中国卫生政策研究  2015, Vol. Issue (2): 27-35   PDF (904 KB)    
引用本文
蒋舒, 阎川, Anne Girault, Marie Ferrua, Aude Fourcade, Philippe Loirat, Etienne Minvielle. 医疗卫生绩效薪酬支付的国际经验及对中国的启示[J]. 中国卫生政策研究, 2015, (2): 27-35.  
JIANG Shu, YAN Chuan, Anne Girault, Marie Ferrua, Aude Fourcade, Philippe Loirat, Etienne Minvielle. International experiences on pay-for-performance programs and implications for China[J]. Chinese Journal of Health Policy, 2015, (2): 27-35.  
医疗卫生绩效薪酬支付的国际经验及对中国的启示
蒋舒1,2, 阎川3, Anne Girault1, Marie Ferrua1, Aude Fourcade1, Philippe Loirat1, Etienne Minvielle1
1. 法国卫生部医院质量控制计划课题组 法国巴黎 94805;
2. 法国巴黎第十一大学公共卫生系 法国巴黎 94805;
3. 中央财经大学公共卫生经济与管理研究所 北京 100081
基金项目：法国卫生部医院绩效薪酬政策(IFAQ)课题项目
作者简介：蒋舒,女(1986年-),博士研究生,主要研究方向为公共卫生、健康经济学。E-mail:shu.jiang@u-psud.fr。
摘要：为提高医疗质量,过去几十年来世界各国在医疗卫生系统设计并推行了"绩效薪酬支付"项目。这些项目针对不同的对象以及单位和部门进行激励。近年,绩效薪酬被逐渐引入我国医疗卫生系统。本文回顾了国际上主要国家(美国、法国和英国等)在医疗卫生体系内推行的绩效薪酬项目,梳理了各国在项目设计时的共性经验,总结了项目设计时需要考虑的关键要素,包括项目的激励对象、绩效指标、激励方式、绩效基准等,并分析这些要素的优缺点及实施中可能出现的问题,旨在为我国的医疗卫生系统绩效薪酬改革提供参考。
关键词： 绩效薪酬     医院管理     医疗质量     激励    
International experiences on pay-for-performance programs and implications for China
JIANG Shu1,2, YAN Chuan3, Anne Girault1, Marie Ferrua1, Aude Fourcade1, Philippe Loirat1, Etienne Minvielle1
1. Coordination pour la Mesure de la Performance et l'Amélioration de la Qualité-Hôpital, Patient, Sécurité, Territoire, Paris 94805, France;
2. Paris XI University, Paris 94805, France;
3. School of Finance, Central University of Finance and Economics, Beijing 100081, China
Abstract: In the past decade, pay-for-performance (P4P) programs in the health care sector have been implemented throughout the world. These programs differ in their design, as they have different targets (hospitals or physicians) and different performance sectors incentivised. P4P has also been introduced to Chinese hospitals recently. This article reviews major P4P initiatives (programs of the U.K., U.S., France, etc.) and collects common design factors for analysis (targets, quality measures, incentive schemes, performance benchmarks, etc.). The pros and cons of each design factor are discussed, and some inevitable empirical pitfalls are also reviewed. It is anticipated that such international experiences can provide possible future reference for the Chinese hospital remuneration reform.
Key words: Pay-for-performance     Hospital management     Healthcare quality     Incentive    
1 引言

2009年9月2日国务院常务会议决定，2009年10月开始在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资改革，自2010年1月起，我国所有的事业单位都要开始实施绩效工资制度。[1]受该政策影响，公立医院绩效工资改革也成为政策关注的重点之一。事实上，过去几十年来，国际上许多国家在医疗卫生体系内已经实施了类似的“绩效薪酬支付计划(Pay-for-Performance program,P4P)” 。[2]本文基于已有研究的内容和框架[3]，回顾了国际上主要国家(美国、法国和英国等)近年具有代表性的医疗卫生绩效薪酬项目，梳理了各项目设计的共性经验，总结设计薪酬制度时需要考虑的一些关键要素，包括项目的激励对象、参与方式、激励方式、绩效基准等，分析项目设计时这些关键要素的优缺点及具体实施中的问题，旨在为我国医疗卫生系统绩效薪酬改革提供参考。

