雇佣关系是影响全科医生执业的一个重要内容，不同的雇佣关系决定了不同的支付方式，从而对医生执业行为产生不同的影响。^[6]多数国家和地区全科医生雇佣关系以自雇为主，与政府或保险公司通过签定协议采用购买服务的方式进行支付。如英国大部分全科医生是私人行医者，既有全职也包括兼职。^[7,8]全科医生协会与国民卫生服务体系(NHS)谈判签订服务合同，合同规定了签约病人数量、签约服务条款和对全科医生的支付细则。对签约全科医生主要采用以按人头付费为主、按项目和固定薪酬相结合的混合支付方式进行支付。^[9]全科医生诊所主要由国家投资兴建、维护和添置设备。^[8]美国全科医生多是自雇型的全职医生，采取自我私人管理，依据市场规则办事。大多数家庭医生每年平均工作48周，平均每周工作53小时，其中43小时直接面对病人提供服务。^[10]加拿大的全科医生也多由私人开业，他们要么拥有自己的私人诊所，要么为私人诊所打工，也是通过签约方式向居民提供服务。^[11]中国香港大多数注册全科医生为私人开业医生,亦有些是以合伙的形式或与注册牙医共享一个诊所。^[12]德国、法国、中国台湾的社区卫生服务也主要由私人诊所提供，为全职的门诊服务^[13]，通过医疗保险支付获得报酬。目前，也有些国家和地区全科医生受雇于政府、医院、其他非营利性组织或私人诊所，领取薪资。如印度和古巴等发展中国家，全科医生主要是政府雇员，领取政府工资，并在社区卫生服务中心工作^[14]，与我国全科医生身份较为相似。法国和中国台湾也有部分全科医生为医院或其他医疗机构带薪雇员^[6]。

执业方式主要是指全科医生是否可以自由选择执业地点以及是否可以进行多地点执业。大部分市场经济体制国家和地区的全科医生，都可以自由选择执业地点，且可以进行多点执业。在英国，全科医生可以在医生相对缺乏的区域和千人口医生数在0.42～0.48之间的区域内自由选择行医地点，否则就要进行不同形式的资格审批。如果要在国民卫生服务体系内行医，也必须经过行业协会和政府部门的审批和签约^[15]，但出于医疗质量安全责任考虑，英国不允许全科医生进行多点执业。加拿大、德国全科医生行医执照由所在地(州)的主管机构颁发，在本地有效，如果医生要跨州行医，需要向目标州提出申请。^[16]加拿大有些全科医生在社区的医疗中心工作，也有的在个体诊所、医院、社区卫生中心等不同地点分时间工作。^[16]法国、美国政府也不对医生的执业地点做强制性规定，全科医生可以自由选择行医地点。而在古巴，全科医生是政府雇员，执业诊所都是政府建立的，全科医生只能在固定的全科诊所和联合诊所工作，并直接由社区综合诊所管辖。

多点自由执业方式在合理的激励约束制度下可以促进卫生人才的流动，有利于卫生人力资源的合理配置。但如果制度设计不完善，也有可能造成大部分人才向发达地区流动，而偏远落后地区医疗资源密度下降。如法国在设计自由选择执业地点初期，制度不健全，出现人才向发达地区流动的现象，后来为了解决医疗资源地域配置不均衡问题，国家出台政策鼓励专业医疗人士在偏远地区组建工作团队，同时，对在医疗资源密度过剩地区工作的医生征税，这些税收收入用于补贴在医疗不发达地区工作的医生。^[17]

总体上，随着经济社会发展、疾病谱变化、居民医疗服务需求的日益多样化，全科医生的服务方式也逐渐从单独服务向跨专业的团队联合服务过渡，且不同的卫生体制下建立了不同的转诊制度。如国民卫生服务体制下的英国，在20世纪末全科医生单独行医者已不足10%，全科医生诊所一般是由全科医生、诊所护士、医疗助理、诊所经理人、接待员、办事员组成。通常，诊所由几个全科医生(又称“合伙人”，partner)合作经营，其他人员均系雇佣人员。^[18]英国还建立了严格的基层首诊和双向转诊制度，病人必须通过全科医生的转诊才能去看专科医生或接受住院服务。加拿大全科医生也通过跨专业团队合作进行联合执业，团队成员通常包括：全科医生、药剂师、护理师、医师助理、社会工作人员、营养专家及其他接待员等。2010年48%的全科医生参与联合执业，22%跨专业合作，22%单独执业。^{[11, 19]}同时，加拿大也执行严格的转诊制度。在社会医疗保险体制下的德国，全科医生联合开业的现象也非常普遍，护理人员和非专业人员一般都是开业医生的雇员。^[13]迄今为止，德国尚未实施严格的社区首诊制度，而是医疗保险机构鼓励社区首诊和转诊。中国台湾全科医生采用“社区照顾网络”和“共同照护门诊”的模式进行联合执业，由医院与基层医师团队的医师联合组成团队，双方形成合作关系而非雇佣关系，以克服诊所与医院间彼此缺乏合作的困难，逐步建立诊所与医院的新型伙伴关系，其医保也是鼓励转诊。商业保险体制下的美国早已发展为全科医生团队联合执业的方式，全科医生之间互相合作密切，并与护士、药剂师、心理医师、社工人员及财务人员等共同组成团队提供社区卫生服务^[20]，美国商业保险并未严格要求社区首诊和转诊，而是由居民自由选择直接接受全科医生或专科医生的治疗。

