, 王力男1, 王贤吉1, 施莉莉2, 方欣叶1, 邵祯谊3, 谢之辉3, 付晨4, 金春林1
2. 上海交通大学公共卫生学院 上海 200025;
3. 上海市卫生和计划生育委员会信息中心 上海 200040;
4. 上海市卫生和计划生育委员会 上海 200125
, WANG Li-nan1, WANG Xian-ji1, SHI Li-li2, FANG Xin-ye1, SHAO Zhen-yi3, XIE Zhi-hui3, FU Chen4, JIN Chun-lin1
2. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China;
3. Information Center of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission, Shanghai 200040, China;
4. Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission, Shanghai 200125, China
随着公立医院改革不断向纵深推进，公立医院如何回归公益性引发了社会各界的广泛关注。而公立医院特需服务因影响就医公平性、挤占基本医疗资源等原因被广为诟病[ 1,2,3 ]，大量研究认为公立医院不应作为高端医疗服务提供的主体[ 4,5,6 ]，发展特需服务在一定程度上限制了基本医疗服务的供给，推动了医疗费用的上涨[ 7 ]，成为公立医院发展的畸形经营战略[ 8,9 ]。
事实上，特需服务是特定历史条件下公立医院发展的产物。20世纪80年代初，为了适应市场经济的宏观环境，带有特需服务色彩的一系列改革措施开始实施。[ 10 ]1992年卫生部《关于深化卫生改革的几点意见》明确提出“为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务”。在当时的历史条件下，特需服务的提供增加了公立医院的经济收益，调动了医务人员的工作积极性，一定程度上满足了不同层次人群医疗服务的需求，受到了广大群众的欢迎。[ 10 ]但随着经济社会的迅速发展和人民生活水平的大幅提高，公立医院提供的特需服务在服务水平和服务能力上都无法满足当前人民群众对高端医疗服务日益增长的需求。而公立医院为了提高特需服务的能力和质量，占用大量的人、财、物等资源发展特需服务[ 7 ]，这与医药卫生体制改革对公立医院的定位相违背。
随着我国市场经济的快速发展，国家和地区层面陆续出台了数个鼓励社会资本办医的政策文件。[ 11 ]尤其是党的十八届三中全会明确提出“发挥市场在资源配置中的决定性作用”，社会资本正越来越多地投入到医疗服务市场中。[ 12 ]上海作为我国经济发展的中心城市，正处于经济转型发展的关键时期，并将建设亚洲医学中心城市作为发展目标[ 13 ]，而高端医疗服务是政府医疗服务领域发展的重点方向之一。目前，由于公立医院不仅提供了相当数量的特需服务，更聚集了大量优质的卫生人力资源，成为阻碍社会办高端医疗机构发展的一大障碍。已有大量研究表明，政府应鼓励社会办医疗机构提供高端医疗服务，鼓励公立医院主要提供基本医疗服务，限制公立医院提供特需服务，回归公益性。[ 14,15 ]其中，三级医院因规模较大，是提供特需服务的主体，且三级医院由于集中了相对优质的医疗技术和资源，其特需医疗的规模一定程度上能够反映上海特需服务的发展趋势。根据文献检索，目前上海三级公立医院特需服务的现状如何，存在哪些问题，尚无定量研究。
本研究采取定性和定量研究相结合的方法对上海市三级公立医院特需服务的现状进行分析。其中，定性研究主要为政策文献梳理；定量研究包括2011—2013年提供特需服务的三级医院数量、服务量、价格和费用等。除价格数据来自上海市卫生和计划生育委员会的调研结果外，其他数据均来自上海市卫生和计划生育委员会信息中心。
