数据来源于中国健康和营养调查(China Health and Nutrition Survey,CHNS)的成人追踪调查，是具有全国代表性的面板数据库。该调查通过分层随机抽样确定调查对象；每年的调查对象通过追踪上一次调查对象获取，对于退出的家户，通过抽样地区新抽取的家户来替代。每次调查相对于上一次调查的追踪率维持在60%左右。数据包含辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和贵州9省家户调查数据。其中，1991年和1993年黑龙江省并未参与该调查，在1997年辽宁省代之加入调查，2000年以后9省数据齐全。

该数据中对预防服务的定义为“在过去四周中，你有没有接受过任何一种保健服务，包括一般健康检查、查血、高血压普查、妇科检查等”。 本文在分析过程中利用CHNS现有调查变量进行分析，将预防服务分为一般健康检查、查血、高血压筛查、妇科检查和其它，共5类。

利用STATA 12.0对数据进行分析，对1991—2011年预防服务利用率变化趋势进行Cochran-Armitage 趋势检验。然后利用多元logistic回归分析预防服务利用的决定因素。

本文利用集中指数(Concentration Index,CI)来衡量预防服务利用的公平性，并利用最小二乘法进行线性拟合，根据每年居民的收入排序(分层)计算各年的集中指数。具体方法如下^{[ 8 ]}：

其中σ_r²是收入变量排序的方差，h_i代表卫生变量；μ是卫生变量的均数； r_i为收入变量的排序；ε_i为误差项。β则是集中指数(CI)的估计值。

表1显示各类预防医学服务利用率呈逐年增加趋势。其中四周内预防服务利用率由1991年的0.97%增加至2011年5.42%；一般健康检查利用率由0.55%增加至3.22%，两项指标的增加趋势，经卡方趋势检验，有统计学意义。

表1

表1(Table 1)

表1 1991—2011年预防医学服务利用率及其趋势 指标 1991 1993 1997 2000 2004 2006 2009 2011 Z值 P值 样本量 9 966 9 504 10 138 11 137 9 801 9 761 10 065 9 515 总预医学防服务利用(%) 0.97 0.83 0.90 0.80 3.45 3.35 3.98 5.42 2.833 <0.01 一般健康检查(%) 0.55 0.43 0.45 0.34 1.46 1.61 1.84 3.22 2.117 <0.05 查血(%) 0.03 0.06 0.02 0.06 0.46 0.38 0.56 0.38 1.006 0.314 高血压筛查(%) 0.05 0.02 0.15 0.15 0.71 0.79 0.83 0.85 1.408 0.159 妇科检查(%) 0.18 0.24 0.17 0.16 0.43 0.25 0.38 0.29 0.299 0.765 其它(%) 0.16 0.17 0.22 0.13 0.4 0.31 0.37 0.58 0.640 0.522 注：Z值为Cochran-Armitage 趋势检验统计量

表1 1991—2011年预防医学服务利用率及其趋势

结果显示，年龄在30~64岁间的人群相对18~29岁人群、未婚相对于已婚者利用预防医学服务可能性较低(P<0.05)；女性、收入水平高、较高的教育水平或者有医疗保险者利用预防医学服务的可能性较高(P<0.05)；除黑龙江外其它7省份人群较贵州省有更大的可能性利用预防服务(P<0.05)； 2000年以后预防医学服务利用的可能性相对于1991年也增加(P<0.05)。此外，本研究发现2000年的预防医学服务利用水平明显低于1991年(OR=0.62，P<0.05)(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 总预防医学服务利用影响因素多元logistic回归结果 变量 参照组 OR值 95% CI 年龄 30~44 18～29 0.71** (0.58～0.87) 45~64 0.81* (0.67～1.00) 65及以上 1.16 (0.91～1.47) 女性(1/0) 1.39** (1.24～1.54) Ln(人均收入) 1.15** (1.09～1.22) 城市(1/0) 0.95 (0.84～1.07) 婚姻状况 未婚 已婚 0.62** (0.48～0.80) 离婚/丧偶 1.01 (0.84～1.21) 其他 0.97 (0.55～1.71) 教育水平 小学/初中 文盲 1.18* (1.02～1.37) 高中 1.33** (1.11～1.60) 大学及以上 1.73** (1.35～2.22) 职业 没有工作 农业 1.43** (1.20～1.71) 私营企业 1.07 (0.87～1.32) 集体企业 0.79 (0.60～1.04) 国有企业 1.46** (1.16～1.83) 其他 0.98 (0.68～1.41) 医疗保险 合作医疗/新型合作医疗 没有保险 1.48** (1.24～1.77) 城镇职工 2.27** (1.80～2.87) 城镇居民 1.88** (1.46～2.43) 商业保险 2.35** (1.77～3.11) 公费医疗 2.42** (1.99～2.95) 省份 辽宁 贵州 1.57** (1.19～2.07) 黑龙江 0.86 (0.62～1.19) 江苏 2.65** (2.05～3.42) 山东 3.03** (2.36～3.90) 河南 1.73** (1.32～2.28) 湖北 2.68** (2.07～3.48) 湖南 2.17** (1.67～2.82) 广西 2.59** (2.01～3.35) 年份 1993 1991 0.90 (0.64～1.27) 1997 0.78 (0.56～1.10) 2000 0.62** (0.43～0.88) 2004 2.81** (2.09～3.78) 2006 2.29** (1.68～3.12) 2009 2.23** (1.62～3.07) 2011 2.94** (2.12～4.07) 常数项 0.00** (0.00～0.00) 样本量 69 336 R2 0.11 * p<0.05； ** p<0.01

