为了缩小全球范围内的卫生不公平现象^{[ 1,2,3,4,5 ]}，不仅要提高卫生服务的质量和可及性^{[ 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 ]}，而且要解决健康的宏观社会和经济决定因素。“将健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)要求政府各部门(如社会服务、住房、交通、教育、就业、消费者保护与环境)^{[ 4, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 ]}、私人部门和民间团体开展协同合作以解决复杂的卫生问题^{[ 4, 14, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 ]}。

与其他领域的跨部门行动相似，HiAP依靠各机构结构及其相关关系，协助决策者在政策的制定、执行和评估过程中关注健康及其公平性，从而取得更加有益的健康结果。^{[ 35 ]}而HiAP与其他政策的区别在于，政府决策的过程是以广义的健康问题社会决定因素为目标，而不仅仅局限于卫生服务。

与在某一地区实施一种单一的干预策略不同，HiAP通常是在一个更广范围的背景下实施一整套广义的干预策略。例如，瑞典2002年公共卫生目标法案即是一项HiAP策略，其为实现全人群的健康公平性创造必需的社会条件^{[ 36 ]}，涉及11个健康问题的社会决定因素，涵盖了国家级、地区级和地方级政府的31个政策领域。

2013年关于HiAP的赫尔辛基宣言强调，HiAP的实施越来越高效^{[ 37 ]}，这表明对政策实施本身开展研究的重要性已经超越了对政策结果的研究。考虑到不同地区以及不同政府层级及其参与者所采取的措施不同，HiAP的具体实践行为也比较复杂。政府需要制定解决跨部门权力不均衡问题的制度化策略，如领导力、指令、激励机制、预算承诺等，并将其纳入政府议程从而找到综合性的解决措施。^{[ 35 ]}事实上，如果政府不能持续开展某一个HiAP模式，而是经常变化，将会打击HiAP规划和执行者的积极性。^{[ 38 ]}

然而，目前关于政府应该如何制定成功的跨部门行动策略^{[ 39,40 ]}和对跨部门行动策略进行分析的文献很少，而这对于HiAP的实施来说是至关重要的^{[ 14 ]}。全球范围内的HiAP案例已经达数十个^{[ 41,42,43 ]}，尽管有研究已经对某些地区的HiAP策略进行了描述和比较，但并未阐述这些HiAP战略如何以及为何能够发挥作用^{[ 41, 44, 45, 46 ]}。一个国家的社会机制通常会促进或阻碍不同区域内HiAP的执行，但相关的研究证据却很少。

本文基于现实主义视角，采用解释性案例研究以更好的理解HiAP。现实主义认为现象是复杂的，但可以将影响HiAP实施因素理论化，通过案例研究来揭示HiAP如何以及为何能够发挥作用的相关社会机制，从而对现象加以解释。

本文的社会机制(以下简称“机制”)是指具有交互性但通常会隐藏起来的进程，其在HiAP的实施过程中制造因果链，并涉及两个以上政治、文化或经济领域的参与者。^{[ 47,48 ]}其他有关社会机制的说法则更倾向于广义的“生成机制(generative mechanisms)”，本文所关注的是植根于社会领域的机制，从而可以为HiAP实施提供强有力的解释(如种族隔离和种族歧视的社会进程可以为不同社会背景下卫生的种族不平等提供解释)。^{[ 49 ]}

分析HiAP的实施情况充满挑战，HiAP的概念还不够清晰，导致一个区域内可能并不是单一机制发挥作用。此外，一个HiAP可能会生成一个或多个计划或项目，导致实施的时间很漫长。因此，一个地区内可能会出现多个相关机制，而这些机制的实施时间会达数年之久。最后，机制本身可能还涉及一系列合作伙伴的行动，包括政府部门内部、部门间以及私人部门和民间团体。此外，这些合作者还可能是在不同政府层级上参与机制的运行。

实际上，我们所采用的现实主义方法，是指一系列可以用于多个学科的研究方法，以揭示不易于被感官理解的深层次机制。^{[ 50,51,52,53,54 ]}本文将机制概化为一种可以被触发的装置，并分析其与HiAP实施情况及结果(如HiAP的可接受性、可行性或可持续性)的关系。Pawson等人将其定义为“背景—机制—结果模式(以下简称CMOs)”。^{[ 52 ]}通过此方法，我们将更好的理解不同地区内各部门是如何以及为何要开展合作来处理卫生公平效果和问题，了解能使HiAP有效实施的方法、不同背景下的结果及各自的原因。