2 美国、法国、英国等的绩效薪酬支付项目
2.1 美国
2.1.1 医院质量激励示范项目(U.S. Premier Hospital Quality Incentive Demonstration,HQID)

美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)在2003—2009财政年度实施了HQID项目，涉及五个重大临床领域，包含34个绩效评价指标(表1)。所有指标均为过程和效果指标。美国36个州约250家医院参与其中，各医院根据指标得分排序，前10%的医院会获得医保支付金额2%的激励支付，前10%~20%的医院会获得1%的激励支付。从2006财政年度开始，引入“绩效进步得分”，并增加了处罚措施。排名最后10%的医院被扣除医保支付金额的2%作为罚金，排名后10%~20%的医院罚金为1%。[4]联邦医疗保险在项目实施的前五个年度内共支出4 800万美元的激励支付资金。该项目的短期效果显著，参与的医院综合医疗质量指标得分平均每年提高18.3%，但长期效果不甚明确。[5]

表1 医院质量激励示范项目(HQID)绩效指标
2.1.2 基于价值的购买计划(Value-Based Purchasing，VBP)

VBP是CMS根据2010年《平价医疗法案》设立的项目，从2012年10月1日开始实施，涉及美国2 985家医院的住院患者[6]，考核医院对持有联邦医疗保险的患者提供服务的质量，对绩效良好的医院提供经济奖励。2013年包括临床过程类和患者体验类两大指标；2014财政年度增加了医疗效果类指标(表2)；2015年又增加了诊疗效率类指标。[7]在计算各项指标得分时，一般有两种计算方法，一是“绩效得分”(0~10分)，二是“进步得分”(0~9分)，最后得分取两者较大值。同一类的全部单项指标得分总和取平均值，即为该“类”指标总得分。对于患者体验类指标，附加了一个“一致性得分”，即对全部2 985家医院患者体验类指标的每个单项指标进行排序，当一家医院的全部单项指标得分均处于所有医院每个单项指标得分排序的前50%，那么该医院将获得最多20分的附加奖励并计入患者体验类指标的总分。[8] 对各类指标总得分进行加权平均即得出各家医院的绩效总分，各年度的权重设置可参见表3。[6] VBP的筹资主要从参加该项目的医院留存1%~2%的医保报销金额。 CMS开发了一个线性转换函数的数学公式，将医院的绩效总得分转换成“基于价值”的激励支付金额。[8]

表2 美国“基于价值的购买计划”(2014财政年度)

表3 2013—2015年各领域指标权重变化(%)
2.1.3 其他绩效薪酬项目

美国其他的绩效薪酬项目，如“高费用受益者医疗管理项目”、“不间断医疗组织”、“健康之桥”等。由不同地区，各私人或公立组织发起，针对不同医疗服务提供者。由于缺乏统一规划，这些项目的激励效果可能会互相重叠甚至冲突，导致整体效果不甚明确。[9]

2.2 法国
2.2.1 改善医疗质量激励计划(Financial Incentives for Quality Improvement,IFAQ)

IFAQ是法国卫生部开展的针对医院的全国性绩效薪酬考核计划。[3]自2012年8月起开始为期两年的试行阶段，涵盖医疗服务过程的5个方面：病历管理、专家会诊、院内感染、医院信息化管理、应对突发和异常事件能力，涉及16项指标(表4)。每一项指标均有“绩效得分”(0~10分)和“进步得分”(0~7分)；指标得分是将两者相加并做一定调整，而总分则由各指标加权平均计算得出。根据各参与医院的总得分进行排名，排名靠前的医院会得到激励支付的奖励，没有处罚机制[10]，目前关于实施效果的评估尚在进行中。

表4 法国改善医疗质量激励计划考核指标
2.2.2 改善医疗行为计划(Contract for Improved Individual Practice,CAPI)

