全科与专科医学服务分工形成主要需要考虑两种交易费用，一种是患者的交易费用，另一种是全科转诊产生的交易费用。

2.1.1 患者的交易费用

患者接受医生诊疗服务的交易费用主要指患者接受该服务过程中所发生的全部时间和货币成本，包括获取信息、往返交通、排队等候、投诉建议等活动所花费的成本(不包括患者的医药检查费用)(图1)。患者接受医学服务的交易费用(Y)主要包括：患者从家里出发前往最近就诊场所和就诊结束返回的时间及经济成本(a)，患者抵达就诊场所后与接受诊疗之间需等候的时间成本(b)，患者诊疗开始直到最终诊疗结束所需付出的时间和经济成本(c)，医生诊断患者病情需花费的时间成本(d)。c成本包括就诊过程中办理各种手续及接受治疗所花费的时间和间接经济成本，不包括患者的医药检查费用。

图1(Figure 1)

图1 患者接受医生诊疗服务的交易费用

患者接受专科医学服务的交易费用(Y₁)主要包括：患者前往最近医院和返回的时间及经济成本(a₁)、患者到医院就诊与接受治疗之间需等候的时间成本(b₁)、患者诊疗过程所需付出的时间和经济成本(c₁)、医生诊断患者病情需花费的时间成本(d₁)，即Y₁= a₁+ b₁+ c₁+ d₁。

患者接受全科医学服务的交易费用(Y₂)主要包括：患者前往最近全科诊所和返回的时间及经济成本(a₂)、患者到诊所就诊与接受治疗之间需等候的时间成本(b₂)、患者办理各种手续所需付出的时间和经济成本(c₂)、全科医生诊断患者病情需花费的时间成本(d₂)，即Y₂= a₂+ b₂+ c₂+ d₂。

在西方发达国家，一般情况下，居民离全科诊所的距离较近，而距医院的距离较远，即a₁> a₂。在患者诊疗过程所需付出的时间和经济成本方面，医院比诊所的职能及分工更加细化，因此通常c₁> c₂。假定全科医生与专科医生对普通疾病的诊疗技术水平同质，由于全科医生与居民长期建立合作关系，对患者的基本情况更了解，诊断疾病花费的平均时间成本较低，而专科医生缺乏与患者的长期合作关系，往往通过一系列检查来诊断患者的病情，其诊断基本花费的平均时间成本较高，因此d₁> d₂。但是，在患者到医院就诊与接受治疗之间需等候的时间成本(b)方面，不同国家或地区的差异较大，比如英国一般病人在医院的手术等候时间长达6个月，而我国居民前往医院就诊的平均等候时间相对较短。因此，在全科医生与专科医生对普通疾病的诊疗水平同质的情况下，如果Y₁>Y₂，则患者更可能选择全科医生服务，因而时间成本b往往是决定该地区患者选择全科或专科医学服务的关键。

假设在分工以前，专科医生的收益为X₁，全科医生的收益为X₂，病人的收益为X₃。假设医疗保险的支付方式不会影响全科与专科医生的个人收入，其收入仅由提供服务的效率决定。在不考虑交易费用的情况下，如果医院的专科医生将全科医疗服务让渡给了全科医生，专科医生就不用接诊类似普通感冒的患者而主要诊疗需住院的患者，从而节省了专科医生的诊治时间，并且可以服务更多的住院患者使其收入增加。专科医生的总收益变为X₁₁，且X₁₁> X₁，专科医生的效率提高。

如果全科医生将专科医疗服务让渡给了专科医生，全科医生则不必投入大量的精力学习专科医疗知识以及承担高风险的医疗服务，而且能为大量患者提供首诊服务获得较高的收入。全科医生的总收益变为X₂₂，且X₂₂> X₂，全科医生的效率也得到提高。

对患者而言，假设全科与专科提供的全科医疗服务质量相同，而患者选择全科医生服务的费用较专科医生服务低，在不考虑交易费用的情况下，患者支付的费用及成本减少，总收益增加为X₃₃，且X₃₃>X₃。
因此，在不考虑医疗保险支付制度的影响下，从分工收益的角度来看，全科与专科医疗分工可以使全科医生、专科医生及患者的收益都得到增加。

假设通过一定的制度安排使得患者首诊接受全科医疗服务的交易费用远低于其接受专科医疗服务的交易费用，比如增加等候治疗时间成本b，分工会使各方的收益增加，患者将一定会选择全科医生首诊。当全科医生首诊使专科医生、全科医生、患者各自收益均增加且大于转诊产生的交易成本时，全科和专科医生更愿意通过上下转诊来建立合作关系，由此全科医疗与专科医疗初步分工形成，并且分工会进一步推动全科医学的专业化程度提高。全科医学专业化加速了全科医生经验积累和医疗技术进步，使全科医疗效率进一步上升，在权衡全科医学专业化将带来的更多收益和将要增加的交易费用后，医生及患者认为可以支付更多的全科医疗的交易费用，由此形成新的医疗领域分工组织——全科医学服务的专业机构，因而进一步提高了医学领域的分工水平。这样，就形成一个良性循环过程，使全科与专科的分工越来越深入(图2)。

图2(Figure 2)

图2 全科医疗与专科医疗分工形成机理

我国传统的中医多为通科医疗，其理论体系的基本特点是整体观念及辨证施治，中医师很大程度上是我国传统的全科医生。20世纪初，西方现代医学开始传入我国，传统中医受到挑战^[2]，传统的通科医疗逐渐衰落。与此同时，现代医学迅速发展，医学分科不断细化，专科医疗体系加速形成并不断完善，成为了医学服务的主流，但未能自然形成全科与专科医疗领域的分化。