目前，尚未有充分且严谨的研究方法来分析不同政府层级(国家、地区和市)执行宏观社会卫生干预措施的相关机制—背景证据^{[ 55,56 ]}，这是HiAP系统化研究的最大障碍。解释性(或因果性)案例研究通过特定的案例，对事物背后的因果关系进行分析和解释。^{[ 57 ]}案例研究一直被认为缺乏严谨性，因此其主要用于观察性和描述性研究。^{[ 44 ]}然而，最近也有研究表明了案例研究的正确性和有效性(包括内部有效性和外部有效性)以及用于解答准实验研究问题的可靠性。^{[ 58 ]}

本研究采用解释性案例研究以检验HiAP在全球范围内的实施情况以及有关成功实践经验的理论构建。基于研究团队在之前所做的现实主义研究，本文提出一个与HiAP的启动和实施有关的框架^{[ 43 ]}，为利用CMOs进行分析奠定基础(图1)。此框架呈现的是一种中型理论^{[ 59 ]}，对CMOs系统化，以解释案例研究中有关HiAP实施的复杂现象。

图1(Figure 1)

图1 HiAP可持续实施的概念框架

由于HiAP干预是一个持续的卫生决策过程，因此本研究以“可持续性”指标来测量政策执行的效果，其主要包括两个方面：一是HiAP策略会被持续执行，而不受政治领导者变化的影响，二是HiAP的策略会在更广范围内得到推广。

最近的研究显示，HiAP 的“可接受性”(即某些部门是否愿意就卫生问题开展合作？)和“可行性”(即某些部门是否有能力就卫生问题开展高效合作？)是可持续性的先决条件。^{[ 62 ]}非卫生部门的认同度会对HiAP的执行产生影响，此外，先前的经验也表明了议程设定^{[ 33 ]}、高效交流和对话等所能发挥的作用。^{[ 34, 63, 64 ]}“可行性”似乎会受到实施过程中制度能力建设的影响，如相关的技术以及人力、财力和基础设施等。^{[ 33, 34, 63, 64, 65, 66 ]}

但“可接受性”或“可行性”并不意味着“可持续性”的目标就一定能够实现。例如，提高人们对多部门合作的意识可能会提高“可接受性”，但并不意味着HiAP策略的执行就具有可行性。另一方面，“可接受性”和“可行性”是可以相互促进的两个因素，因此，HiAP实施的可持续性应该被看作是在提高“可接受性”和“可行性”之后的一种潜在可能性。

HiAP的可持续性可以被视为一种分散的具有关联性的机制功能，进而促进可接受性和可行性。这些机制通过某些特定的行动和活动来说明如何能够说服利益相关者参与HiAP策略，还包括对其影响的认知和行为性解释。显然，机制与一种或多种结果密切相关。然而，机制还可以与正负协同效应互相影响，并受到结果的反作用。

机制还可以在更加广义的背景下加以理解，这样才能使某一地区的成功实践经验被其他地区的决策者理解和应用，并根据背景因素的不同进行相应的调整。某些机制还可能与某个特定背景因素密切相关。

本研究对可能影响HiAP可持续性的背景因素进行了总结(图1)。一是HiAP的政治优先权会促进该策略的实施，并且使政府领导力保持在较高水平。^{[ 67 ]}二是HiAP实施的程序会受到一些因素的影响，包括：监督与评估、强制参与的立法以及非卫生领域评估工具的使用。^{[ 46 ]}三是足够的财政资金支持，即进行HiAP管理和操作所需要的可持续性成本。^{[ 41, 68, 69 ]}四是促进HiAP实施所开展的其他能力构建活动，如影响力评估工具的使用培训等。^{[ 33, 34, 63, 64, 65, 66 ]}

与HiAP执行相关的背景因素可以在卫生影响力评估过程中发生变化。^{[ 43 ]}值得注意的是，即使在既有行政命令或资源充足的条件下，健康影响力评估的制度化有时是不完整甚至是失败的。^{[ 70 ]}实施的背景因素或许会影响该评估工具的可接受性和可行性，包括监督和评估健康影响是强制的还是自愿的、其使用形式是政府部门内部还是公众参与、以及财政资金是采取何种方式支持卫生影响力评估的开展。^{[ 71 ]}

