道德风险(moral hazard)最初是由经济学家阿罗(K.J Arrow)在分析医疗保险时提出，主要描述在那些可以由健康保险支付医疗费用的治疗过程中，病人倾向于选择比自费医疗数量更多的、价格更贵的医疗项目。^[6]道德风险主要是由社会医疗保险第三方支付体制，以及疾病治疗的信息不对称和治疗不确定性所导致。社会医疗保险中的道德风险相较于其他行业的道德风险更具有隐蔽性，分辨度较低，总量上容易察觉不道德的行为，但在个体行为中难以有效甄别。

两方面的问题给社会保险带来了道德风险：一是追求高质量医疗保障的参保病人。^[7]社会医疗保险以按项目支付为主，病人在接受医疗服务过程中所权衡的费用支出不再是总费用的支出，而是扣除了保险报销之后的费用支出。二是医疗机构和医务人员为追求自身经济利益而进行“诱导消费”。^[8]医务人员为了自身的利益会对病人进行诱导性的检查和治疗，致使医疗费用呈现不合理的增长。医(医疗服务提供方)、患(参保方)、保(保险机构)三方在医疗过程中有两方存在道德风险，从而增加社会医疗保险体系的运行风险。因此防范道德风险、规避不道德的个体，成为维持保险基金安全的重要手段。

按病种付费制度的实施是将存在于承保人一方的道德风险转移至医疗服务提供方，即首先将根据疾病的种类和病情等级进行分组，将信息的不对称和治疗的不确定性转变为“准确定性”，然后确定支付医疗费用的金额。医疗过程中，医生应根据病人的病种、病情提供规范化的医疗服务，而不再是根据病人的要求或者自身的利益追求选择性地提供服务，从而抑制过度医疗和医疗费用增长过快，维持社会医疗保险基金稳定。保险机构既保护自身利益，也规避了医疗机构和病人中存在的道德风险。

在Arrow提出道德风险的概念后，Pauly M.V进一步讨论道德风险及其带来福利损失的问题，即社会医疗保险中出现的不道德行为将给整个社会保险体系带来福利的损失。^[9]不道德的行为致使医疗服务费用的不合理增长，同时也影响着医疗保险基金的稳定运行，从而影响社会的整体福利。社会医疗保险中，个体所获得的保障水平是由保险的总体效益所决定的。医疗费用增长过快的问题在一段时期内长期存在，其中既有体制机制的问题，也有个体不道德的问题。医疗费用过快增长对医疗保障水平和医疗质量的提高也会产生消极影响。以安徽省为例，新农合制度自2003年试点到2010年，筹资水平提高了四倍，但实际住院的报销比例仅提高一倍，在新农合制度中虽大幅度提升筹资水平，却因医疗费用的过快增长，致使其承保能力未有相应的提升。^[10]

新医改的目的是解决影响我国医疗卫生事业健康发展的体制机制问题，同时有效改善现存的“看病难”、“看病贵”等问题。新医改的政策实施为抑制医疗费用的过快增长和过度医疗产生积极影响，以此保障社会医疗保险发挥应有的作用。新的政策不再是按医疗项目支付保险费用，如在医疗过程中医护人员会依据病人的疾病治疗需求安排适当的检查和用药，病人也可在保证疾病治疗的基础上合理选择医疗服务，减少过度医疗的发生。增加新的保险支付方式将保险筹资维持在现有的水平上，通过合理控制治疗费用，进而实现社会保险总体效益和社会健康利益的最大化。

均等化理论起源于社会公共服务体系的建设，即要求在社会公共服务付费的过程中要努力实现每个公民享受的服务是均等的。^[11]我国的社会医疗保障体系目前由公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度等组成，每种保障制度在个人缴付比例与政府补贴比例等方面存在一定差别，难以进行有效的横向比较。但在同一社会医疗保障体系中，每个参与群体中的个体对保险的贡献是一致的、无差别的，其对保险的享受待遇也应当是一致的。按病种付费制度在试点初期便在新农合制度内实施，以保障参与新农合制度保障支付的均等化和公平性。

同一保险体系中，存在参保人因财产差异致使同一情况下享受保险的额度不同，支付能力较高的参保人会倾向于选择更为优质的服务和高价的药品，而支付能力差的参保人则接受基本的医疗服务，即支付能力高的参保人占有的社会保险资源比普通人更多。新的社会保险支付政策对同一疾病的保险支付进行定额限制，并依照疾病的分组进行保险支付与个人支付的比例划分。因此，在同一保险体系内，对同一种疾病的保险支付是定额的，参保人享受和占有的社会医疗保险资源都是均等化的。从最初的单病种限价的医院个体行为到按病种付费制度的政策，其目的不仅是追求社会医疗保险制度的健康稳定，更是通过对医疗资源更为合理的分配进而保障健康与公平。^[12]

