在国民健康服务体制的国家中，英国最早建立了全科医生制度。第一次工业革命使英国完成了社会化分工，直接促成当时英国通科医生与专科医生的服务领域划分。通科医师的职能和角色逐渐从内科和外科医生中分离出来，为患者提供首诊服务，并将需要专科服务的患者转诊到医院，同时接收完成专科医疗服务的患者。因此英国的通科医生将医院的医疗服务提供让渡给了专科医生，因此具备了建立全科医生制度的社会分工基础。

英国全科医生制度建立主要包括两个关键步骤。第一步是国民卫生保健制度实施，将全科医疗服务制度化。20世纪初开始，英国福利政策不断发展，1948 年英国正式实施国民卫生保健制度。该制度将通科与专科医生之间的服务领域划分制度化，英国通科医生的基础功能在此时被正式确立，成为了居民健康的 “守门人”。第二步是全科医学专业的不断发展进一步巩固了全科医生制度。1950年澳大利亚医师J S Collings在《柳叶刀》发表通科医师现状调查报告^[6]，指出了英国通科医疗及通科医生的现状和问题，提出需要为通科医师建立一个独立的学术团体来制定执业标准，推动教育和科研工作，这成为战后英国全科医师制度发展的重要转折点。1952年英国皇家全科医师学会正式成立，学会建立以后逐渐开展全科医师的规范化管理，促进了英国全科医疗技术发展。从此，英国通科医师获得了全科医师执照，全科医生的身份和收入进一步提高。1968年，全科医师学会提出全科医学是医学中的一门独立学科，1976年英国国会通过正式立法确立了全科医师的培养模式并建立了新的管理机构。英国全科医学专业发展使通科医生迈入了医学专业化之林，进一步巩固了全科医生制度。^[7]

之后，澳大利亚、加拿大、新加坡、中国香港等国家和地区都开始效仿英国模式建立全科医生制度，主要步骤包括首先发展全科医学专业以确立全科医学的学术地位，从而提高全科医生的地位，之后建立国民卫生保健体制将全科医生服务纳入健康保障制度。这些国家的全科医生为居民提供严格的转诊服务，承担健康“守门人”职责。

德国、法国、日本都实行社会医疗保险体制，并在20世纪70年代左右开始探索建立全科医生制度，法国、德国虽然都建立了全科医生制度，但没有建立严格的全科医生转诊制度，而是通过医保政策鼓励患者转诊；日本经过长期探索，直到2013年才建立“综合诊疗医生制度”。

19世纪后期，欧洲传统的通科医生逐渐衰落消失，专科医生开始联合起来捍卫自主权及相关利益。德法分别在19世纪末及20世纪初建立了社会医疗保险制度，该制度成为监管医疗服务的重要工具。随着医师协会的成立，医疗行业规则逐渐建立，医生成为自雇专业人士，他们拒绝政府干预医疗服务，只愿接受医疗保险的监督。^[8]与此同时，德法的专科医学日益繁荣，全科医学被排除在国家教育和科研体系之外。在此背景下，这些国家首先采取了发展全科医生培养体系的策略。20世纪70年代，德国开始开展全科医学教育，80年代法国在医生工会的支持下建立了全科医生培养体系。在全科医生培养体系不断完善的同时，利用社会医疗保险制度进一步巩固及完善全科医生制度。法国倡导在卫生系统引入“守门人”制度以提高卫生体系的效率，但是起初该计划遭到了大多数医师的反对，只有10%的全科医生和1%的病人采纳了该计划。21世纪，法国再次对自由就医选择权进行改革，提出更灵活的转诊制度，通过保险制度鼓励患者转诊。^[9]德法也没有建立严格的转诊制度，这与英国全科医生制度模式存在很大不同。^[10]