上海市自2002年起开始尝试在非营利医疗机构内部开展特需服务，其主要形式是特诊部(特需门诊)和特需病房。2010年原卫生部、中央编办、国家发展改革委等部门制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号)提出，“控制公立医院特需服务规模，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。上海市2002年颁布《非营利性医疗机构特需服务价格管理试行办法》(沪卫财收〔2002〕8号)中规定，“特需病房床位数一般不超过医院核定床位数的10％，对供需矛盾突出、床位使用率高的医疗机构，经市卫生局审批后，可增设不超过核定床位总数10%的特需床位。”2012年上海市颁布的《关于进一步规范本市非营利性医疗机构特需医疗服务项目和价格管理的通知》(沪卫规财〔2012〕022号)进一步强调了特需服务规模按照病床总数10%进行管理的办法。2013年，《关于公立医院综合评价工作的实施意见》(沪卫医管〔2013〕4号)发布了公立医院综合评价指标，按人次数计算公立医院特需服务的最大值，公式为：特需服务开展比例＝(特需门诊服务人次数+实际开放特需床日数×4)÷(总门诊服务人次数+实际开放总床日数×4)×100%。并规定该比例一般不应高于10%。
2012年《关于进一步规范本市非营利性医疗机构特需医疗服务项目和价格管理的通知》(沪卫规财〔2012〕022号)规定，“经批准开设的特需病房医疗服务价格项目是指住院床位费、住院诊查费、护理费，特需门诊医疗服务价格项目是指门诊诊查费”，“特需医疗服务价格按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的定价原则制定，实行市场调节价，上述4项特需医疗服务价格标准，由医疗机构自主确定，其他医疗服务项目仍按基本医疗服务价格管理规定执行。”该文件明确了上海市公立医院特需服务的项目中住院床位费、住院诊查费、护理费、门诊诊查费4项价格可以由医院自行决定，而其他项目仍执行基本医疗服务价格。
2011—2013年，上海市开设特需服务的公立三级医院数量稳定在35家，且35家均开设了特需门诊，2011年开设特需病房的三级医院有28家，其后每年增加1家，2013年达到30家。在上海市39家三级医院中，开设特需服务的机构占89.7%(表1)。
 | 表1 2011—2013年开设特需服务的三级公立医院数量(家) |
从门诊服务量看，三级公立医院特 需门诊服务人次数逐年增加，2013年的特需门诊人次数达279.2万；且2012和2013年门诊人次增长率达22.6%和11.8%，高于全院门诊总人次的增长速度；特需门诊人次数占全院门诊总人次数的比例也逐年递增，2013年占全院门诊总人次数的比例达4.8%。
从住院服务量看，三级公立医院特需出院人次数呈波动趋势，2012年特需出院人次数达6.7万，但2013年则降至6.4万；而2012和2013年全院出院总人次数连 续增长，因此2011—2013年特需服务出院人次数占全院出院总人次数的比例出现下降，2013年仅为4.6%。
从实际占用床日数看，三级公立医院特需服务实际占用床日数不高，2013年为35.5万日，占全院实际占用总床日数的3.0%。2011—2013年，特需服务实际占用床日数大幅波动，而全院实际占用床日数则持续减少，特需服务实际占用床日数占比先增后减(表2)。
| 表2 2011—2013年三级公立医院特需服务量 |
根据医院综合评价公式，2013年三级医院特需服务开展比例为3.64%，与相关政策文件中“特需服务不超过10%”的要求相符合。特需服务开展比例的计算公式如下：
医院特需服务开展比例①= (特需门诊服务人次数+实际开放特需床日数×4)÷ (总门诊服务人次数+实际开放总床日数×4)×100%=(279.2+35.5×4)÷(5 786.8+1 169.5×4)×100%=3.64%。 ①由于公立医院特需实际开放床日数据存在问题,以实际占用床日数代替实际开放床日数进行计算.
