, 王贤吉1, 王力男1, 邵祯谊2, 谢之辉2, 方欣叶1, 施莉莉3, 付晨4, 金春林1
2. 上海市卫生和计划生育委员会信息中心 上海 200040;
3. 上海交通大学公共卫生学院 上海 200025;
4. 上海市卫生和计划生育委员会 上海 200125
, WANG Xian-ji1, WANG Li-nan1, SHAO Zhen-yi2, XIE Zhi-hui2, FANG Xin-ye1, SHI Li-li3, FU Chen4, JIN Chun-lin1
2. Information Center of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission, Shanghai 200040, China;
3. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China;
4. Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission, Shanghai 200125, China
党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，市场在资源配置中起决定性作用，要完善市场体系建设。在医疗服务业发展中，要进一步发挥市场在医疗卫生资源配置中的影响力，则需要在逐步规范政府办公立医院发展的同时，提高社会资本办医的质量和比例。在卫生系统内，根据国家在各类规划文件中的相关阐述，均对社会办医持支持鼓励态度，尤其是近年来针对健康服务业和社会办医出台了多项鼓励政策，更加明确了社会办医在当前一个时期的发展方向。上海市作为中国的经济中心城市，明确将发展高端医疗服务业作为建设亚洲国际医学中心城市的重要组成部分和上海本轮医改的重要目标，并在全国率先设立了上海(浦东)国际医学园区、上海新虹桥国际医学中心两个国际医学园区，引领高端医疗服务业发展。
目前，上海市《关于进一步促进本市社会医疗机构发展的实施意见》已经发布近两年，上海市高端社会办医的发展现状和趋势如何，是否具有较大的发展空间等均需要进行深入分析。本研究通过对上海市高端社会办医的发展现状及趋势进行分析，以期对当前上海市鼓励高端社会办医相关政策的制定和完善提供循证依据。
本研究数据来源分为两部分，2013年上海市社会办医发展总体情况的数据来自上海市社会医疗机构协会，2011—2013年上海市高端社会办医发展情况数据来自上海市卫生计生委卫生信息中心。
本研究从高端社会办医疗机构的资源配置、诊疗服务量、服务费用三个方面，对2011—2013年上海市社会办医疗机构中高端社会办医机构发展的现状和趋势进行定量分析。鉴于目前国内外文献中尚无对“高端医疗服务”明确的定量界定标准，因此，本研究以当年上海市公立三甲医院特需门诊的次均费用作为界定标准(即2011年441.1元，2012年397.1元，2013年386.5元)，高于此标准的社会办医院、门诊部和诊所定义为高端社会办医疗机构。
截至2013年底，上海市共有社会办医疗机构1 715家，其中民营医院212家(占12.4%)、个体诊所725家(占42.3%)、门诊部757家(占44.1%)、临检中心21家(占1.2%)。平均注册资金约1 000万人民币。共开放床位数12 870张，其中老年护理床位3 069张；诊疗人次数1 296万人次。2003—2013年，上海市社会办医事业平稳快速发展，民营医院数量从2003年的29家发展到2013年的212家，年均增速22.0%。目前，上海市高端社会办医涵盖的领域包括医疗美容、老年护理、口腔专业、眼科专业、生殖健康、健康管理等，通过近几年的发展，已形成了一批社会办医优势学科，越来越多的医学专家到社会办医疗机构执业，高端社会办医实力逐渐增强。
2013年上海市高端社会办医中医院85家(占机构总数的18.4%)，门诊部和诊所376家(81.5%)。可见，目前高端社会办医疗机构中，规模较大的机构数量较少，大部分是对医疗资源配置和技术要求较低的门诊部和诊所，机构规模普遍偏小。2011—2013年，各类高端社会办医疗机构数量总体保持持续增长趋势，2013年环比增长率高达21.3%。其中，综合医院与专科医院的占比无明显变化，而诊所占比则呈逐年递增趋势，2013年达到23.4%。但总体上，门诊部和诊所数量占比仍超过80%，医院占比维持在较低水平(表1)。
 | 表1 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构数量(家) |
近年来高端社会办医疗机构的执业(助理)医师、注册护士等卫生技术人员数量保持持续增长。总量方面，2013年专科医院卫生技术人员数量低于综合医院和门诊部，约占综合医院的2/3。 2011—2013年，卫生技术人员总量保持了10%以上的年均增长率。在四类高端社会办医疗机构中，诊所的卫生技术人员数量增幅最大，2013年高达61.4%。2011—2013年各类机构中卫生技术人员占比变化不明显(表2)。
| 表2 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构卫生技术人员数量(人) |
2013年各类机构中执业(助理)医师和注册护士数量分布与卫生技术人员的总体分布比较一致。2011—2013年，执业医师和注册护士数呈持续增长，但机构间占比变化不大。四类机构中，诊所的医师和护士增幅较大，在各类机构中占比也持续增加，而综合医院和专科医院医师和护士的占比则相对较低(表3、表4)。