20世纪50年代，随着日本恢复主权，日本医师协会政治影响力不断增强。60年代至80年代期间，医师协会权力达到顶峰，厚生省在制定医疗政策时必须参考医师协会的意见^[11]，因此日本专科医生极大地影响了其全科医生制度建立。在此背景下，1973年日本首次提出初级卫生保健概念，5年后创立了以社区医师为中心的初级卫生保健学会。1986年出版《厚生白皮书》，阐述设立家庭医生的必要性，并从1988年开始在全国四个地方实施“落实普及家庭医生职能示范工程”。随后，厚生省尝试改革社会医疗保险支付制度以支付家庭医生薪酬，但这种做法可能会使专科医生利益受损而遭到日本医师协会的抗议^[11]，他们认为建立家庭医生制度会强制性地限制医生和患者的选择权，其根本目的是政府要控制医疗体系。由于当时的日本报纸、杂志等都倾向于赞成日本医师协会的主张，结果被迫放弃了建立家庭医生制度的构想。日本全科医生制度建立虽遭受失败，但其全科医学却不断发展。在保持现有制度的基础上，1993年开始日本实施“初级保健医生模式推广工程”，目的是普及为患者提供持续诊疗服务的“初级保健医生”。2010年，日本最大的全科医生学术协会——日本初级保健协会(Japan Primary Care Association,JPCA)正式成立。2013年，厚生劳动省发表报告，将“综合诊疗医生”(全科医生)确定为专业医生，由此日本新一轮以“综合诊疗医生”设立为基础的全科医生制度建设逐渐展开。^[12]日本是亚洲有代表性的社会保险体制国家，但直到2013年都没有建立起全科医生制度，分析其全科医生制度建立过程的阻碍因素可以与其他国家形成对照，从而获得影响国际全科医生制度建立的重要因素。

英国拥有悠久的全科医生首诊历史，而美国却是专科医疗体系的家园，这就决定了美国全科医生制度的建立与发展不同于国民健康服务体制的国家。在建立全科医生制度之前，美国的通科医生没有获得执业认可，在市场中处于不利的竞争地位。20世纪60年代美国公众对医疗系统表达不满，促使其开始建立全科医生制度。公众抱怨医生短缺，农村和内陆地区卫生服务可及性低，医疗服务成本太高，医疗服务非人性化等。^[13]针对公众关心问题及抗议，美国医师协会(AMA)做出回应，并且于1966年发布了Millis报告、Folsom报告和Willard报告等三份重要文件。Millis报告呼吁，医生不应只关注个体器官和系统，而应关注具有复杂生命功能的整体……部分诊断或治疗往往忽视主要致病因素和治疗机会；Folsom报告指出，每个人都应该有一个提供家庭及持续医疗服务的医生，这种医生强调预防医学……他了解影响病人及其家人健康的社交、情绪和环境因素……他关注病人整体，且与病人保持联系；Willard的报告表示，美国民众迫切想要且需要大量合格的家庭医生。这些报告成为美国建立全科医生制度的标志性事件。^[14]1969年，美国专业委员会批准家庭医学成为一个新专业，美国家庭医学委员会成立，该委员会设置在医学专业委员会之下，家庭医生从此具有了专业地位，促进了家庭医学发展。历经近30年的成长，家庭医生数量增加，毕业生和有文凭的人数增多，成为医疗领域的一支强大力量。^[15]2002年，美国家庭医学会成为美国第二大委员会，该专业在AMA中拥有最大的代表团。

但到目前为止，美国未在国家层面设立家庭医生转诊制度。理论上，美国的医疗保险支付可以强制纳入家庭医生转诊服务，但其没选择这种方式。因为两种假设前提极大地影响了美国的卫生政策，也影响了全科医生的角色定位。一是患者珍惜直接获取专科服务的机会，如同珍视美国选择自由的价值观；二是在私立部门推行国家卫生政策应该是一个顺其自然的过程，而不能通过国家法令强制实施。^[16]因此，即便是Medicare也允许患者直接到专科医生处就诊，而没能将家庭医生转诊服务强制地纳入医疗保险支付制度。虽然美国的家庭医生制度已经建立，但由于家庭医生的最初角色定位没有从医院服务中分离出来，造成与专科医生、产科医生及其他医生的冲突，致使家庭医生的服务边界问题一直存在。

建立和发展全科医生制度首先受到一个国家的经济政治社会发展水平和居民健康需求变化等多种因素的综合影响。政府的政治意愿和社会呼声，老龄化加快、以慢性病为主的疾病谱改变导致的对全生命周期更加人性化的医疗健康服务需求，医疗费用的过快上涨，医学和信息技术的发展，医务人员短缺，农村基层和偏远地区卫生服务可及性低等，促使人们需要获得以提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务等为主的全科医学服务。以美国为例，美国社会推崇专科医学服务体系，缺少建立全科医生制度的文化基础，但随着上世纪60年代公众开始对美国医疗系统表达不满，表明公众不仅需要昂贵的专科医学服务，更需要对人性的关怀，公众的医疗健康服务需求与全科医学服务内容不谋而合。