可以由医院自主定价的4种收费项目中，床位费较高，最高达6 000元/天。而在上海市三级公立医院其他病房中，B级床位费仅为45元，C级床位费为40元，与特需床位费最高相差150倍。在门诊诊查费、住院诊查费和护理费方面，普通医疗与特需医疗的收费最高相差214倍、200倍和200倍。此外，在公立医院特需服务部提供诊疗服务的医学专家大多也在非特需医疗部提供专家门诊，因此在普通医疗部获得同一位专家相似服务的相关费用则明显减少(表3)。
| 表3 2012年上海市三级公立医院特需服务价格 |
另外，上海市不同三级医院之间同种特需医疗服务的价格相差很大。不同三级医院之间床位费最高相差40倍，门诊诊查费相差37.5倍，护理费相差25倍，住院诊查费相差10倍。
2013年三级公立医院特需服务次均门诊费用为386.5元，比全院平均水平高出16.1%，且连续三年降低。2013年三级公立医院特需服务每床日平均费用为4 662.4元，约为全院平均水平的2.3倍，比去年增长了14.8%。2013年三级公立医院特需服务次均住院费用为25 509.8元，比全院平均水平高出47.4%，也比去年增长了9.1%。2011—2013年，次均住院费用与每床日平均费用呈正相关关系(表4)。
| 表4 2011—2013年三级公立医院特需服务次均费用(元) |
2013年上海市三级医院特需门诊总费用为10.8亿元，占全院门诊总费用的5.6%；住院总费用为16.2亿元，占全院住院总费用的6.7%。而将门诊和住院综合起来看，特需服务总费用占全院服务总费用的6.2%。
从增长趋势看，2011—2013年特需门诊和住院收入均逐年上升，但与全院同期的费用相比，特需服务的增长幅度低于全院总体水平，近年来差距有所缩小，2012年相差4.8个百分点，2013年仅相差0.3个百分点(表5)。
| 表5 2011—2013年三级公立医院特需服务总费用(亿元) |
从收入结构看，特需服务药占比明显低于全院平均水平。2013年，上海市三级医院特需服务药占比为30.3%，其中门诊药占比为37.1%，住院药占比25.8%，而同期全院的药占比则高达42.3%，门诊服务和住院服务的药占比分别为54.4%和32.6%。2011—2013年，特需服务药占比较为稳定，变化不大，全院药占比呈持续下降趋势(表6)。
| 表6 2011—2013年提供特需服务三级 公立医院的药占比(%) |
公立医院特需服务的产生与存在都是时代发展的产物。目前，公立医院特需服务虽然带来了种种问题，但从现实角度，其存在仍然具有一定的必要性。
首先，近年来虽然政府财政的投入逐年增加，但距离公立医院维持收支平衡还有很大差距。[ 16 ]尤其是取消“药品加成”之后，医院的收入进一步减少，对医院的正常运营以及医务人员工作的积极性产生负面影响。作为差额拨款的事业单位，每年财政拨款占医院的运营费用不足10% [ 17 ]，这也正是特需医疗服务产生的原因。而公立医院通过将部分医疗资源用于提供特需服务，实现交叉补贴，即将获得的收益补贴基本医疗服务提供产生的亏空，从而维持医院正常运营。
第二，公立医院医疗服务价格不尽合理，医疗服务价格未能充分体现市场变化、医院等级差异、医疗风险以及医务人员的医疗技术服务价值。医疗服务价格的调整长时间滞后于医疗服务的价值[ 18 ]，公立医院不得不通过特需服务来弥补基本医疗收入的不足。而特需医疗服务中部分项目医院自主定价，更能体现医务人员的劳务价值，某种程度上与近年来推行的医疗服务价格调整方向相一致。
第三，虽然特需服务作为“准高端”医疗服务，由社会办医疗机构来承担更为恰当[ 6 ]，但目前社会办医仍处于初期阶段，其医疗服务规模、医务人员配置、医疗技术水平以及机构运营管理等方面均难以达到公立医院特需服务的水平。因此，在社会办医发展尚未达到一定规模和水平之前，特需服务暂时还需要由公立医院来承担。
首先，三级公立医院特需服务的运营总体上较为规范。根据本研究的数据分析结果，三级公立医院的特需服务量均在政策要求的范围之内，并未出现因谋求经济利益而肆意扩大特需服务规模的情况。但随着公立医院自身规模的不断扩张，特需服务仍然占相同比例的情况下规模也会随之扩张。事实上，本研究的数据分析中特需服务门诊量持续高速增长的结果也验证了这一点。特需服务的出院人数与实际占用床日数的变化趋势相同，提示特需服务的平均住院日较为稳定。
其次，三级公立医院特需服务的管理存在问题。根据数据分析结果，公立医院特需服务量逐年增加，特需服务量占全院服务量的比例也在逐年提高，因此是否存在诱导非基本医疗服务消费的情况还需要进一步研究。此外，在定价方面，特需服务只对4项服务进行自主定价，可能带来不公平问题。而且，政府对于实行自主定价的4项服务的管理仍然不到位，相同服务项目的特需服务价格比基本医疗服务价格高出近200倍，同项目同级别在不同医院之间的价格差异可达40倍，说明仍需要加强对特需服务的价格监管。另外，从收入结构来看，特需服务的药占比低于全院平均水平，但产生这一结果是由于更合理的用药，还是由于提高了床位费、护理费、住院诊查费和门诊诊查费等更能体现劳务价值的项目，还需要进一步研究。