能够影响HiAP启动的背景因素也会间接影响HiAP的实施。首先，HiAP策略是在某一地区内基于某一特定的文化、经济和政治背景产生的，具体包括：如何集中或分散各级政府权力、处于资源匮乏或丰富时期的政治意识形态。^{[ 72,73,74,75 ]}以政治意识形态举例来说，尽管实施HiAP策略时需要达成政治上的一致性，但某些部门的政治利益或许会促进或阻碍HiAP的实施，这是因为决策者有自己的 “官僚判断力”^{[ 76,77,78 ]}，而且这一判断力的使用会随着时间的推移以及行政管理的变化而发生改变。第二，国际组织或许会支持HiAP策略的推广和实施。如世界卫生组织促进并支持HiAP的开展。^{[ 35, 41, 79 ]}第三，某一特定的政策问题可能会促使人们接受HiAP，如对疾病负担、公平性、可持续性或普遍人口卫生状况的关心和关注。^{[ 67, 80, 81 ]}随着时间的推移，解决这些特定问题对于政府不同部门的利益相关者来说其利益可能会变大或变小。第四，跨部门行动的先前经验可能有利于对HiAP产生认同，也会影响到HiAP的实施，以及与其他政府部门协同工作的能力。^{[ 14, 43, 82 ]}第五，“卫生的意识形态和卫生体系”也会影响到HiAP的可接受性和可行性。事实上，尽管HiAP是基于健康社会决定因素的视角关注卫生问题的预防性行动，但某一地区内可能更加关注某一健康问题的主要决定因素的干预和介入(如生活方式)，而有些地区则着重解决这些行为的结构性决定因素。^{[ 43 ]}这些差异对产生一个更为公平的卫生服务供给方式有一定的价值。^{[ 32,46 ]}

本研究在与关键知情人进行半结构式电话访谈之前，会首先进行访谈须知指导，让知情人初步了解其在研究发挥的作用，并与其在一定主题范围内对HiAP执行的促进或阻碍因素进行简单讨论。指导内容包括对每个主题提出相应的问题并试图做出解释。访谈指导会指导关键知情人构建相应的问题框架，从而有助于他们清晰描述各种机制并做出评估。同时，研究团队会定期向知情人反馈数据收集的进展，确保数据能够满足团队需要(即能够明确揭示有关机制)，并进一步丰富相关信息，为下一个案例的知情人访谈做好准备。与此同时对有关文献检索并归类。

本研究所采用的解释性案例研究运用三角测量的方法，具有明显的优势：多种循证证据支持，包括已出版的灰色文献和同行评议文献、对关键知情人的访谈以及案例相关文件；不同的研究方法，包括解释性案例研究和现实主义评估；以及组成研究团队对证据解读，构建CMOs并进行总结。多种数据资源的使用能够产出大量有关HiAP机制的相关数据，能够为如何以及为何会发生这种特定现象提供证据支持。^{[ 15, 52, 56, 85, 86, 87 ]}

此方法还可以支持对因果关系的推测和了解，在叙述过程中使相关关系变得更加清晰，从而改善大多数定量研究中对固有因果方向的模糊性认识。^{[ 41, 50, 51, 52, 53, 54, 60 ]}

此研究为其他地区和背景下的决策者评估HiAP执行提供普适性的成功经验。在案例研究过程中，将清晰阐明研究者的行为以及这样做的原因。采用描述性分析方式，将研究方法描述成一种研究过程。在研究过程中真实记录了数据中存在的差异，并试图通过关键知情人的访谈来解决这些问题。

此外，案例研究保持了高度一致性，包括对案例的选择、文献的系统检索、案例总结报告的书写、关键知情人访谈以及相关案例文件的分析。

某些重要机制或许不可能仅仅依靠每个案例中15个知情人的回忆而全部展现出来。首先，虽然本研究试图纳入所有层次的关键知情人，但不可能从每一个案例中所有政府层级中抽取所有参与者。第二，在讨论实施过程中可能存在的促进或阻碍因素时，相关的信息比较多，但为减轻参与者的负担，每次访谈时间限制在一小时之内。因此，关键知情人提供的信息可能不够全面。最后，关键知情人的认识水平也会受到自身职位(如技师/工程师、经理、研究员、决策者或政治家)的限制。

在HiAP战略实施的过程中，有关如何以及为何某些行动会产生相应的结果，通过研究方法也许会得到矛盾性证据。在这种情况下，尽管可能无法立即得出一个全然一致的结果，但本研究团队依然在试图进一步与关键知情人讨论那些无法达成一致结果的原因，并重新审阅相关文件，以获得更加一致的信息。