分析全科医生制度的发展历程可以发现，卫生保健体制对卫生服务体系的控制、医师对卫生服务体系的控制、全科医学服务的激励机制、全科医学的发展程度等影响因素相互作用，推动着全科医生制度的建立和发展。不同卫生体制下，影响全科医生制度建设的因素发挥的作用不尽相同，在卫生保健体制及医生对卫生服务体系的控制力、专科与全科服务领域分化等方面存在较大差异，而在全科医学服务的激励机制、全科医学专业的发展、全科医师学术社会地位等方面则比较接近。具体影响因素如表1所示。

表1

表1(Table 1)

表1 全科医生制度建设的主要影响因素 影响因素 模式1 模式2 模式3 卫生保健体制对卫生服务体系控制 强 一般 弱 医师对卫生服务体系的控制 一般 较强 强 全科医学服务激励机制 完善 完善 完善 全科医学的发展程度 专科与全科服务分化结果 完全分化 未完全分化 未完全分化 全科医学专业发展 完善 完善 完善 全科医师地位 高 较高 高 注：模式1为国民健康服务体制下的全科医生制度，模式2为社会保险体制下的全科医生制度，模式3为商业医疗保险体制下的全科医生制度。

表1 全科医生制度建设的主要影响因素

不同的卫生保健体制对卫生服务体系的控制程度不同。国民健康服务体制对卫生服务体系的控制力最强，最容易建立全科医生制度；商业医疗保险体制对卫生服务体系的控制力最弱，建立全科医生制度受到的阻力最大；社会医疗保险体制则介于二者之间。以全科医生制度建立中最具争议的患者就医选择权为例，在国民健康服务体制下，居民就医选择权直接受卫生保健体制约束，获得专科医疗服务需经过转诊流程，而非受医疗服务价格的影响。在商业医疗保险体制下，卫生服务利用主要受价格和需求的影响。即在质量一定的情况下，价格和供求关系直接影响居民卫生服务利用，这种制度设计不限制患者及医生的相互选择权。在社会医疗保险体制下，政府、社会、居民共同负担医疗费用，医疗保险对卫生服务体系的控制力一般，居民可以选择直接去专科医生处就诊或接受全科医生转诊，因此，卫生保健体制在一定程度上影响着居民选择就诊医生及场所的行为，从而影响全科医生的制度建立。

医师对卫生服务体系的控制力也直接影响全科医生制度的建立，商业医疗保险体制下的控制力最强，其次为社会医疗保险体制，最弱为国民健康服务体制。在全科医学专业出现以前，专科医生是提供医疗卫生服务的主体，对医疗服务市场具有极强的控制力。开展全科医学服务会影响专科医生的利益及其专业控制权，在这种情况下，如果专科医师组织对卫生体系的控制力很强，就会对全科医生制度建立起到较大的阻碍作用，这在日本全科医生制度建立失败的经验中可得到证明。除此以外，由于卫生保健体制控制力与医师控制力之间存在此消彼长的关系，因此国民健康服务体制国家具有较弱的医师控制力便更容易建立全科医生制度，但社会保险体制国家具有较强的医师控制力则较难建立全科医生制度。

核心是建立合理的全科医生薪酬支付制度，缩小全科医生与专科医生的收入差距，以吸引更多人才从事全科医学服务；通过支付制度设计激励公众选择全科医学服务，增加全科医学服务竞争力，激励公众选择全科医学首诊服务，这样既能吸引更多人才来提供全科医学服务又能吸引患者接受服务。建立公平的全科医学服务激励机制，不仅要提高全科医生的经济待遇，还要缩小在基层医疗卫生机构工作的全科医生与在大医院工作的专科医生之间的收入差距。一是对全科医生实行与医保支付挂钩的混合支付制度。对于能够划定全科医生签约服务包，确定服务费标准，可实行按人头付费为主兼顾绩效的付费模式；对于服务包外的自费项目以按项目付费为主。二是设计科学的全科医生绩效评价指标体系。按绩效支付制度已成为国际上全科医生支付的发展趋势，通过设计医疗服务的质量、组织管理、患者体验等绩效指标，对全科医生诊疗过程和健康产出指标进行考核，促进绩效目标的实现。

