, 胡敏
, 叶露
, HU Min , YE Lu
健康早已被公认为人的基本权利之一，世界卫生组织提出的人人享有健康(Universal Health Coverage)的战略目标实际上就是要实现地区间、人群间的健康公平，使所有的社会成员达到尽可能高的健康水平。[ 1 ]卫生服务利用的公平是实现健康公平的基础，而生活水平低下的人群特别是贫困人群在健康状况较差时无法获取所需的卫生服务，从而得不到改善健康的机会。尤其是在居民生活水平存在较大差异的情况下，健康及卫生服务利用不公平的现象会日益突出，因此，对不同生活水平人群健康及卫生服务利用公平性的研究是卫生领域内的重要研究课题之一，其中对人群生活水平的准确测量尤为关键，而选用不同的生活水平指标对公平性结果究竟有怎样的影响，是否具有显著差异也值得研究。目前，生活水平测量主要有两种方法：一种是直接测量，测量的指标通常是收入或消费，在国内研究中较为常用；一种是间接测量，即利用家庭财富的拥有情况和其他家庭特征等信息构建财富指数(wealth index)来作为测量的指标，近年来由国外学者开发应用，当前仍鲜见于国内研究，并且国内研究中关于生活指标选择对公平性结果影响的问题缺乏整体认识。
本研究利用2011年宁夏五个样本县的农村家庭入户调查数据进行实证分析，除以传统的收入或消费测量生活水平外，也将对财富指数法加以实际应用，研究这三种不同的生活水平指标下的健康及卫生服务利用公平指数的测算结果及其差异，有助于厘清生活水平指标选择对卫生领域公平性研究结果的影响，为同类研究提供参考。
本研究所用数据来源同本期文章“以财富指数测量生活水平的相关问题研究”。
分别采用“两周内是否患病”、“一年内是否有医生建议住院”作为评价个人健康状况的变量。与健康变量相对应，分别选用“两周门诊次数”、“两周内是否应就诊未就诊”和“年住院次数”、“一年内是否应住院未住院”作为反映门诊、住院的卫生服务利用变量，并借鉴国内外常用研究方法[ 1 ]，采用线性回归模型和probit模型对其进行间接标化。考虑数据可获得性，本研究选择性别、年龄、个人自报两周内患病情况、一年内医生建议住院情况和慢性病患病情况等作为标化变量；教育水平、职业、婚姻状况、个人生活水平和医保情况作为非标化变量。
基于家庭调查数据，本研究的三种生活水平指标分别是家庭人均年收入(简称“收入”)、家庭人均年消费(简称“消费”)和家庭财富指数(简称“财富指数”)。其中，收入包含了经市场价格估值后的自产物品和现金两项收入；消费则包含了消费性支出和经市场价格进行估值后的自产物品消费两项内容。财富指数则是通过主成分分析的方法，以第一特征向量对各项财富变量进行赋权，从而构建服从标准正态分布的财富指数。[ 2 ]在做主成分分析前，对所有入选的财富变量进行标准化处理，以消除量纲的不同带来的影响。
在国内外研究中，集中曲线和集中指数是衡量与生活水平相联系的健康及卫生服务利用公平的最常用方法。以按生活水平由低到高排序后人群的累计百分比为横坐标，对应人群所研究变量的累计百分比为纵坐标绘制集中曲线。而集中指数则为集中曲线与45°公平线之间面积的两倍，取值为[ -1, 1 ]。集中曲线与公平线重叠时，集中指数为0，所研究变量在不同生活水平人群间分布完全均匀；集中曲线位于公平线上方，集中指数为负值，所研究变量分布集中在生活水平低的人群；集中曲线位于公平线下方，集中指数为正值，所研究变量分布集中在生活水平高的人群。[ 3 ]集中指数的绝对值越大，“不公平”的程度越大。本研究采用OLS线性回归的方法获取集中指数的估计值，同时可以检验其统计显著性[ 4 ]，公式(1)如下：
其中，ri=i / n，i为样本人群按某生活水平指标由低到高排序后个体i的序位，σr2为ri的方差；hi表示个体i健康变量或卫生服务利用变量的值，μ为其均值；β为集中指数的估计值；εi为残差。
利用不同的生活水平指标对人群进行排序，可以得到不同的集中指数。例如，比较由收入和消费分别得到的集中指数C1和C2，其差异若有统计学意义，说明不同的生活水平指标对健康或卫生服务利用公平的测算结果有影响。C1和C2的差异和显著性检验同样可以采取OLS线性回归方法获得[ 4 ]，公式(2)如下：
其中Δri=r1i－r2i，为个体i由不同生活水平指标所测得的ri的差值，σΔr2为其方差；γ=C1－C2，表示不同的生活水平指标测得的集中指数差异，其显著性可以被检验。