| 表3 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构执业(助理)医师数量(人) |
| 表4 2011-2013年上海市高端社会办医疗机构注册护士数量(人) |
2013年上海市高端社会办医疗机构医护比为1.1，与全国平均水平持平，但明显低于公立三级医院(1.52)和二级医院(1.33)水平。在四类医疗机构中，综合医院和专科医院的医护比均为1.5，而门诊部和诊所的医护比均低于1。2011—2013年，除诊所的医护比持续下降外，其他三类机构的医护比均保持平稳状态(表5)。
| 表5 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构医护比 |
由于门诊部和诊所无床位配置，因此只分析综合医院和专科医院的床位情况。2013年，高端社会办综合医院床位1 559张，占总数的47.0%，高端专科医院床位1 757张，占总数的53.0%。2011—2013年，高端综合医院的床位数不增反降，且降幅逐年增加，2013年比2012年降低17.8%。高端专科医院床位数在高端医院床位总数中的占比逐年升高(表6)。
| 表6 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构床位数量(张) |
2013年综合医院与专科医院中100万元以上医用设备的数量相差不大，但从变化趋势来看，2011—2013年，高端综合医院的设备数量先升后降，2013年较2012年下降了21.9%(表7)。
| 表7 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构100万元以上设备数量(台) |
2013年，综合医院的门急诊人次达到103.3万(占总量的60.3%)，专科医院门急诊人次数占比39.7%。2011—2013年，各类机构门急诊人次数均保持较大幅度增长，2012年高端综合医院门急诊人次数增幅较大，而2013年高端专科医院的门急诊人次数增幅较大(表8)。
| 表8 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构门急诊人次数(万人次) |
2013年高端综合医院的出院人数为2.4万人，占高端医院出院总人数的42.9%。2011—2013年，高端综合医院的出院人数变化呈先升后降趋势，2012年增幅高达66.7%，2013年降幅达20.0%。而专科医院出院人数则保持持续增长，且增幅逐年提高，2013年环比增长率达18.5%(表9)。
| 表9 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构出院人数(万人) |
2013年高端社会办医院的次均门诊费用为1 116.5元，其中，药费203元，药占比为18.2%。综合医院与专科医院的次均门诊费用差别不大，但综合医院的药费较高，药占比也相应较高。2011—2013年，综合医院的次均门诊费用先降后升，而专科医院则先升后降，总体上处于小幅波动的态势。但药占比方面，综合医院的药占比持续升高，专科医院的药占比持续降低(表10)。
| 表10 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构次均门诊费用、药费和药占比 |
2013年高端社会办医院的次均住院费用为2.4万元，其中，药费4 062.5元，药占比为19.7%。高端综合医院的次均住院费用为3.4万元，远高于专科医院的1.4万元，且药占比相对较高。2011—2013年，高端医院次均住院费用有所增长，药占比略有下降(表11)。
| 表11 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构次均住院费用、药费和药占比 |
2013年各类高端社会办医疗机构总费用为48.1亿元，其中，门诊总费用为35.3亿元，远高于住院总费用12.8亿元。各类机构总费用排序由高到低分别为综合医院、门诊部、专科医院、诊所。2011—2013年，综合医院和专科医院的门诊总费用呈平稳上升趋势，而诊所总费用的增幅最为明显，2013环比增长率达到81.1%，这可能与诊所总费用的基数较小有关(表12—表14)。
| 表12 2011—2013年上海市高端社会办医疗 机构门诊总费用(亿元) |
| 表13 2011—2013年上海市高端社会办医疗机构 住院总费用(亿元) |
| 表14 2011—2013年上海市高端社会办医疗 机构总费用(亿元) |
2013年上海市社会办医疗机构占全市医疗机构总数的34.8%，私立医院占到全市医院总量的47.7%。[ 1 ]虽然社会办医疗机构的数量已经占据一定的市场份额，但床位数仅占全市总床位数的11.3%，诊疗人次数占全市诊疗人次总数的5.5%，且从社会办医疗机构内部看，约86.4%的社会办医疗机构为诊所和门诊部，社会办医院仅占社会办医疗机构总数的12.4%。[ 2 ]社会办医的发展与公立医疗机构仍存在较大差距，实现到2015年与公立医院形成有效竞争的目标仍存在一定挑战[ 3 ]，尚未形成社会办医疗机构与公立医疗机构有序竞争、明确分工、相互协作的理想状态。