法国在2009年实施了针对全科医生的CAPI项目，采取自愿原则，医生个人与该服务地区的医疗保险办公室签订合同，从疾病预防、慢性病防控和控制用药成本三个方面进行考核，指标包括考核流感疫苗接种率、乳腺癌筛查和预防、糖尿病、高血压、所有处方中普通药占有率等。这些指标既考核诊疗过程，又考核医疗效果。2009—2010年，共有15 000名医生参加其中，人均获得3 000欧元绩效奖励，最高奖励金额为6 000欧元/年，约为个人一个月的薪酬收入。[11] 绩效激励支付金额取决于每项绩效考核指标的完成率，若每项指标完成率都达到25%，该医生将获得额外的激励支付收入。绩效指标取自患者医疗保险申报的信息，因此不需要额外申报，结果不对公众公布。[12]

2.3 英国
2.3.1 最优医疗行为激励(Best Practice Tariff，BPT)

2010年，英国卫生部推出一项BPT计划，旨在减少不合理的诊疗，确保医疗质量。该计划最初在四个有大量患者的临床领域实施，包括白内障手术、胆囊切除术、中风和脆性髋部骨折。之后把儿童糖尿病、短暂性脑缺血发作、重症创伤和门诊手术也纳入其中。针对每个临床领域设计绩效激励支付机制。

BPT实施一年后结果显示，日诊疗率提高7%，并且没有证据表明医生降低了医疗质量或选择比较易诊疗的患者。然而，由于对诊疗设施的需求增加，诊疗的平均等待时间却增加了14天。实施一年后，中风绩效指标得分无显著提高，而脆性髋部骨折得分则显著提高，这可能是不同临床领域的设计差异所致。中风每达到一项标准就给予一定金额的激励支付，而脆性髋部骨折只有全部达标，才给予绩效激励支付。[13]

2.3.2 医疗质量和创新委托激励框架(Commissioning for Quality and Innovation，CQUIN)

2009年4月，英国卫生部开始推行CQUIN项目[14,15]，涵盖急诊、救护、社区健康、心理健康和学习障碍治疗等相关医疗服务，采用委托购买服务方式，促使服务提供者提高医疗质量。该项目包含四类绩效标准：医疗安全、医疗效果、患者体验和医疗创新。这些标准仅为原则性指导，鼓励在采用过程和结构指标基础上，更多地采用医疗效果指标，而且最好使用国家统一指标，具体绩效指标由地方层面的医疗监管机构和医疗服务提供者协商确定。该项目给予地方层面较大自主权，以提高参与者积极性，促进项目的实施。然而，研究结果表明，CQUIN并没能提高医疗质量。[16]虽然地方层面的自主权得到了扩大，但服务提供者并未表示出太大的积极性，而且CQUIN项目在地方层面的绩效标准也未达到英国卫生部的预期设计要求。[17]

2.3.3 “不可接受事件”政策(Never Events policy，NPP)

近年来，英国还推行了“不可接受事件”政策[18]，即一旦发生严重的医疗事件(多为医疗事故，如手术部位错误、院内严重烫伤、术后异物遗留患者体内)或患者出院30天内再次入院，服务提供者将不能获得医保费用支付。然而，“不可接受事件”政策的推行遭到英国医学界的抵制[19,20,21]。同时，没有证据表明该项目有任何效果。

2.3.4 医疗质量提升计划(Advancing Quality scheme,AQ)

AQ计划涵盖英国西北地区的全部24家国民医疗服务系统(National Health Service，NHS)医院。该计划模仿美国的HQID项目设计，涉及急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、冠状动脉旁路移植术及髋关节和膝关节置换术五个医疗领域的质量指标。[13]对参与医院进行绩效评分排名并提供相应的绩效激励支付：(1)“完成奖励”，第一年得分排名在所有医院中位数以上的医院；(2)“进步奖励”，进步得分在前25%的医院；(3)“成就奖励”，总绩效得分(不含进步得分)前50%的医院。排名前25%的医院将得到医疗费用4%的激励支付，前25%～50%的医院将得到2%的激励支付。有证据表明，该项目效果突出，显著减少了风险调整死亡率。[22]值得指出的是，AQ计划还引入了“共享学习”，由表现优秀的医院分享成功经验，以鼓励医院间互相学习；在引入竞争的同时，促进共同进步。[23]

