都在0.3以上，2011年除外；根据一些学者的研究，集中指数大于0.1时，可认为卫生资源配置存在不公平^[1]，说明西安市整体表现为较大不公平性，20%的经济发达地区人群占有大约25%的卫生资源，而20%的经济欠发达地区人群只占有约10%的卫生资源，存在偏向经济发达地区的不公平，但其中包含有合理的不公平和不合理的不公平两部分。一个地区卫生资源量，应根据其人群对卫生服务的需求进行合理的配置，包括人口学特征、地理环境特征、疾病谱等，不同地区人群的卫生服务需求不尽相同，故不同地区间卫生资源配置必然有所差异，这部分不公平可认为是合理的不公平，而因经济水平不同、发达程度不同进行有差别的卫生资源配置导致的不公平，则为不合理的不公平，这有违“人人享有基本医疗服务”的原则，应该予以避免。

利用间接标准化集中指数法测量不公平性后，发现由经济水平不同导致的西安市卫生资源配置集中指数分别为0.087 4、0.098 9、0.128 5，说明病床、执业(助理)医师在各区县配置较为公平，仅护理人员存在偏经济发达地区不公平，西安市卫生资源配置不合理的不公平较小。对不公平性进行分解后，发现人均GDP对卫生资源配置偏向经济发达地区的不公平性贡献率只有30%左右，而对偏向经济发达地区不公平性有较大贡献的为婴儿死亡率、出生率、人口密度等。

一个地区的社会经济水平、人口学特征、健康水平等因素会对人群卫生服务需要量产生影响。为了保证较高的配置效率和公平性，卫生服务需要水平高的地区应配置较多的卫生资源，需要低的地区应配置相对较少的卫生资源。当这种平衡被打破时则会表现为卫生资源配置的不公平性。本次研究结果中人口密度、出生率、孕产妇死亡率、婴儿死亡率对卫生资源配置存在偏经济发达地区贡献，其贡献率约为170%；死亡率、新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率对卫生资源配置偏向经济不发达地区的贡献率约为100%；全部需要变量对西安市卫生资源配置偏经济发达地区不公平性的贡献率约为70%，但这部分不公平性为合理的不公平性，有利于增加经济不发达地区卫生资源量，从而改善不发达地区人群健康水平。

在计算执业(助理)医师和护理人员的配置量时，因年鉴数据有限，只作了简单的数量累计，而未考虑到不同职称、学历的卫生技术人员具有不同的卫生技术水平和服务能力^[3]，可根据不同的职称、学历给予相应卫生技术人员一定的权重，计算标准卫生技术人员数。另外，不同等级医疗机构的服务范围和能力有差别，也应设置不同的权重。同时，在市级范围内评价卫生资源配置公平性，就医人员的流动性会对公平性产生一定影响，本文中因数据不全面，未对以上这些因素进行控制和分析，需要其它学者更进一步的研究完善本方法。

4 结论

西安市各区县间由经济水平差异导致的不合理的不公平性较小，卫生资源配置较为公平。在制定区域卫生规划时，应加强经济水平较弱的远郊县区的卫生资源配置，适当将优势资源部分转移至低经济水平地区，进一步缩小不合理的不公平性。同时，在公平配置卫生资源量的基础上，应考虑优化医疗卫生机构的结构，进行功能整合。可建立以三级医院为区域医疗中心，二级医院和社区卫生服务中心为基础医疗服务体系的立体卫生服务网络^[9]，另外，将高水平卫生技术人员合理的分流至基层医疗机构，提高基层医疗机构的卫生技术水平，做到不同功能定位的医疗机构服务不同卫生需求的人群。卫生资源不仅要广覆盖，还要层级分明、定位明确、功能合理，在公平的基础上，提高卫生资源的配置效率。