20世纪80年代，我国开始引入全科医学，试图利用行政的手段建立全科医生制度。但近几十年来，专科医学发展迅速且日益强化，很大程度上主导了医疗卫生服务市场，全科医生人才严重不足且技术水平不高，全科与专科医学专业分工难以形成，全科医生制度建设严重滞后。

我国全科医生主要在基层社区卫生机构执业，专科医生在医院执业，因此患者到全科医生诊所的距离相对更近且办理相关手续的成本更低，即a₁> a₂且c₁> c₂。但是，我国全科医生与专科医生在处理普通疾病上的技术水平存在较大差距，专科医生技术远高于全科医生，即便全科医生可能比较熟悉居民的基本情况也无法超过专科医生的技术熟练度，因此d₁< d₂。同时，我国患者到医院接受专科医生治疗的等候时间略高于基层医疗卫生机构(b₁> b₂)，一般医院就诊挂号时间不会超过1小时，等候治疗时间不会超过4小时。居民到医院就诊的交易费用为Y₁=a₁+ b₁+ c₁+ d₁，到全科诊所就诊的交易费用为Y₂=a₂+ b₂+ c₂+ d₂。因此，我国患者接受专科医学服务的交易成本未必远高于患者接受全科医学服务的交易成本，甚至可能两者差异不大，这也是患者不愿意主动选择全科医学服务的主要原因之一。

同时，我国医生转诊服务的交易费用却相对更高。一些地区建立了基层医疗卫生机构向医院转诊的绿色通道，但大部分地区的患者没有经过基层转诊就直接到医院首诊。当患者完成专科治疗后，基本上都不会转诊到基层医疗机构，而是继续留在医院直到康复出院。也就是说，我国转诊服务的交易成本较高，接受完成专科医疗服务的患者的交易费用Z₂远高于将患者转诊至专科医生处的交易费用Z₁，阻碍了全科医生与专科医生之间的转诊合作。

我国实行医疗服务价格管制政策，单凭医疗服务收入难以弥补医疗服务成本，药品加成收入成为医疗机构收入的重要组成部分。在这种政策下，如果专科与全科医疗分工，专科医生接收普通患者的数量少了，其收入自然就会降低，即X₁₁1。因此专科医生并不一定支持建立全科医生制度。

另一方面，我国的医疗保险主要保障治疗疾病，即按照医生治疗疾病的治疗费用和药品费用来支付给医疗机构或医生相应的报酬，而全科医生提供的服务内容不仅治疗疾病而且主要承担维持患者健康的工作，包括健康咨询、定期给患者测量血压、预防保健等都不是医保报销的项目。因此，按照治疗疾病支付报酬的方式不能使我国的全科医生收入大幅度提高，即X₂₂2，也就最终导致医学人才不愿意进入全科医学领域，全科医生数量严重不足。

综上，我国患者接受全科医疗的交易费用并未远低于专科医疗服务的交易费用，患者更愿意前往医院首诊，且转诊交易费用较高而收益较低，均导致了全科与专科医学服务不仅无法形成分工而且存在竞争，全科医学专业化难以建立，更无法推动全科医学服务水平及效率提高。全科与专科医学服务收益差距加大使医学生更愿意从事专科而非全科医学服务，导致全科医疗人才匮乏，全科医生与专科医生技术水平的差距进一步加大，从而导致患者接受全科医疗的交易费用继续上升，形成恶性循环。

在深化医药卫生体制改革中，要加快推进医疗支付制度改革和分级诊疗制度建立，促进我国全科与专科医学的分工，适宜的制度设计将会促进全科医生制度建立和发展。医保支付制度应改变主要根据疾病治疗支付给医生报酬的支付方式，建立以预防保健和健康管理等服务为重要内容的医生报酬支付方式，从而提高全科医生薪酬，激励全科医生工作积极性。同时，建立医疗服务价格的市场调节机制，将专科医生的收入来源从药品费用转移至医疗服务费用上来，促使从事专科医学服务的医生收入增加且效率提高，从而促进全科与专科医学分工形成。制定全科首诊的优惠措施，鼓励居民在全科诊所就诊，逐渐引导患者建立分级就诊的观念，促进全科医疗效率提高。通过以上综合措施促进全科与专科医学分工的形成，加快建立我国的全科医生制度。

全科医生收入不高，难以吸引医学生从事全科医学服务，影响全科与专科医学分工的形成。要提高全科医生的合理薪酬水平，逐步缩小全科医生与专科医生的收入差距。在收入水平上，全科医生收入应不低于当地二级公立医院专科医生的平均收入。支付方式上，由于全科医学服务内容包括了健康咨询和预防保健的内容，可以在开始阶段实行按人头支付全科医生费用，一段时间后再根据实际情况调整付费方式。同时，政府应加大专项投入，给农村和边远地区工作的全科医生一定的收入补贴，使农村和边远地区工作的全科医生获得至少不低于城市同水平医生的福利或待遇。

全科医学水平提高，可以使患者接受全科医学服务的交易费用下降，有利于促进全科与专科医学服务分工形成。要切实通过加强全科医生培养培训，不断提高全科医生的诊疗水平。设立支持全科医生培养培训的专项经费，加强全科医生师资队伍建设，培养一批全科医学专家，切实提高全科医生诊疗及实际操作能力，不断提高全科医生的能力和水平。