从所有制形式来看，医疗机构可分为两类：公有制医院和非公有制医院。^[1]其中，公有制医院即公立医院，包括国有医院和集体医院；非公有制医院俗称民营医院或私立医院，^{[2, 3, 4]}包括联营医院和私营医院。世界上国家和地区医疗体系的所有制结构总体上有三种模式：第一种是以民营医院为补充的模式，如英国；第二种是以民营医院为竞争对象的模式，以西欧国家和日本等为代表；第三种是民营医院为主导的模式，以美国为代表。^[1]目前，我国公立医院在医疗服务市场中占据主导地位，民营医疗机构长期缺乏生存和发展的土壤，起步晚、发展慢，在政府扶持、医保定点设定、人事制度和其他配套措施上还受到诸多制约。^[5]随着我国居民收入和消费水平的提高、健康意识的增强、老龄化加剧，现有的所有制结构将会导致财政危机、医疗体系绩效不高、反应能力差等问题。^[1]为打破医疗卫生领域单一的所有制结构与服务模式，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，自2000年起，我国开始渐进式地推进民营医院的发展，体现了撒瓦斯关于现实压力、经济、意识形态、商业等方面的动力以及平民主义推动民营化运动的理论。^[6]2000年，原卫生部颁布实施了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，开始对医疗机构实施营利性与非营利性的分类管理。新医改以后，提出“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”，非公立医疗机构，即民营医院的地位得以确认。2010年，继《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》之后，2014年4月9日《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》宣布放开非公立医疗机构的价格，非公立医疗机构执行与公立医疗机构相同的医疗保险支付政策。

审慎的民营化可以有效地缓解政府的财政负担，促进医疗机构的竞争，提高医疗服务的绩效，使公众拥有更多的公共服务选择权。患者就医行为特点可以反映出医疗服务市场的供给和需求特征，是影响医疗市场的重要因素之一。研究患者选择公立或民营医院的影响因素，有利于发现哪些因素会使公立医院对民营医院产生挤出效应。以此作为调整政策的依据，以构建公立医院和民营医院公平竞争的格局，发挥公立医院和民营医院的优势和职能，为患者提供更多的就医选择权。

二战以后，为了解决医疗服务市场失灵的问题，提高医疗服务公平性，绝大多数国家都建立了公立医院。到20世纪60年代，公立医院在服务效率和质量上出现了危机。“新公共管理”主张将市场机制引入公共服务组织的运作，实行自治化和公司化改革。^[7]居民对医疗机构或就医方式的选择及影响选择的因素也逐渐成为该领域的状况研究热点。国外的研究通常以病人的效用最大化为理论假设，主要关注三类影响因素，一是个人及家庭特征对居民就医的影响，如年龄、受教育程度、婚姻状况、收入、家庭人口、发病率、发病模式等；二是货币成本和时间成本对居民就医的影响，即随着病人的自费价格减少，医疗需求将对时间成本更加敏感；^[8]当存在私人部门的时候，公共部门减少等待时间的激励是降低的；^{[9, 10]}三是医疗机构的距离及服务质量的差距对居民就医的影响。当病人的医疗费用由第三方代付时，病人对价格缺乏敏感性，而对于一些非价格因素则较为敏感，如医院的距离、医疗技术、设备和服务水平。^{[11, 12, 13]}

近几年，我国不断优化医疗资源配置、提高医疗服务的可及性和均等化，就医选择日渐成为国内学者关注的焦点。国内多数学者主要是研究患者选择基层医疗卫生机构或综合性医院的影响因素。影响因素概括起来有三类，即医院情况、医疗保障制度和患者自身情况。患者在选择就医时，首先考虑医院的情况，其次考虑自身的情况。医院情况，如医院声誉、医护人员素质、设备和药品3个因子影响显著。^[14]就医便利性也会显著地影响农村患者的住院需求，随着医院距离增加，患者去该医院就诊的概率会下降。^[15]此外，医疗保障支付制度是影响居民就医的主要因素，当患者需要自己负担全部或部分医疗费用时，多数会选择诊疗技术高、服务态度好的医院。患者自身情况，如学历、自我健康评价和有无慢性病也有重要影响。^[16]

当个体步入中老年后，健康存量减少，疾病发生率提高，对健康更为关注，对医疗机构的选择也更为敏感。而目前关于患者(尤其是中老年人患者)选择公立或民营医院的相关证据还比较缺乏。因此，本文重点分析中老年就诊患者选择公立医院或民营医院的选择倾向和影响因素，试图从患者就医选择视角考察哪些因素会引致公立医院不合理地挤占民营医院的市场。

本文数据来自2011年“中国健康与养老追踪调查”(CHALRS)。2011年全国基线调查采用了多阶段抽样，在县/区和村按人口规模比例抽样，覆盖150个县级单位，450个村级单位，约1万户家庭中的17 587名45岁及以上的中老年人。调查内容包括：个人基本信息、家庭和经济状况、健康和体格状况、医疗服务利用和医疗保险等以及社区基本情况等。