功利主义的政策指向往往只追求政策客体的利益最大化——最大多数人的最大幸福，忽视政策客体的个体对自身权益的追求，甚至牺牲部分客体的利益。实施按病种付费制度的出发点在于控制医疗费用、防止过度医疗。这一政策的贯彻实施，应是在确保医疗质量和医疗安全的前提下，针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的临床路径。^[15]但因疾病和个体的差异性，临床路径的治疗、用药、护理方法对于大多数人是有效的，却不能保证对所有人有效。对医疗费用支出的限定，无法有效的避免因个体的差异性和疾病的不确定性所引发的健康危机。

临床路径的研究与运用起源于美国，因其对医疗费用的控制作用较为明显，对降低平均国民医疗支出和减少政府面临的医疗卫生财政压力有着较好的效用，故得以在美国推广并影响其他国家。相对于美国的国家卫生多元化保障体系中，医疗卫生资源受市场经济的支配，优质的医疗资源伴随这一政策存在由保险体制内流向体制外的趋势，因此按病种付费的保险支付方式主要用于社会基本医疗保险中的常见病医疗费用支付。^[16]目前，在我国试行或推广的按病种付费的疾病目录通常以常见病为主，同时也包含部分恶性肿瘤等复杂性疾病。我国医疗资源主要集中在公立医院，按病种付费制度的实施对于治疗复杂疾病的医务人员呈现出对医疗费用的控制难度较大和自身收入的减少，按病种付费制度在实施过程中可能面临管理难度较大、降低卫生人员收入及积极性等挑战。此外对复杂疾病的治疗费用进行定额控制既可能抑制了个体健康需求，也影响了群众参与社会医疗保险的积极性。

因此，在缺乏配套政策的前提下，按病种付费制度的推行，强制实施临床路径，将可能对目前我国公立医院人才的稳定和优质医疗资源的保持造成一定负面影响。基于临床路径的按病种付费制度的实施，可能会致使医疗机构缩减卫生服务项目的提供，从而影响在社会医疗保险保障体系下群众的健康权利。优质医疗资源流失在社会医疗保险体系之外，对治疗费用的定额限制，将大多数的普通民众推向“看得好病”与“看得起病”的十字路口，从而限制了民众对于健康权利的追求。

按病种付费制度在我国多个省市已有试点，但很多地方给予其评价与预期效果有较大差距。如徐州市某三甲医院在实行按病种付费后，医疗费用并未降低，反而有所上升，预期效果不明显^[17]；芜湖市某综合医院在试点后，试点科室收益下降明显，甚至部分科室在接诊治疗复杂性疾病时常出现亏损的状况，医护人员的工作积极性受到影响^[18]。综合国内关于医疗体制改革建议对策的文献，我们可以清晰的看到“增加财政投入”的建议出现频率较高，这说明目前状况是公立医疗机构不能从政府获得足够的财政支持，需要通过医疗的营利行为来解决医院生存的问题。

另外，按病种定额支付医疗费用致使医疗机构在常见病的医疗过程中盈利受限、而复杂疾病的治疗往往出现超额，这些问题带来的亏损往往会转移至未参加社会医疗保险的病人身上。 在公立医院的改革尚未完成、公共财政尚不能完全负担公立医院成本支出的情况下，实施按病种付费制度将保险机构应当承担的道德风险转移至医疗机构。公立医院作为理性的组织形式存在将这一道德风险转化为不道德群体行为的风险，其存在的道德风险也将以不同的形式转移至病人的身上。因此，在实施过程中，必须同时建立起对医疗机构的补偿机制，即按病种定额的费用出现溢出的情况，为保障服务质量，保险方或者政府应当给予医疗机构一定差额的补偿。

