, 罗会秋, 潘瑶, 李聪, 张颖
, LUO Hui-qiu, PAN Yao, LI Cong, ZHANG Ying
大病医疗保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。截至2013年底，我国已有近30个省份出台城乡居民大病医疗保险实施方案，130多个城市开展了试点，惠及人群已经超过2亿人。大病保险扩面在即，但我国对大病医疗保险除了原则性的指导文件外，未对补偿模式中的保障对象、补偿比例、封顶线等作明确的界定，导致各地补偿模式多元化。现行大病医疗保险补偿模式制度设计和制度实施效果如何，迫切需要分析，但由于我国大病医疗保险实施不久，因此相关研究多集中于政策解读和分析，全面评估大病医疗保险补偿模式的研究尚未见报导。本文选取西部贵州省2013年第一批开始试点大病医疗保险的地级市L市进行现场调研，通过典型案例分析，为完善和推广科学的大病医疗保险补偿模式提供依据。
2014年7月，通过对贵州省L市进行了现场调查，从该市大病医疗保险信息系统中收集了4个区县农村居民大病医疗保险相关数据，包括大病医疗保险资金使用情况、补偿人数、医疗费用及补偿情况。利用Excel 软件对数据进行整理，运用SPSS13.0对数据进行统计分析。搜集L市大病医疗保险相关政策文件，对主要利益相关者进行访谈。从起付线、补偿比例、封顶线和补偿范围等维度对补偿模式进行系统的政策分析，运用受益率、患者自付费用、实际补偿比等指标分析大病医疗保险实施效果，构建定性资料分析框架，用NVivo8对相关定性资料进行分析。
该市2012、2013年农民年人均纯收入分别为5 182元、5 934元，于2013年4月在新农合基础上开始启动农村居民大病医疗保险，覆盖人群为个人年度单次或累计自付的合规住院医疗费用达到5 000元。补偿比例较高，达到了70%，封顶线也较高，已达到10万元，补偿范围中涉及的合规医疗费用局限于符合新农合规定报销的医疗费用。该市在新农合基本医疗保险中还针对特定重大疾病病种提高了保障水平(表 1)。
 | 表 1 2013年L市农村居民大病医疗保险补偿政策 |
| 表 2 2013年L市大病医保患者受益情况和基金使用情况 |
大病医疗保险患者医疗费用整体偏高，各区县之间存在一定差异，报销目录外费用所占比例整体并不高，但个别区县达到了8%。对医疗费用和报销目录外费用所占比例相关性分析，Spearman相关系数为0.166，P<0.001，医疗费用和报销目录外费用所占比例呈弱的正相关。该市新农合基本医疗保险对大病患者实际补偿比较高，已经达到了68.9%，较高的实际补偿比导致大病医疗保险补偿前大病患者平均自付费用并不高，为1 100.58元。大病保险后患者自付费用出现了较大比例的下降，平均仅有5 353.7元，该市大病医疗保险和基本医疗保险累计实际补偿比已经达到了84.8%(表 3)。
| 表 3 2013年L市大病医保患者补偿情况 |
大病医疗保险以新农合为基础，为了更好地分析该市大病医疗保险实施效果，我们对该市新农合基金使用率和住院补偿情况进行了分析。2013年该市4个区县新农合住院补偿水平均较高，实际补偿比已达到70%以上，但新农合基金全面出现赤字。随着新农合保障水平的提高，该市住院补偿受益率出现了不合理的增长，各县之间差异很大，B县高达18.6%，D区只有9.0%。尽管新农合补偿政策一致，各区县住院费用和自付费用水平差异较大，A县低于其他各区县，特别是远远低于D区(表 4)。
| 表 4 2013年L市新农合住院患者补偿情况 |