从国际上看，德国2 064家医院中，社会办医疗机构占70%，而在社会办医疗机构中，755家为非营利性医院，679家为营利性医院[ 4 ]；日本95%的诊所和80%的医院属于私营[ 5 ]；新加坡80%的基本医疗服务和20%的二、三级医疗机构服务由私人诊所提供[ 6 ]；英国于2013年4月通过《健康和社会保健法案》后，也开始引入市场竞争机制，临床服务委托组织(Clinical commissioning groups,CCGs)有权向所有公立和私立服务提供者招标，采购最符合当地居民和患者需求的服务，2013年其私立医疗机构占比达到10%左右[ 7 ]；香港85%的急诊或普通门诊以及6%的专科门诊及住院医疗由私立医疗机构提供[ 8 ]；台湾地区以私立医疗机构为主，截至2010年，其私立医院占到医院总数的84%[ 9 ]。国际经验提示当前上海市社会办医疗机构中，规模较大的机构偏少，社会办医整体发展水平较低。一方面是由于上海市社会办医整体起步较晚、社会办医政策存在诸多隐形障碍，另一方面，上海市公立医疗体系发展过快，社会办医发展空间不足。
以本研究界定的标准进行划分，高端社会办医疗机构数量(461家)超过全市提供特需服务的公立医院数量(约35家)，且呈持续增长趋势。但从机构规模角度看，高端社会办医疗机构的规模普遍偏小，仅有85家是规模较大的医院，其余376家为门诊部和诊所，而提供特需服务的公立医院则至少都是二级及以上的医院。因此，与公立医院特需服务相比，高端社会办医疗机构存在数量优势，但规模普遍偏小。而高端社会办医疗机构发展规模受限的主要原因在于发展空间不足以及机构本身的发展定位不明确。由于现有公立医院规模较大，且数量较多，在上海各区均有分布，因此留给社会办医的发展空间更多的是专科医院和诊所等规模较小的机构。同时，高端社会办医疗机构的服务对象大多为支付能力较强的人群，而这部分人群比例相对较低，需求量得到抑制。
虽然上海市鼓励社会办医的政策强调引入中上规模的机构，但目前高端社会办门诊部和诊所的增长速度仍高于高端社会办医院。近年来，除了新增加的诊所外，部分诊所提高了技术和服务水平。从机构床位数指标看，高端社会办医疗机构的床位总数增长缓慢，高端综合医院和专科医院床位数分别呈递减和递增两极发展，这可能与高端综合医院病床使用率偏低有关。另外，近几年来上海市高端社会办医机构设备配置水平变化不大，意味着高端社会办医疗机构的规模化发展仍处于初期阶段。
在各项利好政策的引导下，近年来高端社会办医疗机构的卫生技术人员总量不断增加，特别是诊所等小规模高端社会办医疗机构的卫生技术人员数量增长迅速。但从内部结构看，医护比仍不合理。近三年来，高端社会办医疗机构的医护比始终维持在1.1左右，明显低于公立二、三级医院水平，可能是由于高端社会办医疗机构中门诊部和诊所的医护比过低，而将整体水平拉低。实际上，近三年来社会办高端医院的医护比一直维持在较高水平。门诊部和诊所的护士数量存在较大缺口，卫生技术人员的结构有待进一步完善。
与上海市公立医院特需服务相比，高端社会办医疗机构的服务量还处于较低水平。虽然近年来高端社会办医疗机构的总服务量增长迅速，但其门诊服务量仅占公立三级医院特需服务量的60%，而住院服务则仅占公立三级医院特需服务量的87%，公立医院依然是高端医疗服务提供的主体。
高端社会办医疗机构次均费用总体处于较高水平，但无论门诊还是住院服务，高端社会办医的药占比均低于公立医院以及公立医院特需服务。近三年来高端社会办医疗机构药占比略有升高，但总体较为稳定。因此，虽然高端社会办医疗机构的费用较高，但相较于公立医院，其收费结构相对更为合理。
在高端社会办医疗机构的费用中，门诊总费用远高于住院总费用，造成这种现象的原因可能是由于门诊部和诊所不设置病床，因此不存在住院费用；此外，高端社会办医院的病床使用率较低，住院服务量远低于门诊服务量。随着高端社会办医疗机构规模的扩大以及床位利用率的提升，门诊与住院总费用的比例将有所降低。
上海市经济社会的不断发展以及大量高收入人群带来了巨大的高端医疗需求，但目前高端社会办医疗机构的服务提供数量和能力均难以满足服务需求，此外，由于社会对大型公立医院更加认同的心理以及公立医院发展的历史因素，更大比例的高端医疗服务是由公立医院的特需服务部门提供的。而调查显示，公立医院特需服务在服务意识、医患沟通、护理水平和人性化服务等方面均有待提高。[ 10 ]随着公立医院改革的不断推进[ 11 ]，公立医院公益性的逐步回归[ 12 ]以及进一步发挥市场在医疗服务体系中的作用，公立医院特需服务将逐渐让渡出更多的空间给社会办医。
与此同时，作为服务业高端领域的特殊行业[ 13 ]，高端社会办医也应在医疗技术、服务水平、管理能力、人力队伍建设、品牌发展等方面加以强化，通过规范化运营和高水平服务提高社会信任度。[ 14 ]随着商业医疗保险的快速发展[ 15 ]，充分利用当前的利好政策，以上海(浦东)国际医学园区、上海新虹桥国际医学中心两个国际医学园区的建设发展为引领和契机，在实现自身发展的同时，协助缓解群众看病难问题，推进整个城市高端医疗服务业的发展。最后，由于当前尚没有对高端社会办医疗机构进行明确界定，本研究从费用角度界定了上海市高端社会办医机构的标准，而未将服务水平、管理水平、就医条件等因素考虑在内，因此具有一定的局限性。如何更加科学合理的确定高端社会办医疗机构的范围或标准，还需要进行更加深入全面的研究。
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(编辑 赵晓娟)