部分地区在推行按病种付费制度的过程中，为了在短时间内抑制医疗费用增加，减少社会医疗保险的支出，实行“以罚代补”的方式进行管理。即医疗机构对病人的治疗费用超出规定限额时，医疗机构不仅得不到政府的财政补偿，反而会被处以罚金。医生的天职是救死扶伤，不应因外在的限制而减少对病人的救治，但医疗机构作为理性的实体，为了自身的生存会限制医生的某些行为，甚至做出诸多不利于患者健康的举措。医疗过程中的不确定性所产生的医疗费用增长问题并非只是按病种付费制度就可以完全规避，如医疗过程中的典型病例因病人不配合治疗致使医疗费用超出定额，医疗机构会受到卫生管理部门的处罚和保险机构的不信任。医疗机构为规避这类风险，可能会将这类病人拉入“黑名单”，在日后病人就诊过程中可能会出现变相“拒收病人”的状况。另外，在接收病人的过程中也会存在选择性，对于症状较轻的病人尽可能增加其医疗费用，无限的接近于定额费用；对症状较重的病人，在可能的情况下尽量选择不收治，或收治后减少医疗服务项目，甚至要求病人自费购买药物。在按病种付费制度实施前，医疗机构存在诱导病人过度医疗的风险，实施后对这一风险有抑制作用，却在其他方面增加了更多的伦理风险。

医学技术发展过程中，呈现出投资高、周期长、前沿性等特点，新技术费用较高，这样也影响着其在临床的运用与推广。新技术的使用往往需要高额的费用，在按病种付费的保险制度中开展新技术、新疗法的可能性较低。如子宫平滑肌瘤的外科手术治疗，传统的开腹手术费用在一万元左右，与按病种付费定额标准基本相同，但术后创面较大，恢复时间长；采用腹腔镜技术，术后创面小，易于恢复，但治疗总费用远远高出按病种付费的定额标准。故在按病种付费制度实施后，医疗机构为了维持自身的收支平衡，往往倾向于采取传统手术方式，而非腹腔镜技术。新技术、新疗法无法有效的推广使用，致使新技术的研发费用回收周期延长，进而影响投资者对医疗新技术研发的投入，其研发也会受到相应的影响，对医学科学的健康发展造成负面的影响。

按病种付费制度在我国部分地区试点，涉及的疾病种类有14～180种。在推广之后，按病种付费制度的病种目录均在百种上下，涵盖了常见病的百分之八十，甚至有些地区更高。很多学者指出，常见病的治疗方案相对比较成熟，临床路径的推广具有成熟的技术基础，可操作性强，比较适宜运用单病种定额付费。但在病种目录中出现的恶性肿瘤等复杂性疾病，对医院和医学的发展都将是一个重要的难题。

首先，按病种付费制度的定额费用多采用平均标准，恶性肿瘤等复杂性疾病的治疗不确定因素过多，治疗过程中出现并发症的可能性较大，在病情较为复杂严重的情况下定额的费用不足以支持疾病治疗或治愈的费用，因此更难以在恶性肿瘤等复杂性疾病的治疗过程中使用和推广新技术。在某医院的按病种付费试点实施过程中，恶性肿瘤等疾病的定额溢出情况较为明显，且溢出额度较大。其次，恶性肿瘤等复杂性疾病治疗是目前医学科研的重要发展方向，虽不断有新技术和治疗药物的出现，但尚未形成成熟的治疗模式，新技术、新疗法等出现的频率较高。以安徽省为例，新技术、新疗法虽然可以在按病种付费中使用和予以报销，但其报销比例受到严格限制。按病种定额支付与医学新技术高费用的伦理矛盾是难以调和的，特别是在恶性肿瘤等复杂性疾病的治疗与技术发展上。

政策的合理可行一方面要考虑政策主体和客体的 利益需求，另一方面要适应政策实施的现实条件和客观规律。^[19]按病种付费政策的制定与实施对政策主体的现实价值为：维护社会医疗保险安全稳定、实现对居民的健康承诺，减少医疗费用支出、更好的维护健康。在实施过程中，一方面因各地民众对于这一政策的认知程度不同、政策的合理性不够完善，容易引起抵制的社会心理；另一方面，按病种付费制度尽管在初始的过程中对政策的刚性会影响一部分人的直接利益，甚至长远地影响一部分人的合理利益，所以在政策制定的过程中不仅要有伦理问题的思考，亦应当考量政策执行中各方的合理诉求，政府应予以合理的平衡以保障政策的可行性。

因此，在政策制定过程中应当把握以下原则：一是构建按病种付费制度应当以常见病和基层医疗机构为主。日常就诊中，常见病的发病频率较高，且主要就诊医院为基层医院。实施过程中辅以临床路径，既能有效提高基层医院的规范化程度和诊疗水平，也能将普通病人引导分流至基层医院，缓解大型综合医院优质医疗资源疲于应付各种常见病而无法发挥应有作用的问题。大型综合医院作为集科研、教学等为一体的医疗机构，收治的多为病情复杂的病人，推进这一政策不仅限制了对于病人的救治，也限制了医院新技术、新疗法的研发与使用，将不利于医学的发展。二是构建按病种付费的定额标准浮动机制。我国目前处于社会转型期，经济发展较为迅速，与此同时，物价等与医疗相关的商品服务价格存在较大浮动的可能性，故对病种定额标准应建立适当的浮动机制。定额标准的浮动机制是对于市场规律的遵循和医疗服务质量的保障的平衡。如在物价、劳动力价格增长较快的现今社会，定额标准长期得不到提高，则会损害医疗服务的质量和居民的健康，这与社会医疗保障制度的初衷相违背。