全科医学服务与专科医学服务的分化、全科医学专业发展、全科医生地位提高等相互影响、相互促进，是影响全科医生制度建立和发展的重要因素。全科医生制度是医疗卫生服务专业分工发展的必然结果。

2.5.3 全科医生地位

建立全科医生制度有赖于全科医生地位的提高和全科医学的繁荣。在医疗专业领域，专科医生往往拥有绝对控制权，是既得利益者。开展全科医学服务可能会极大影响专科医生的利益及专业控制权，因而难以获得其支持。只有全科医生具有了较高的学术和社会地位，才能够吸引高素质人才从事全科医学服务，进而增强全科医生的竞争力。这也是全科医生与专科医生能够合作转诊及公平竞争的前提。以美国为例，美国专科医疗垄断医疗服务市场，全科医疗相对弱小，在没有外部干预的情况下，仅凭市场竞争很难使美国的全科医学有一席之地。在医学专业机构掌控特殊权力的制度下，成立美国家庭医疗委员会并将其设置在美国医学专业委员会之中，赋予其一定权利，从而使美国的家庭医生专业地位及收入大幅提高。

20世纪70—90年代间，美国家庭医学繁荣起来，家庭医学会成为美国第二大委员会，全科医生的地位不断提高，促进了全科医学的繁荣和发展。

综上所述，全科医生制度建立和发展的影响因素的关系可用图1表示，以三个椭圆形表示制度环境因素，以图中心的三个灰色底纹方框表示全科医生制度发展程度的主要内容，经济政治社会、医学发展及居民健康需求等为外部影响因素。各种影响因素相互作用，卫生保健体制对卫生服务体系的控制程度较强时，专科医师对卫生服务体系的控制力度会受到制约，此时卫生保健体制可以促进全科与专科的领域分化，比如建立国民健康服务制度。相反，如果医生的控制力度较强，则卫生保健体制的控制力就相对较弱。此时代表专科医生利益的医生组织为了保证专科医生的利益，会反对或不支持建立全科医生制度，从而主导医疗服务提供以阻碍全科与专科的领域分化。此外，全科与专科领域分化程度也会反过来影响医师和卫生保健体制对卫生服务体系的控制程度。全科与专科领域分化程度越高，互相越容易建立合作关系，弱化专科医师的控制力，从而加强卫生保健体制对卫生服务体系的控制程度。完善的激励机制可以促进全科医学专业发展及全科医生地位提高，一个国家的经济政治社会、医学发展及居民健康需求等因素也会影响全科医生制度的建立和发展。

图1(Figure 1)

图1 全科医生制度的影响因素

我国老龄化速度加快，疾病谱改变，医疗费用持续上涨，医疗卫生服务体系资源配置效率不高，建立全科医生制度非常必要。2011年国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》(以下简称《意见》)指出，建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要。现实中，我国全科医生与专科医生的服务领域并未分化，专科医生拥有较高的专业地位及较强的市场竞争力；我国的医疗保险制度对医疗卫生服务体系的控制力度也不够强，对医疗卫生资源的配置、医院和医生行为的影响仍较为有限；公众对利用全科医学服务的认识也还不够，难以利用外部因素促成全科医生制度建立。

在这种状况下，全科医学服务很难凭借自身能力在医疗卫生服务市场立足。亟需政府以满足公众医疗健康需求变化为目标，紧密结合我国全科医学发展滞后的现实，构建比较系统、全面和完善的中国特色的全科医生制度。

全科医学的核心价值及实践基础是我国医疗卫生服务体系建设所亟需，符合当前社会需要，可以为促进全科医生制度建立提供民意基础。我国居民对全科医学服务的认识存在偏差，认为全科医学技术水平低，扭转这种认识偏差十分重要。从国际经验看，美国虽从20世纪40年代开始设立全科医生，但接受度也不高，当向公众宣传普及了家庭医生的重要性后，强调家庭医疗服务的核心价值及临床实践基础，正好与公众对人性化医疗服务需求不谋而合，从而促进了美国家庭医生制度的建立和发展。尽管我国专科医学已发展到较高水平，但由于诊疗行为的不连续和人性化服务不够，难以建立医患之间的合作伙伴关系，医患矛盾突出。全科医学的核心价值及实践基础是，保持医患之间的合作伙伴关系，加强医患信任，促进医患和谐，提供更好的连续性初级卫生保健服务，满足人文关怀等。