2.3.5 质量和结果框架(The Quality and Outcomes Framework，QOF)

英国自2004年起实施针对全科医生的QOF项目。涉及临床治疗、医院管理、患者满意度和医院附加服务四个领域，其中指标的构成每年进行一定的调整，2010—2011年度共采用了134个指标[24],较全面地评价了医生的诊疗过程和医疗效果。虽然该项目为自愿参加，然而几乎所有的医生都参与其中。2004—2005年度，考核后医生薪酬人均年收入为74 300英镑。2005—2006年度，年人均绩效奖励占人均年收入的20%。[25]

该项目为避免医生推诿疑难危重患者，设置了“异常病例报告”制度，对疑难危重患者，根据特定的要求向项目监管机构汇报，使这些患者不计入评价指标。由此保证疑难危重患者的合理诊治。[26]2004年起英国对糖尿病和哮喘的治疗质量得到了显著提高。[27]

2.4 其他国家的绩效支付项目

德国、比利时、澳大利亚、新西兰、韩国、日本和巴西也在医疗卫生体系内推行各自的绩效薪酬项目。如韩国借鉴美国的HQID设计了绩效支付项目，但规模较小，并集中在急性心肌梗塞和剖腹产两个临床领域[28]；巴西在皮里市开展试点，对医护团队(包括不同领域的医生、护士、牙医和社区卫生工作者)进行绩效激励支付，这种以团队为单位进行绩效激励支付的方式，有利于不同领域和专业的医疗工作者加强合作。[29]

3 “绩效薪酬支付计划”设计的关键要素
3.1 项目设计特点

通过上述绩效薪酬项目回顾，可以看出这些项目设计各有特点：(1)激励支付既以个人为对象，也以医疗机构或医疗团队为对象。(2)有些项目的绩效标准不仅考虑最终的绝对值，也考虑一定时期内的相对值，以衡量绩效的“进步”幅度；而一些项目仅考虑最终的绝对值。(3)对项目的参与要求是强制性的或自愿的，也有半强制半自愿的。(4)激励支付方式方面，大多采取额外奖励、处罚金以及奖励和处罚并用。(5)激励支付差异较大，最低的IFAQ项目激励支付标准为医院年度预算的0 %~ 0.5%。“不可接受事件”政策最高处罚标准为所发生事件的100%医保报销金额。(6)支付频率通常为一年，IFAQ项目则是两年，BPT和NPP则随时进行激励支付。(7)信息公开虽然是监督项目的常用方法，但在CAPI、BPT、NPP和CQUIN项目中却无信息公开制度。(8)其他特点，包括“异常病例报告(QOF)”、“共享学习(AQ)”和“增强地方层面的自主权(CQUIN)”等。评价指标的设计主要包括临床过程、医疗效果、患者满意度、结构性指标等，但不同项目的指标类别和医疗领域不尽相同(表5)。[13]

表5 美国、法国、英国绩效薪酬支付项目的特点
3.2 绩效薪酬设计关键要素的优缺点
3.2.1 利益相关者

绩效激励支付的主体覆盖范围广泛，既可以是政府部门，也可以是私立机构，如保险公司、政府机构和私有组织。私立机构发起的项目，如“综合保健协会”计划，它是美国国内最大的绩效薪酬项目，覆盖了800万健康计划成员；“健康之桥”项目也是由私有雇主联合发起的项目。

绩效激励支付对象若是医疗服务提供者个人，则权责清晰，接受对象若是医疗机构或医疗团队，则可以提高医疗服务团队合作[30]，然而，医疗机构或团队内部分配激励支付金额的方式有可能影响激励效果。