表1

表1(Table 1)

表1 全科医生执业及服务方式比较 国家 执业地点 雇佣关系 全职/兼职 服务方式 转诊规定 英国 自由选择执业地点 固定地点执业 自雇为主 均有 服务团队 严格转诊 美国 自由选择执业地点 可多点执业 自雇为主 全职 服务团队 管理保健转诊 澳大利亚 自由选择执业地点 可多点执业 自雇/受雇 均有 服务团队 严格转诊 加拿大 自由选择执业地点 可多点执业 自雇为主 全职 服务团队 严格转诊 德国 州内自由选择执业地点 可多点执业 自雇为主 全职 服务团队 鼓励转诊 法国 自由选择执业地点 可多点执业 自雇为主 均有 单独/团队 鼓励转诊 新加坡 — 自雇/受雇 — 单独/团队 公立医疗机构转诊 中国台湾 可多点执业 自雇 均有 服务团队 鼓励转诊 中国香港 — 自雇/受雇 — 单独/团队 公立医疗机构转诊 古巴 固定执业 政府雇员 全职 单独/团队 严格转诊 注：“—”表示资料缺失。

表1 全科医生执业及服务方式比较

全科医生自由多点执业通常需要具有两个特征：一是具有自由多点执业的历史传统。从国外医学发展史来看，医生最初多是采取个体自由行医的方式进行执业，以开办私人诊所为主，然后逐渐发展为部分受雇于个人或组织机构等多元化执业方式。二是拥有促进其实施自由多点执业的社会环境。全科医师多为自由执业者、行业人、社会人^[21]，其职业生涯在市场竞争中可以得到不断发展，拥有较高的收入水平和较好的激励；政府对私人诊所的建立和运行方面的直接干预较少，而主要通过购买服务方式对其进行补偿。只要符合区域卫生规划和社会需求，具有全科医生执业资质的医生可以在多个地点举办全科医生诊所，并与居民所在保险公司进行签约服务。其服务质量由保险公司和行业协会共同监管。这种方式较好发挥了市场的调控作用，同时还可以调动医生的积极性，提升服务效率。

我国历史上的“赤脚医生”，从一定程度上可认为是全科医生在我国的一种形式。但由于服务水平较低，质量不高，缺乏规范的培养和管理政策，“赤脚医生”逐渐退出历史舞台。目前我国主要采用政府主导的形式举办基层社区卫生服务机构，由国家和地方政府统一规划，全科医生多为事业单位雇员，领取薪酬，但存在技术水平不高、工作压力大、激励约束机制不完善、人员积极性不高等问题。虽然近期开始试点全科医生多点执业，但在事业单位人事制度、相关法律法规、保障机制等方面尚不完善的情况下^[22]，该项制度的推进仍面临诸多困难。借鉴国际经验，有必要在全科医生执业发展中更多引入市场机制，建立更加多元、宽松的执业环境。

许多国家和地区全科医生都从个体执业向跨专业联合执业方式转变，形成了由全科医生、药剂师、护士、营养师等组成的服务团队，有助于发挥各方优势，为病人提供完整、全面、连续的服务。同时，逐步推动全科与专科服务的结合，过去居民看病先由全科医生诊治，然后再转向专科医生，现在为了方便病人，全科团队把专科医生请到诊所，直接为患者服务。有关研究表明，跨专业的联合团队执业是一种可以集合团队成员技术、经验和知识，提供整体医疗服务以产生最佳效果的服务模式。跨专业联合执业还可以降低服务的重复性和差异化，提高资源使用效率，改进治疗标准，使服务提供更完整、更连续。^[23]