调查显示，样本家庭平均年收入为26 790.68元，个人平均年收入为6 433.38元；样本家庭平均年消费为21 371.06元，个人平均年消费为5 121.77元。
如表1所示，样本人群户均拥有的牲畜中羊的数量最多；耕种的土地类型主要为山地，结果与宁夏养羊业在畜牧业中占有主导地位以及发展山地农业的实际情况相符。
| 表1 样本人群家庭财产拥有情况 |
如表2所示，样本中大多数的家庭都拥有手表/闹钟、彩色电视、电话等价格中等并且较为常用的耐用消费品，而收音机、黑白电视、汽车、照相机/摄像机、空调这些较高档或较少使用的消费品只有少量家庭拥有。
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| 表2 样本人群家庭耐用品拥有情况 |
住房是居民最重要的财产和耐用品之一，其特征是反映居民生活水平的重要内容。样本人群户均住房面积和人均住房面积分别为87.80m2和20.10m2，并且厨房与住房分离和人畜不同屋的比例 分别为66.02%和5.02%。此外，住房类型和地板类型的调查结果如表3所示。
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| 表3 样本人群住房特征(%) |
随着生活水平的提高，农村厕改成为了小康生活必不可少的卫生措施。如表4所示，样本家庭中主要的厕所类型为旱厕，而水冲式、沼气/三格式、双瓮漏斗式等生态环保厕所在调查家庭中的比例极低，并且仍有2.12%的家庭无厕所。家庭饮用水类型也是反映卫生状况的重要指标之一，超过80%的家庭饮用水直接来自于水源地，缺少消毒杀菌等环节，有很大的卫生隐患。可见，样本人群的居住卫生状况不容乐观。
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| 表4 样本人群居住卫生条件(%) |
调查中样本家庭最多可选择两种常用的燃料类型，结果发现，样本家庭中使用燃料为煤和木头的比例最高，分别为63.19%和50.23%(表5)。
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| 表5 样本人群家庭使用燃料类型(%) |
采用主成分分析的方法，选取具有代表性的财富变量构建财富指数。其中，家畜、土地数目等连续型变量，是否拥有自行车、收音机等表2中的耐用品以及厨房与住房是否分离、人与畜是否不同屋等二分类变量全部作为财富变量纳入分析。为充分利用信息，有效区分不同生活水平的人群，将多分类变量合并为二分类后纳入分析，包括：家庭住房类型是否为砖土、砖木、土木或全砖；地板类型是否为砖地、瓷砖、木地或地板革；厕所类型是否为水冲、沼气/三格、双瓮漏斗、深坑或马桶；饮用水类型是否为自来水；使用燃料类型是否为煤、电、煤油或天然气/液化气。测得样本人群的财富指数平均值为0，标准差为1.78，最大值为12.78，最小值为-5.63。
按财富指数将样本人群从低到高进行五等位分组，如表6所示，随着财富指数的增加，各组的收入和消费的均值也随之增加，但相邻组间增加的幅度并不均匀。相关性检验得出，财富指数与收入的相关系数为0.35，与消费的相关系数为0.25，收入与消费的相关系数为0.39。结果显示，不同生活水平指标值间相关性较弱，与同类国外研究中相关系数一般为0.2～0.4的结果基本一致。[ 5 ]
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| 表6 按家庭财富指数分组下的家庭人均年收入和消费情况(元) |
如表7所示，C1、C2和C3分别表示以收入、消费和财富指数作为生活水平指标计算的集中指数。在居民健康方面，当生活水平指标为收入或财富指数时，两周内患病和一年内应住院的集中指数均小于0，反映穷人的健康状况差于富人；相反，当生活水平指标为消费时，得到的结果则为穷人的健康状况优于富人。在卫生服务利用方面，不同生活水平指标的门诊次数和住院次数的集中指数均不小于0，并且收入和消费为生活水平指标时，还反映了富人的门诊次数和住院次数多于穷人。收入和财富指数作为生活水平指标时均反映了穷人比富人更容易发生应就诊未就诊及应住院未住院的情况，而消费在这两项指标的集中指数则接近于0(不具有统计学意义)。