根据该市2013年大病医疗保险补偿政策，累计自付的合规住院医疗费用达到5 000元，就可以获得大病医疗保险，该标准低于该市农民年人均纯收入(5 934元)。国家明确指出从灾难性卫生支出角度出发，根据当地农民年人均纯收入确定农村居民大病医疗保险起付线。但相关学者对此标准提出了异议。有学者指出根据农民人均纯收入确定的灾难性卫生支出标准，远远高于家庭非食品消费支出40%的标准，可能导致大病保险实际受益人群有限，风险分散效果不足。[1]也有学者认为因为收入呈偏态分布，以人均纯收入为标准，意味着将有很大比例患者面临疾病经济风险。该市起付线稍低于农民人均纯收入，覆盖人群相对比较充分，即使在新农合基本医疗保险保障水平较高，同时还对特定重大疾病病种住院患者提高了保障水平的基础上，大病医保患者占住院补偿人数比例仍达到了3.2%。
但该市在确定大病医疗保险补偿额度时，大病患者合规自付费用仅扣除了1 000元的起付线,并不是超过了5 000元以上的合规自付费用按照70%比例补偿，这样虽然会进一步提高大病医疗保险的实际补偿比，但会诱导住院患者医疗费用的不合理增长，因为一旦自付费用超过5 000元，会得到较多数额的大病补偿，造成“悬崖”效应，给大病医疗保险带来较大的资金压力。
该市实行统一补偿比例70%，大病患者往往医疗费用水平差异较大，合规自付费用最高达129.3万元，与平均值差异很大。如果对自付费用越高的患者实行越高的补偿比例，能够更好地降低其自付费用，有利于改善大病保险制度的公平性。同时适当调低低费用段的补偿比例，可以使有限的基金更多用于高费用的大病患者，改善基金的使用效率。
该市大病医疗保险仅对合规住院自付费用进行补偿，未把门诊慢性病造成的疾病经济负担考虑进去，与我国目前大部分地区如湖北、吉林等地区大病医疗保险补偿范围一致，仅有重庆等少数地区对经城乡居民医疗保险补偿后的住院和门诊慢性病自付费用都能再次补偿。灾难性卫生支出多发于慢性病患者家庭[2]，目前该市和我国大多数地区一样，新农合慢性病门诊补偿水平较低，不纳入门诊慢性病费用，可能影响大病医疗保险保障效应，同时由于慢性病门诊和住院补偿水平差距加大，可能会加剧患者不合理住院现象的发生，降低卫生资源配置效率。
该市大病医疗保险从补偿效率出发，补偿范围并未扩展为“合规费用”，国家指出的合规医疗费用已经超越了基本医保补偿范围，指实际发生的、合理的医疗费用，但我国目前仅见江苏省大病医疗保险超出新农合报销目录。通常新农合报销目录比城镇职工医疗保险小，难以满足大病患者的实际需求[3]，即使在西部地区，该市某区县大病患者报销目录外费用所占比例达8%，而且前述结果表明医疗费用越高的患者，报销目录外费用所占比例越大，导致了沉重的自付费用负担[4]。
该市只有3例大病医疗保险患者需要补偿的额度超过封顶线10万元/年，封顶线本是为了防范基金风险的一种做法，但同时会导致个别高费用患者超过了封顶线以外的费用需要全部自付，这种患者是疾病经济负担最重，最需要获得更好补偿的患者。同时这种患者例数极少，造成的基金风险也非常有限，通过共付，已经约束了大额医疗费用的不合理增长，所以封顶线设置并无必要。
由于该市大病医疗保险补偿仅扣除起付线1 000元，补偿比例也较高，同时报销目录外费用所占比例并不高，所以大病医疗保险实际补偿比较高。该市大病患者在基本医疗保险中不仅能够享受到普通保障，同时部分特定重大疾病病种可以享受到较高的保障水平，导致该市大病患者基本医疗保险保障水平虽然仍低于全部患者，但是差距已经较小，保障水平已较高。基本医疗保险和大病医疗保险的累加效应使该市大病患者经济负担有效减轻。