我国基层社区卫生服务机构大多由国家举办，按人员编制要求配备了全科医生、公共卫生医师、护理人员和其他医技人员，提供六位一体服务。总体来看，社区人员技术水平还比较有限，如何通过优化社区卫生服务流程以提供更有价值的服务是当前面临的挑战。通过跨专业联合执业，在社区卫生服务机构引入全科医生、护理人员、健康管理师、营养师和心理咨询师可以做到优势互补，提高服务质量和服务效率，将全科医生真正从单纯的门诊医生转变为提供“社会—心理—生理”综合服务的全科医生。

不同国家转诊制度的设置受其卫生管理体制、卫生服务体系、医疗保险制度、医师协会的控制力等多方面的影响。国民卫生服务体制的国家基本建立了严格的转诊制度，病人必须经过全科医生转诊，才能去看专科医生或接受住院治疗，这与其一脉相承的卫生体制有紧密的关系。国民卫生服务体制下，国家是居民医疗费用的主要承担者，也是卫生服务的提供者。建立严格的转诊制度可以有效实现分级诊疗，控制过度医疗，节约有限资源。在卫生体制建立之初，英国即建立起严格的守门人制度，全科和专科分工明确，实现了分级诊疗。全科医生在医疗活动中发挥着医疗服务“守门人”和医疗费用控制者的双重作用。^[9]部分社会医疗保险制度国家和商业医疗保险制度国家，由于政府只承担政策制定、规划和调控的作用，其在卫生体系中的话语权相对较弱，而保险机构作为服务购买者、医师协会作为服务提供者则相对较为强势。这些国家在制度设计之初并未实现全科与专科的严格区分，全科与专科之间是竞争关系，医师协会为了维护专科医生的利益，不支持建立严格的守门人制度，而保险公司为了节约费用，希望建立守门人制度。因此，这些国家的转诊制度在不断博弈中发展。而日本之所以未建立起转诊制度，与其医师协会持反对意见有较大的关系。

目前，我国尚未建立起严格的转诊制度，原因主要包括：一是目前我国基层社区卫生服务机构全科医生的服务能力和技术水平还较为有限，难以较好发挥“守门人”的作用；二是我国医疗机构功能定位交叉，缺乏有效的分级诊疗制度，专科医生与全科医生之间存在着一定的竞争关系，而专科医生处于较为强势的地位；三是医疗保险制度在分级诊疗中未能发挥有效的激励约束作用。

建立促进全科医生自由多点执业的法律和制度环境，在国家事业单位改革框架下，取消医疗机构行政级别，改革医疗机构人事分配制度，将由医疗机构为职工提供社会保障和福利待遇的方式改为社会化提供，全科医生可以自由选择与社区卫生服务机构或全科医生私人诊所签订雇佣劳动合同，规定服务报酬。改进医师管理方式，充分发挥行业协会的作用，全科医生的执业准入、执业范围和内容界定、考核、评价及监管由行业协会负责。通过市场机制激发医务人员活力，充分调动其积极性，实现人才合理流动，为全科医生多点、自由执业提供较为多元、宽松的制度和管理环境，解决其后顾之忧，从而有效缓解基层医疗机构优秀人才缺乏等问题，引导优质医疗资源下沉，实现资源互补。

一是全科医学服务应转变传统以“治疗”为中心的服务理念，引入整合医疗的思想，更多立足于预防保健、康复和人文关怀，在团队内部逐步培养起全方位服务的价值观念和操作技能。二是逐步引入多学科医务人员联合开展全科医学服务，实现服务方式在社区的转变。应在全科医学服务团队中纳入心理治疗师、营养师、康复医疗师、社会工作师等专业人员，联合开展执业，做到优势互补，以整体提升社区居民的健康水平和生活质量。可以根据社区人口覆盖情况、社会、经济特点等配备相应的专业人员，如老年人口较多的社区应更多配备慢性病管理人员、心理治疗师、营养师和康复师。三是在不同社区之间可以组建由多种类型和形式的服务机构和以全科医生为主的多学科的服务者团队共同组成的服务网络，网络中形成合理的分工关系，更好服务于社区居民。

一方面应充分发挥医疗保险政策的协调引导作用，通过调整保险基金的报销条件、支付标准和支付方式，引导病人先到社区卫生服务机构就诊，将医保重检查及药品的支付方式向注重预防、治疗及照护服务相结合的支付方式转变。另一方面，应赋予全科医生一定的资源分配权利，建立费用控制的激励约束机制，按人头付费的形式将社区居民医疗费用支付给签约全科医生，由社区全科医生为居民购买二三级医疗服务，实现资金跟着病人走。这样既可以促进基层全科医生服务模式由被动服务向主动服务的转变，促进良性沟通，提升双方的信任度；又有利于确保全科医生的收入，激励合理医疗服务的提供。