公立医院提供特需服务存在无法回避的问题。首先，特需医疗因为占用了医院优质的医务人员和技术，影响了基本医疗服务的质量和供给，而医院通过收取高额费用获得收益，不符合公立医院公益性的定位。而通过不同的收费区分患者，会引发资源分配不公平的问题，影响公立医院公益性的回归。同时，特需医疗因为服务水平、床护比等指标尚达不到高端医疗的标准，从而既不符合高端医疗的特征，也不属于基本医疗范畴，定位较为尴尬。
上海市作为我国的经济发展中心，可以借鉴一些发达国家高端医疗服务提供和管理的经验。在澳大利亚、美国、新加坡等国家，一般对高端医疗有着明确的提供主体和市场划分。基本医疗服务大都由政府举办的公立医疗机构或非营利性医疗机构提供[ 21 ]；高端医疗服务主要由社会资本举办的营利性医疗机构提供[ 22 ]。部分公立医疗机构或非营利性医疗机构也会提供高端医疗服务，但其规模一般都会受到严格控制。[ 23,24 ]因此，根据上海市公立医院运营和发展的实际情况，借鉴国际先进的公立医院管理经验，建议在增强对公立医院特需医疗服务管控的前提下，逐渐破除“非特需即基础”的二元诊疗模式，建立多层次的医疗服务格局。在完善公立医院补偿机制的同时[ 25 ]，建立不同待遇水平配合不同医保支付比例的多层次医疗服务新格局。
公立医院设立特需服务的初衷是满足更高层次的医疗服务需求，而根据国际惯例以及我国医疗服务行业的发展趋势，高端医疗服务主要应该由社会办医疗机构来承担。[ 24 ]囿于目前上海乃至全国社会办医的能力，目前可行的方式是通过政策引导公立医院和社会办医合作，即PPP模式(Public-Private Partnership)。
21世纪初，已有学者开展了鼓励公私合作医疗的研究，认为与传统政府投资模式相比，公私合作办医能够提高投资效率和服务质量、转移投资风险、减轻财政负担、提高医院管理水平,最终使政府部门、公立医院、病人及私立投资部门四方共同受益。[ 26,27,28 ]事实上，国家卫生行政部门已经出台了一系列鼓励社会资本与公立医院合作办医的政策。尤其是2014年以来，相关的鼓励政策连续颁布实施，包括2014年9月《财政部关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》(财金〔2014〕76号)、11月《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》(国发〔2014〕60号)、12月《国家发展改革委关于开展政府和社会资本合作的指导意见》(发改投资〔2014〕2724号)等国家层面的政策。政策明确了政府和社会资本合作模式的概念，并提出开展政府和社会资本合作“有利于创新投融资机制，拓宽社会资本投资渠道，增强经济增长内生动力；有利于推动各类资本相互融合、优势互补，促进投资主体多元化，发展混合所有制经济；有利于理顺政府与市场关系，加快政府职能转变，充分发挥市场配置资源的决定性作用”。
医疗行业属于公共服务项目，是投融资机制改革的重点领域之一。医疗行业的经营收费不足以覆盖投资成本，需政府补贴部分资金或资源，具有准公共物品属性、较强的正外部性和公益性，属于准经营性的项目。[ 29 ]根据相关政策，建议通过政府授予特许经营权附加部分补贴或直接投资参股等措施，采用建设—运营—移交(BOT)、建设—拥有—运营(BOO)等模式推进公私合作。同时，加快发展商业医疗保险，为公立医院特需服务发展公私合作提供资金支持。[ 30 ]最终，通过多种形式的公私合作，将高端医疗服务资源进行整合[ 31 ]，逐渐缩小公立医院特需服务提供所占比例，增加社会办医所占比例，实现公立医院特需服务改革短期目标与长期目标的有序衔接和平稳过渡。
| [1] | 阎东方, 陆栋定, 徐卫东, 等. 关于发展上海市民营医院的政策思考[J]. 中国卫生资源, 2006, 9(4): 161-163. |
| [2] | 赵虹, 苗卫军. 基于医患双方认知的公立医院公益性淡化原因及强化措施调查分析[J]. 现代医院管理, 2011, (2): 5-7. |
| [3] | 陶月玉, 钱介荣, 庄永忠, 等. 民营医院发展的障碍和策略[J]. 中华现代医院管理杂志, 2004, 2(12): 52-53. |
| [4] | 方鹏骞, 李璐, 李文敏, 等. 我国公立医院改革进展, 面临的挑战及展望[J]. 中国医院管理, 2012, 32(1): 1-5. |
| [5] | 孙红. 论卫生服务公平性与特需医疗服务之关系[J]. 中国卫生事业管理, 2007, 23(5): 337-338. |
| [6] | 杨淑, 武锋. 论特需医疗服务的提供主体问题[J]. 医学与社会, 2010, 23(5): 52-53. |