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| 表7 健康与卫生服务利用集中指数及其差异 |
研究中利用不同生活水平指标计算出的健康、应就诊未就诊和应住院未住院的集中指数具有倾向性，研究变量的集中指数从小到大排序均为C3、C1和C2。当生活水平指标为收入和财富指数时，这些研究变量集中分布在穷人身上，但是以财富指数为生活水平指标时，集中指数的绝对值更大，即穷人较富人 健康状况更差，应就诊未就诊和应住院未住院的情况也更多发生在穷人身上。当生活水平指标为消费时，除了门诊次数，其他集中指数值均大于收入及财富指数得到的结果。不同生活水平指标下测得的集中指数差异的绝对值集中在0.01～0.21之间，并且大部分具有显著性。
在进行卫生领域公平性分析时选用何种生活水平指标最佳？当前没有唯一的答案。值得注意的是，发展中国家特别是农村地区的家庭生产常用作以物易物或家庭消费等，是收入的一个重要部分，当收入作为生活水平的指标时，其价值应该被计入，在不少研究中可能会忽略这种情况。同理，当消费作为生活水平指标时，除了从市场上购买并消耗的商品或服务，还应包含非市场交易的部分，例如自产物品的消费。本研究均考虑了以上两种情况，在收入和消费的测量中分别纳入了家庭自产物品收入和消费的部分，使测量的结果更加准确。实际上，收入和消费由于隐私保护和回忆偏倚都存在数据收集困难和质量不佳的问题。跟收入与消费相比，财富指数所需的数据更容易收集和客观，但是财富指数作为生活水平指标也存在着稳定性不足和难以用作地区比较的局限性。
实证研究结果表明，选用不同生活水平指标对健康及卫生服务利用集中指数测算结果具有显著影响。根据前文分析，消费的集中指数除了门诊次数，都大于运用其他两种指标获得的结果，即所研究的变量更集中分布于高生活水平的人群，可能的原因在于本研究的测算中纳入了医疗消费的部分，在反映生活水平的同时也将卫生服务利用信息包含在内。此外，以收入和财富指数测得的集中指数的符号虽然一致，但是后者的值更小。由于本研究调查的仅为近一年的收入情况，跟往年相比可能有所变动，而这种变动还不足以或时间上来不及使家庭增加资产、耐用品或者改善居住环境，提高生活水平。因此当收入增加时，一些个体可能更多利用卫生服务，而此时其家庭财富并未发生改变，也就是说财富指数测得的生活水平结果不变，造成收入作为指标时测得的生活水平要高于财富指数，从而集中指数值变大。
综上所述，在一定区域内生活水平的测量，财富指数能够获得比收入和消费更为客观和真实的结果，降低信息偏倚，但使用条件更为严格，需根据研究目的和实际情况设计专门的调查方案和调查表。同时，本研究的方法和结果也为今后同类研究提供思路和经验。
| [1] | 王丽, 赵郁馨, 张毓辉, 等. 卫生服务利用公平性分析方法研究[J]. 中国卫生经济, 2005(7): 8-10. |
| [2] | Vyas S, Kumaranayake L. Constructing socio-economic status indices: how to use principal components analysis[J]. Health policy and planning, 2006, 21(6): 459-468. |
| [3] | 谢小平, 刘国祥, 李斌, 等. 卫生服务利用公平性方法学研究[J]. 中国卫生经济, 2007(5): 74-76. |
| [4] | Lindelow M. Sometimes more equal than others: how health inequalities depend on the choice of welfare indicator[J]. Health Economics, 2006,15(3): 263-279. |
| [5] | O'Donnell O, Van Doorslaer E, Wagstaff A, et al. Analyzing health equity using household survey data: a guide to techniques and their implementation[M]. Washington DC: World Bank, 2008. |
(编辑 薛云)