在按病种付费制度推广实施过程中，建立与之相配套的政策措施是其成功的必要条件，进一步的推广需要在保障机制体制的构建和监管体制的建立等方面深入。

一是开展临床路径等规范医疗技术标准的制定。通过对国外已有的按病种付费体制进行分析，发现其中不可或缺的保障制度即是临床路径的实施与推广。临床路径作为规范的医疗诊疗常规标准，在推广实施过程中可有效地控制医疗费用支出，保障同病种医疗费用在一个相对均等的价位上。病种目录中的疾病应具有病程单一、没有并发症、个体差异小等特征^[20]，其既有利于临床路径的开展也有利于病种治疗费用的定额。为保障按病种付费的实施，必须制定出相应的临床路径等常见病的医疗技术规范。

二是深化住院医师规范化培训制度，保障按病种付费的人才支持。住院医师是每个医生成长的必经阶段，也是从医学生向医生转变的一个重要过程。将临床路径的规范医学继续教育与住院医师规范化培训相结合^[21]，即可有效地提高住院医师对单病种的临床路径处理能力，也能有效实现对临床路径的推广，进而保障按病种付费制度的实施与推广。

公立医院作为公共财政出资兴建并维持运行的医疗卫生服务机构，是政府在公共卫生领域的代理人，应将维护居民的健康作为首要任务，以此保证公立医院的公益性。公立医院的公益性的实现，需要公立医院的行为和目标与政府意志相一致，进而与社会福利最大化的目标相一致。^[22]

上一轮医改中，因配套措施不完善将公立医院的运营推向市场，并减少对公立医院的财政支持，致使公立医院为自身的生存和发展逐步形成以营利为导向的工作追求。在市场化的进程中，随着政府的财政投入减少和监管的不足，公立医院逐步丧失了社会公益性。按病种付费制度的实施，执行部门是以公立医院为主体进行，如在市场化的运营环境中，医院会对按病种付费制度持抗拒心态，唯有保证公立医院的公益性方能顺利的推进这一政策的实施。

公立医院的公益性回归，首先应明确其社会职能的定位，应将公立医院作为政府为保障人民健康、维护公共卫生体系正常运转的公益性机构，其不应当具有一般营业性机构的盈利职能和倾向。其次应当完善政府的财政支出机制。改变目前公立医院差额拨款的财政支持体系，建立对公立医院的全面财政支持体系。

按病种付费制度的实施是以医疗机构为政策的最终执行单位，同时医疗机构也是医疗服务的供给机构，建立医疗机构与保险机构的沟通机制十分必要。按病种付费虽然在就诊的初期依据疾病的严重程度、有无并发症等情况进行分组，但仍旧无法避免医疗过程中出现的各种不确定因素。面对这些不确定因素，医疗机构以病人的健康为首要考虑因素，因此在医疗费用方面无法规避超额的现象。如保险机构以刚性的标准要求医务人员执行按病种付费政策，不考虑医疗过程中的不确定因素，必然会带来医疗质量的下降或医务人员利益的损伤。

良好的沟通机制主要基于以下两个方面构建：一是医疗费用超额的沟通机制。在治疗过程中主要因为突发因素或病人的个人因素导致治疗费用上升。这些导致医疗费用超出定额的情况并非医护人员或医疗机构追求经济效益，故医疗机构应与保险机构建立沟通机制，向保险机构说明医疗费用超额的客观原因，保险机构也应接受这样的情况说明并仔细甄别，以此避免刚性的政策要求伤害到医护人员的工作积极性。二是政策执行问题的沟通机制。保险机构或卫生行政机构是政策规范的制定部门，其对政策的执行情况多依靠执行部门的反馈，再根据反馈情况修订政策规范。按病种付费的支付方式作为新的支付政策在我国的保险体制中运行，在政策制定的初期可能存在这种不足。医疗机构作为政策的执行机构，在执行过程中如发现问题应及时与保险机构或卫生行政部门沟通，并建立弹性的执行机制，避免可能出现的问题。