深圳市医管中心在参考美国医师行政学院Greeley框架、美国ACGEM 框架、英国皇家医生学院联合会良好医生实践能力评价框架、美国JCI医生能力评价框架等国际主流医生能力评价框架和医生工作量核定及风险衡量方法^[5,6,7,8,9]的基础上；提出采用美国医保管理中心基于资源的相对价值系数(Resourse Based Relative Value Scale,RBRVS系数)衡量临床医生技术水平^[10]。

临床医生技术等级评价指标体系包括两个部分：一是医生职业价值评分体系；二是医生技术等级的分层分级基本原则及划分标准。

1.2.1 临床医生职业价值的评分体系

深圳市医管中心委托市医学会，组织各学科专业力量(16个学科，近200人次，历时一年)，采取文献研究、专家论证等方式，初步确定了临床医生职业价值评分体系(即评分计算办法和计分公式，表1)，并结合每个临床医生独立完成手术/操作的情况，以及每一例手术的质量，制定了完成权重、合并症和并发症等校正因子(表2)；采取翻译对接的方式，翻译了2013版RBRVS的wRVU 系数共计5 616个^[11]，并与国内的手术/操作目录进行对接(其中本土化系数281个)，以此确定了每一种手术/操作的难度系数(表3)。

表1

表1(Table 1)

表1 临床医生技术等级评价指标的评分体系 项目 考核内容 主要评分项目 (临床技术水平) 医生完成手术/操作的数量、难度和质量(100分) 加分项目 (科研教学水平) 科研能力：得分不超过临床技术水平评分的10% 教学能力：得分不超过临床技术水平评分的5% 专业影响力：得分不超过临床技术水平评分的10% 学习能力：得分不超过临床技术水平评分的5% 扣分项目 (行为规范管理) 出现有效投诉 医疗行为失范 出现医疗赔付 继续教育不合格 总分 总分=临床技术水平得分+加分-扣分 每个医生临床技术水平总得分=该医生三年完成的所有手术/操作的得分总和 每个医生每一种手术/操作的得分=完成该手术/操作的总数×完成权重系数×难度系数×合并症校正因子×并发症校正因子

表1 临床医生技术等级评价指标的评分体系

表2

表2(Table 2)

表2 校正因子分类及指导值 校正因子类别 校正因子具体项目 校正因子数值 完成权重 主刀医生 1.0 一助医生 0.5 二助医生 0.2 合并症 无合并症 1.0 有轻微合并症 1.2 有严重合并症 1.5 并发症 无并发症 1.0 有轻微并发症 0.8 有严重并发症 0.7 围手术期死亡 0

表2 校正因子分类及指导值

表3

表3(Table 3)

表3 手术难度系数及1～9级难度分级标准(举例：肝胆胰外科) 序号 操作名称 难度系数 难度等级 1 经皮腹腔穿刺引流术 3.37 1 2 腹腔镜探查术 5.14 3 经皮肝脓肿穿刺引流术 8.03 2 4 胆道镜探查 8.02 5 肝囊肿开窗引流术 13.40 3 6 开腹胆囊切除术 14.48 7 肝肿瘤射频消融术 20.22 4 8 肝损伤修补术 22.49 9 脾切除联合门奇断流术 32.36 10 胰腺损伤缝合修补术 28.23 5 11 肝叶部分切除术 42.69 12 肝左外叶切除术 39.01 6 13 左半肝切除术 53.04 7 14 胰管空肠吻合 48.69 15 右半肝切除术 57.19 8 16 半肝切除联合胆肠吻合术 60.69 17 活体肝移植术 70.74 9 18 原位肝移植术 83.64

表3 手术难度系数及1～9级难度分级标准(举例：肝胆胰外科)

1.2.2 临床医生技术等级的分层分级原则及划分标准

结合国内外临床医生岗位体系设置、现有职称体系分级分类等因素，提出将临床医生分为4层9级进行管理；市医学会组织各学科专家，通过文献研究、专家论证等方法，初步确定了4层9级划分原则(表4)；各学科充分结合各自开展的手术/操作的类别、等级以及难度系数不同，进一步研究确定了本学科各类手术的难度等级(表3)、各层各级医生的门槛分数(门槛分数是指每一级医生必须完成的最低手术/操作数量的标化形式：本级医生门槛分数=本级医生所需最低手术/操作门槛数量×本级手术/操作的平均难度系数)，制定各自的分层分级划分标准(表5)。

表4

表4(Table 4)

表4 临床医师等级评价制度4层9级划分原则(以手术科室为例)

表4 临床医师等级评价制度4层9级划分原则(以手术科室为例)

对于每一个临床医生，一般以三年为一个周期对其重新评定技术等级。评定结束后，若该医生升高一个级别，则从零开始积累其晋升新级别的积分，原有级别积分归零；若不升高级别，则将其在本级别原有积分累加到新的记分周期，作为优先晋升的排序积分使用。

为便于与现有的职称评价制度相衔接，确保改革稳步推进，本研究编制了新的技术等级评价体系与现有的职称级别之间的对应关系(表5)。

表5

表5(Table 5)