| [7] | 陈文. 医药费用上涨的根源及其对策分析[J]. 中国卫生资源, 2006, 9(3): 99-101. |
| [8] | 阎惠中. 医院的“三个过度”: 医改必须破解的连环结[J]. 中国医院, 2010 (7): 19-22. |
| [9] | 陈天, 吕军, 房信刚, 等. 特需医疗服务供方意向调查分析[J]. 医学与哲学: 人文社会医学版, 2007, 27(12): 32-33. |
| [10] | 陈方方, 王红漫. 我国特需医疗服务的历史回顾[J]. 中国医院管理, 2010, 30(10): 33-35. |
| [11] | 金春林, 王贤吉, 何达, 等. 我国社会办医政策回顾与分析[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(4): 1-7. |
| [12] | 何达, 王瑾, 王贤吉, 等. 我国社会办医发展现状研究[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(4): 3-5. |
| [13] | 张勘. 建设亚洲医学中心城市的重要任务与挑战: 上海专科医师培养的过去, 现在, 未来[J]. 上海医学, 2007, 30(10): 802-804. |
| [14] | 金春林. 对深化上海医改的几点思考[J]. 中国卫生资源, 2009, 12 (4): 151-153. |
| [15] | 王慧琴, 戴鲁南, 吴雁鸣. 关于发展民营医院的政策思考[J]. 中国卫生事业管理, 2009, 25(12): 806-808. |
| [16] | 郑大喜. 基于成本核算的公立医院补偿机制改革——美国经验及对我国的启示[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(7): 56-62. |
| [17] | 特需医疗遇尴尬[N]. 中国消费者报, 2014-06-02. |
| [18] | 尹志苹. 医疗服务价格改革探究[J]. 中国卫生经济, 2013, 32(8): 28-29. |
| [19] | 王箐, 魏建. 公立医院的公益性与横向规模的确定[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(3): 61-65. |
| [20] | 刘春华, 王仁田, 郭绍朋. 医院在医改过程中应坚持的公平原则[J]. 中国医学伦理学, 2010, 23(2): 96-97. |
| [21] | 李国红, 晏嵘, 贺黎明, 等. 上海市公立医疗机构特需医疗服务现况及对策建议[J]. 中华医院管理杂志, 2011, 27(7): 508-511. |
| [22] | 刘建凡. 我国医疗体制改革的探讨[J]. 医学与社会, 2007, 20(1): 1-5. |
| [23] | Bazzoli G J, ManheimL M,WatersT M. U.S. Hospital industry restructuring and the hospital safety net.Inquiry, 2003, 40(1): 6-24. |
| [24] | Singapore MOH. “costs and financing”[EB/OL]. (2014-08-05) [2014-09-12] https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing.html |
| [25] | 庞肖梦, 冷益民, 金兰莱. 公立医院补偿机制探讨[J]. 中华现代医院管理杂志, 2008, 5(10): 27-28. |
| [26] | 郭永瑾. 公私合作模式在我国公立医院投资建设领域中应用的探讨[J]. 中华医院管理杂志, 2006, 21(10): 665-668. |
| [27] | 张余, 鞠美庭, 孟伟庆. 公私合作模式在我国城市医疗服务业中应用的探讨[J]. 中国卫生经济, 2007, 26(5): 7-9. |
| [28] | 周成武, 严素勤, 陈建平, 等. 公私合作伙伴关系在卫生领域的应用[J]. 中国卫生经济,2006, 5(25): 73-75. |
| [29] | 邓连喜. 公私合作模式在准经营性基础设施项目中的应用[J]. 城市轨道交通研究, 2008, 10(11): 4-7. |
| [30] | 罗力. 特大型城市发展高端健康服务业的政策分析[J]. 中国卫生政策研究, 2009, 2 (11): 47-50. |
| [31] | 王亦龙, 葛建一, 葛国曙, 等. 公立医院特需医疗服务 SWOT 分析及对策建议[J]. 卫生软科学, 2012, 26(7): 610-612. |
(编辑 赵晓娟)