3.2.2 绩效评价指标设计

美国开始设计绩效激励项目时，只是考虑了过程和结果指标，随着项目的推行，逐步引入了患者体验和效率指标。在临床领域，大多数项目包含过程和结果指标。过程指标用来评价是否遵守诊疗程序，而不能评价患者的健康状况是否得到改善。这一指标可能会阻碍医务人员的自主创新，因为他们会尽可能满足规定的程序。[31] CQUIN项目提供了一种解决该问题的方法，即将医疗创新纳入绩效评价指标。另一方面，结果指标会受许多不可控因素影响，如患者是否遵从医嘱、饮食、运动等。解决该问题的一种方法是“针对患者的绩效激励支付，以激励患者配合诊疗”。[32]同时，结果指标的计算需要根据病情实际情况考虑“风险调整”因素，所以，结果指标比过程指标更为复杂。

3.2.3 激励支付的方式

绩效激励方式有奖励、处罚，或两者均有。奖励易为医生和医疗机构接受，能吸引他们参与项目。而处罚这种激励方式(负激励)能有效地鞭策绩效较低的医生和医疗机构提高绩效。[9]然而，单纯的处罚在具体实施过程中可能会遭受阻力，如NPP项目。既有奖励也有处罚的方式则更可行。

3.2.4 “绩效评分”方式

美国和法国评分为两部分，一是当期成绩，二为基于上一期的进步分。当然，进步分有明显的不公平，原本绩效水平较低的易取得较高的提升。为此，美国在HQID项目中，取当期成绩(满分10分)和进步分(满分9分)中较高的一个分值。法国在IFAQ项目中，取当期成绩(满分10分)和进步分(满分7分)二者之和，并加以适当调整。这种设计同时给表现优异和进步较快的医院以激励。另一种可能的方式是在项目初期设立进步奖，一定期限后取消，这样给原本水平较低的参与者一个提高的宽限期，避免潜在的投机行为。[33]

3.2.5 绩效“达标”认定方式

绩效达标认定总体上有两种方式：绝对目标和相对排名。先前的经验表明当医生的绩效目标是一个统一的既定值时，激励效果并不理想，通常是那些原本就表现突出的医生获得奖励，而其它参与者则并没有太大改变。[34]比较理想的做法是采用相对排名，如美国、法国和韩国的项目。值得注意的是，统计学研究显示，规模小的医院因病例样本数较少，所以其排名稳定性比大医院弱很多。[35]

3.3 绩效薪酬支付项目实施中面临的现实问题

基于上述主要国家的绩效薪酬支付项目分析发现，绩效薪酬支付项目设计无法十全十美。实际执行中，通常存在一些难以避免的问题：(1)“表面文章”，服务提供者可能将主要精力放在完成“书面”绩效考核结果，而忽略实际服务质量的提高。(2)“有选择性”地收治患者，有意识地选择病情较轻、易治愈的患者，而推诿疑难危重患者以及降低考核结果的患者。英国的QOF项目有“异常病例报告”制度，但有证据显示少数医生通过较多的“报告”，提高了考核结果。[26](3)医疗服务市场分化，绩效薪酬项目倾向于奖励医疗资源充足并容易达到良好绩效的医院，处罚医疗资源原本就较为贫乏的医院，导致服务质量越来越参差不齐。然而，这方面的实证经验并不一致[36,37,38]。(4)“驱逐效应”，即医院和医生容易忽视那些未被纳入绩效评定的医疗领域，减少对其投入的精力和资源，这对患多种慢性病的老年病人危害较大。[39]事实上，有很大一部分的临床过程是难以用绩效评分来衡量的。有些是因为发生频率太低，不易获得统计意义上有效的样本量；有些则是因为最优的临床治疗方法并没有公认的一致结论。[9]

国际上目前为止实施的绩效薪酬支付项目效果各异，总体而言对提高医疗质量并没有显著的长期影响。[5, 12, 13, 23]由此，各种关于项目设计的新思路也不断涌现。新近提出的设计理念是将绩效薪酬项目瞄准那些需要特殊照顾的患病群体，而非同一病种的所有病人，以期使得绩效支付能产生较大的效益。[40]