表2 总预防医学服务利用影响因素多元logistic回归结果

总预防服务利用率的集中指数随时间推移呈现缩小的趋势，表明预防服务利用率的不公平性有所改善；但是不公平性仍然存在，体现在集中指数一直保持正值，且有统计学意义(P<0.01)。

从结构上看，不公平性主要体现在一般健康检查和查血；高血压筛查和妇科检查的不公平性不再显著。高血压筛查CI值在2009年以后不再显著，而妇科检查在1997年之后不公平性已不显著；其他检查未发现有明显的不公平性存在(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 预防服务利用率集中指数 年份 1991 1993 1997 2000 2004 2006 2009 2011 总预防服务 0.2821** 0.2905** 0.1081 0.2477** 0.2918** 0.1639** 0.1989** 0.1531** 一般健康检查 0.3031** 0.2724** 0.1500 0.2502* 0.4324** 0.1915** 0.3168** 0.2011** 查血 -0.2894 0.2189 0.8676* -0.1360 0.3274** 0.2841** 0.2942** 0.2215* 高血压筛查 -0.1931 0.4886 -0.0125 0.5316** 0.1769* 0.1435* 0.0001 0.0033 妇科检查 0.3381* 0.2683* 0.1048 0.3623 0.1339 0.0532 0.1236 0.1994 其他检查 0.4050 0.2066 0.1600 0.4215 0.1090 0.0242 0.0036 0.0256 *p<0.05; **p<0.01

表3 预防服务利用率集中指数

由于数据库的限制，本文所指预防服务仅包含文中所述服务类型，而且是指过去四周内的利用情况。通过该数据库分析发现，在过去20余年间，我国预防医学服务利用水平有所提高，尤其表现在总预防医学服务利用率和一般健康检查利用率两个方面。这与经济水平发展、教育水平提高以及医疗保险体系完善有着密切关联。

1993—2008年四次国家卫生服务调查结果显示过去两周门诊服务的利用率分别为8.09%、9.13%、7.93%和8.46%；过去半年住院服务的利用率为3.33%、3.07%、3.37%和6.16%。^{[ 5 ]}然而本研究显示2009年居民过去四周预防服务利用率仅为3.98%。因此，从需方角度，这并没有体现预防为主的理念。如何激励和管理居民注重疾病预防是下一步卫生工作的重要内容。

患者利用门诊服务和住院服务往往是患病之后的被动行为，然而预防医学服务往往是健康人群为维护健康所采取的主动行为，这与其自身文化知识水平和预防服务的可及性密切相关。本研究发现教育程度越高、职业为国企或者没有工作、有医疗保险、省份 和2000年以后是影响预防服务利用的正向因素。与1991年相比，1993—2000年OR值不断下降，到2000年OR值达到0.62(P<0.01)成为影响预防医学服务利用的负向因素。90年代市场化严重，居民和政府对预防医学服务重视程度有弱化趋势，但在2003年中国经历SRAS之后，转而重视预防医学服务，重建国家CDC，建立新农合等制度，以及2009年出台的公共卫生服务均等化。居民对预防医学服务的利用率在此之后有所提升。

因此，可通过健康教育等方式提高居民的健康知识水平，扩大医疗保险尤其是新农村合作医疗的福利包，适当纳入预防服务等措施促进居民对该类服务利用水平的提高。

虽然总预防医学服务利用率的不公平性有所改善，但预防医学服务的不公平性仍然存在，尤其在一般健康检查服务和查血方面仍然倾向于高收入人群，人均收入水平越高其利用预防医学服务的可能性也增加(OR=1.15)。有研究表明低收入人群在利用更多卫生服务的同时，面临着更大的疾病经济风险。^{[ 9 ]}较低的预防医学服务利用率也会使其错过早期发现疾病和早期治疗的关键时期。因此，预防医学服务公平性很大程度上影响着疾病经济负担公平性的改善。本研究发现在妇科检查和高血压筛查方面，不公平性现象不再显著。这可能与我国在推进医疗卫生体制改革过程中对妇女健康和慢性病管理的重视有关；2009年新医改方案明确指出，“促进基本公共卫生服务逐步均等化。健全城乡公共卫生服务体系，逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。”

预防医学服务是一类准公共产品或具有正外部性的消费品，在一般的市场机制下由于个人收益低于社会收益而产生的需求不足只能造成低水平的供求均衡，政府提供补助或直接予以提供是其必然的解决途径。^{[ 10 ]}因此，在基本公共卫生服务推进的过程中，政府应该在预防医学保健服务，尤其是一般健康检查和查血方面，承担更大责任，如通过健康档案建立和健康宣教等方式提高居民对于疾病预防服务的重视；通过社区向居民提供免费医疗服务等。另外，社会各单位也应尝试将一般健康检查等预防服务纳入员工福利等方式改善卫生服务利用公平性。