表5 临床医生1～9级分级标准(举例：肝胆胰外科) 层次 等级 临床技术水平 得分门槛分数 附加条件 基本层 1 400分/年 无 2 600分/年 无 3 800分/年 无 骨干层 4 1500分/年 主刀4级及以上手术≥300分/年 5 2000分/年 主刀5级及以上手术≥400分/年 6 2500分/年 主刀6级及以上手术≥400分/年 核心层 7 3000分/年 主刀7级及以上手术≥500分/年 8 3500分/年 主刀8级及以上手术≥500分/年 最高层 9 4000分/年 主刀9级手术≥500分/年

表5 临床医生1～9级分级标准(举例：肝胆胰外科)

表6

表6(Table 6)

表6 临床医生分层分级后与现有职称级别的对应关系 分层 分级 与现有职称制度对比 基本层 1级 无 2级 相当于低年资住院医师 3级 相当于高年资住院医师 骨干层 4级 相当于主治医师 5级 相当于低年资副主任医师 6级 相当于高年资副主任医师 核心层 7级 相当于低年资主任医师 8级 相当于高年资主任医师 最高层 9级 达到国内同专业领先水平

表6 临床医生分层分级后与现有职称级别的对应关系

深圳市医管中心运用完成的心内科、神经外科、肾内科、内分泌科、肝胆胰外科、胸外科、骨科、妇产科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃肠外科、泌尿外科、麻醉科、放射科、甲乳外科等16个学科的临床医生技术等级评价指标体系，对所辖1家专科医院的76名医生和2家综合医院5个科室的67名医生进行了试点评价，结果显示，专科医院的技术等级与其原来职称相符率为78.9%，综合医院为44.8%(表7)。

表7

表7(Table 7)

表7 临床医生等级评定结果与实际职称相符情况

表7 临床医生等级评定结果与实际职称相符情况

评价结果表明：一是部分获得高级专业技术资格的临床医生确实不具备相应的临床技术水平；二是受到科室管理、绩效工资分配制度、手术分级管理等多种因素的影响，部分低年资医生未获得适宜的临床实践机会；三是与国内先进单位相比，部分专科的技术水平确实还有一定的差距；四是部分专科的分层分级划分标准较高，需要作适当调整。

以临床医生技术等级评价制度为基础，深圳市医管中心指导市眼科医院等市属医院全面推动医院岗位聘任、医生绩效考核等人事制度综合改革，建立更加科学合理的专业技术岗位聘任管理和医院薪酬分配制度。目前，市眼科医院已全面推动医院绩效工资管理制度改革，建立了与工作质量、工作数量、科室综合管理、科研教学等指标挂钩，与医疗收入、处方、检查单等指标脱钩的绩效工资分配制度；并建立医师分级考核制度以及绩效考核和工资核算信息系统。

2013年，深圳市政府印发《市属公立医院实用型临床医学人才引进计划》，提出2013 至 2018 年，在市属公立医院引进 I 类实用型临床医学人才 80 名、II 类实用型临床医学人才 300 名。所指实用型临床医学人才是经评选引进的具有丰富临床工作经验、能熟练解决复杂疑难技术问题、医疗技术和临床实践效果获同行专家认可的临床医学人才，分为 I 类和 II 类。2014年，深圳市医管中心运用该指标体系，成功从报名的18名第一批实用型临床人才中，遴选出15名医疗人才；临床医师专业技术等级评价体系的建立，改变了以往难以量化考核引进人才临床技术水平的局面。

深圳市眼科医院的整体改革实践证明，这一制度的建立，有利于更加客观、真实地反映医疗人才的临床实践能力，更好地调动医务人员的积极性，提升了医院的专业化、精细化管理水平。一是有利于建立科学的人事分配制度，用标准和数据准确反映每个科室、医务人员的实际业绩，保障医院内部分配的正确导向和公平性，激发员工的工作热情和创新潜力，2014年医院出院病人总量同比增长了7.6%；二是通过建立公平客观的考核机制，对医务人员的实际价值有了更加客观的评价，激励医务人员加强业务培训，持续提升整体医疗技术水平；三是评价结果真实反映了各科室技术水平发展差距以及服务管理中存在的实际问题，有利于促进医院持续改进管理和服务水平。

这一制度的建立，也为推动以下工作奠定了坚实的基础。一是开展临床医学人才技术水平评价，更加客观、准确地甄别医疗人才实际价值；二是开展临床科室的学科发展水平评价，更加客观地评价学科技术水平；三是开展医疗服务绩效评价，更加客观地反映各医院提供的同类诊疗服务项目质量，推动医保付费机制改革。

多措并举完善评价指标体系：一是继续组织力量完善各类手术的难度系数；根据试点科室的反馈，修改分层分级划分标准。二是加快启动非手术临床科室以及护理、医技、药剂、影像等医务人员技术等级评价指标体系研究工作。

增强对评价试点的宣传动员，取得各利益参与者对该项制度的认同与支持，在市眼科医院、妇幼保健院、心血管医院等专科医院以及新建市属医院启动所有医务人员技术等级评价工作。同时，加强对试点进展进行监测评价，及时发现问题，并有针对性地制定政策措施。

以临床医生技术等级评价制度为基础，研究制定全面推动公立医院人事制度综合改革的配套政策措施，建立“以事定费、以费养事、以事养人”的岗位管理制度，以及“以岗定薪、按劳取酬、优劳优酬”的岗位绩效工资制度。