4 对中国的启示

近几年，公立医院绩效薪酬改革已成为大趋势，各种方式的医院绩效考核方法逐渐被试行，包括政府对医院的绩效考核、医院对科室、科室对班组和医生个人的绩效考核，尚无统一的模式和完善的方案。[41]本文通过回顾国际上有代表性的绩效薪酬支付计划，梳理其设计和实施经验，对我国的医疗卫生系统绩效薪酬改革具有以下启示。

4.1 科学制定绩效评价指标

通常，良好的绩效评价指标需要满足三个要求：可靠、可量化、有效率。上文提到的VBP、HQID和IFAQ项目均采用经国家卫生部门认可的指标体系，因此能保证绩效评价指标的有效可靠。关于指标的量化和可操作性，过程指标相对结果指标的优势在于过程指标衡量的内容较单一，容易被准确量化，结果指标受不可控影响因素较多，不易被准确衡量。 但为促进质量的提高，应该越来越重视结果指标，同时将患者满意度和效率指标纳入评价指标体系已成绩效薪酬项目的发展趋势。因此，我国公立医院绩效工资改革的评价指标设计可按照循序渐进的原则，逐步增加结果指标的比重。指标的数目应尽可能少，以降低评价过程中数据采集的成本和难度，同时又要足以覆盖考核的内容，确保指标体系的监督作用。法国IFAQ项目的指标体系设计是和现行公立医院质量审查过程相衔接的，因此指标更易被接受，且无数据采集的额外负担，值得借鉴。

4.2 合理设计激励支付机制

在绩效薪酬支付计划的初始阶段，激励支付(奖励)的效果要远远大于负向的激励支付(罚金)，尤其是自愿参与项目时，较多的正向激励、较少或无处罚金更易让医疗服务提供方接受。一旦项目从初始阶段进入稳定运行阶段，可考虑指令性要求纳入所有的医疗机构，并逐步增加负向激励支付(罚金)的比重，应注意不宜给财务较困难的医疗服务提供方造成额外负担。

我国公立医院的激励支付经费应按照政府对医疗服务和公共卫生服务的绩效考核结果进行补偿，或从政府年度财政医保拨款预留，或从当年各个医疗单位医保支付款预留。有结余的地区可从年度财政医保结余款提成。尽可能减轻目前公立医院的财务负担，以促使医疗卫生系统积极参与项目，提高医疗质量。

4.3 综合利用多种方式，共同促进医疗质量提升

为提高医疗质量，国际上绩效激励项目除利用经济上的正向或负向激励支付方法外，还综合利用其他方式：(1)加强信息公开，英国的QOF项目，法国的IFAQ项目和美国的VBP、HQID项目均采用信息公开来辅助经济激励。信息公开还能促进卫生行政部门、医疗服务提供方以及公众之间的沟通和交流。(2)促进相互学习，在鼓励竞争的基础上，兼顾合作，引导各方互相借鉴成功的经验，鼓励绩效领先者指导绩效落后者，使绩效提升成为一个平衡而持续的过程，如英国的AQ计划鼓励参与医院相互学习。(3)加强审查，合理规范指标，避免各种投机行为。

5 结论

科学合理地制定医疗服务的绩效评价指标是提高医疗质量的前提，过程、效果和病人满意度指标是医疗质量评价指标体系的三大组成要素。各国实施的绩效激励项目可供参考，但不可复制，需根据本国国情设计绩效薪酬支付制度。

目前，各国绩效薪酬支付项目的长期效果仍不清晰，需要进一步的长效评估。同一医疗服务提供者(如公立医院)内部的绩效激励支付制度、我国区域性实际情况对绩效薪酬支付可行性的影响等问题还有待深入探讨。

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[ 收稿日期：2014-09-29 修回日期： 2015-01-27]
(编辑  刘 博)