各区县大病医疗保险基金使用率差异较大，主要由于大病医保占参合人数比例、占住院补偿人数比例均差异较大，同时由于经基本医疗保险补偿后的自付费用差异较大，导致人均补偿额度差异也较大。2013年四个区县农民人均收入分别为5 404、5 828、5 576和7 653元，A县由于经济水平相对低下，同时相对偏远，尤其是该县新农合经办机构一直注重医疗费用的控制和医疗机构监管，其医疗费用水平一直低于其他区县。其大病医疗保险人数所占比例低，合规自付医疗费用相对低下，其基金使用率远低于其他各区县。如果按县为统筹层次实施大病医疗保险，与现行模式相比，A县能较大幅度提高补偿水平或者降低大病医疗保险筹资水平。由于L市除了D区接近城区外，其余各区县差异本身并不太大，随着医疗保险水平的不断提高和交通的不断改善，各区县医疗费用的差异将逐步缩小，由于大病医疗保险地市统筹带来的区县之间的不公平将得到有效控制。
L市大病患者通过参加新农合已经获得了较高的保障水平，其自付费用已经有效降低，减轻了该市大病医疗保险的基金压力，但造成了该市新农合基金的全面赤字。同时该市年初尚未完全启动大病医疗保险，年中实施大病医疗保险后，虽然对2013年启动前的本年度大病患者进行了追溯补偿，但仍有少数患者不知晓政策，又无法联系上，未能实施大病补偿。同时启动之初，由于政策尚未完全知晓，大病患者保险因子并未完全释放。在这些因素的影响下，L市2013年大病医疗保险基金使用率已经超过了90%。在基本医疗保险水平相对低下的地区，特别是并未充分实施重大疾病病种保障的地区，大病医疗保险患者所占比例、自付费用水平将会远远高于该市，如果按照该市补偿模式，大病医疗保险筹资需求将会远远超过28元，带来较大的筹资压力。
随着基本医疗保险保障水平和大病医疗保险筹资水平的提高，可以逐步把大病医疗保险患者起付线从当地农民人均纯收入适当下调到收入中位数的水平，该起付线不仅是确定大病医疗保险补偿对象的依据，也是计算大病补偿额度时应扣除的费用基值。可以根据患者自付费用分段实行不同的补偿比例，可以从50%开始，自付费用越高，补偿比例越高。取消大病医疗保险封顶线。同时除了住院自付费用外，可以逐步把慢性病门诊自付费用纳入大病医疗保险补偿范围。合规费用可以进行适当拓展，大病医疗保险合规费用可以按照城镇职工医疗保险补偿范围拓展或者设立不能补偿的清单，通过排除法扩大补偿范围。
各区县同步加强新农合医疗费用控制，减少由于费用控制力度不同带来的各区县医疗费用水平和经新农合补偿后的自付费用水平不同。如果地区内差异确实很大，短期内还难以克服，在实行大病医疗保险基金地市统筹管理时，各区县大病医疗保险起付线可以适当有所区别，经济水平低的县可以起付线稍低，以克服地区间的不公平。
新农合补偿水平的不同决定了大病患者所占比例、大病患者自付费用水平，大病医疗保险补偿模式应在新农合基本医保补偿水平基础上合理地确定起付线、补偿比例，通过多重防线共同降低大病患者疾病经济负担。同时大病医疗保险筹资水平也应随着当地新农合补偿水平和大病医疗保险补偿水平的变化而动态调整。
| [1] | 朱铭来, 宋占军. 大病保险对家庭灾难性医疗支出的风险分散机制分析[J]. 中国卫生政策研究, 2012, 5(12): 4-7. |
| [2] | Scheil-Adlung X, Carrin G, Juetting J, et al. What is the impact of social health protection on access to health care, health expenditure and impoverishment? A comparative analysis of three African countries[R]. 2006. |
| [3] | 朱恒鹏. 大病医保要防止出现 “逆向” 补贴[J]. 中国卫生, 2012(10): 70-71. |
| [4] | 郑秉文, 张兴文. 一个具有生命力的制度创新:大病保险“太仓模式”分析[J]. 行政管理改革, 2013(6): 21-29. |
(编辑 薛云)