本文采用2011年CHALRS调查的原始数据，从中筛选出3 384个就诊患者的样本数据进行分析。把中老年就诊患者选择医疗机构定义为因变量，指的是门诊患者过去一个月中最后一次去了哪种医疗机构就诊，选择结果为“公立医院”和“私立医院”(下文统称为“民营医院”)。CHALRS数据显示，当中老年人患病时，89.18%的患者选择了公立医院，仅有10.82%选择了民营医院。

一般而言，影响患者选择医疗机构的因素很多，已有的研究经验表明，影响因素主要有四个方面：医疗技术、就医成本或医疗保障制度、个人的身体健康状况和社会经济特征。^[17]根据研究目的以及数据的可得性，本文把影响因素归纳为四大类：个体特征、健康状况、就诊原因、医疗保险的使用情况。其中，个体特征包括性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、年收入；健康状况指的是自评健康；就诊原因包括免疫接种、咨询、体检；医疗保险的使用情况指的是使用何种医疗保险进行报销(表 1)。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 变量的赋值和描述 变量 定义 均值 样本标准差 自变量     选择的医疗机构 1=公立 0=民营 0.892 0.311 个体特征     性别 1=男 0=女 0.481 0.500     年龄 62.270 10.263     受教育年限 4.774 4.756     婚姻状况 1=已婚 0=未婚 0.992 0.091     月收入(元) 2 329.618 7 979.498 健康状况     自评健康 1=极好 2=很好 3=好 4=一般 5=不好 3.897 0.937 就诊原因     免疫接种 1=是 0=否 0.002 0.042     咨询 1=是 0=否 0.023 0.149     体检 1=是 0=否 0.082 0.275 医疗保险的使用情况     城镇职工基本医疗保险 1=是 0=否 0.049 0.217     城镇居民基本医疗保险 1=是 0=否 0.011 0.107     新农合 1=是 0=否 0.211 0.408     其他保险 1=是 0=否 0.073 0.260

表 1 变量的赋值和描述

中老年人对医疗机构的选择结果有两种，即“公立医院”和“民营医院”，属于非连续的二分类变量，其误差的分布满足二项分布。Logistic回归模型适用于因变量为分类变量的回归分析，有条件和非条件回归两种设计模型。条件Logistic回归适用于配对设计，非条件Logistic回归适用于未配对的分类变量回归。为了检验中老年就诊患者选择公立医院和民营医院的影响因素及其显著性，本文将因变量转化为二分变量，运用非条件二项Logistic回归模型进行分析。将“公立医院”赋值为 1，“民营医院”赋值为 0，构建一个取值为0 和 1 的离散随机变量。根据上文的变量分类，设定就医选择及影响因素的函数形式：

上式中，y_i表示第i位中老年就诊患者选择医院的意愿，y_i=1 时，表示中老年就诊患者i 选择公立医院，y_i=0 时，表示中老年就诊患者i选择民营医院。X_j表示第j个影响因素，ε_i为随机扰动项，表示其他无法观测到的影响因素。

转换成二项Logistic回归模型：

在方程中，p₁是选择公立医院的概率，1-p₁是选择民营医院的概率。为选择公立医院的发生比。当其余的解释变量不改变时，解释变量X_j每增加一个单位，将引起ln()改变β_j个单位，或者说发生比变为原发生比的e^β_j倍。

用最大似然法估计Logistic回归模型中的系数，估计结果如表 2所示。模型的对数似然值Log likelihood=-302.05，说明模型的适应性较好。卡方检验统计量Prob>chi2=0.000，表明模型显著。Pseudo R2=0.068表明自变量对因变量变异的解释能力良好。总体来看，模型拟合良好。

表 2

表 2(Table 2)

表 2 logistic模型回归结果 影响因素 系数(βi) 发生比(eβ1) 伴随概率(p1) 性别(1=男 0=女) -0.010(0.223) 0.990 0.497 年龄 0.005(0.011) 1.005 0.501 受教育年限 0.004(0.024) 1.004 0.501 婚姻状况(1=已婚 0=未婚) 0.025(1.107) 1.025 0.506 月收入(单位：元) 0.000(0.000) 1.000 0.500 自评健康(1=极好 2=很好 3=好 4=一般5=不好) -0.344***(0.134) 0.709 0.415 就诊原因：免疫接种(1=是 0=否) -2.069(1.507) 0.126 0.112 就诊原因：咨询(1=是 0=否) -0.501**(0.598) 0.606 0.377 就诊原因：体检(1=是 0=否) 0.818(0.482) 2.266 0.694 使用城镇职工基本医疗保险(1=是 0=否) 1.700**(0.734) 5.474 0.846 使用城镇居民基本医疗保险(1=是 0=否) 0.341*(0.764) 1.406 0.584 使用新农合(1=是 0=否) 1.202***(0.336) 3.327 0.769 使用其他保险(1=是 0=否) 1.091(0.99) 2.977 0.749 常数项 2.858**(1.464) 17.427 0.946 正确预测百分数=90.12% Log likelihood=-302.05 Prob>chi2=0.000 Pseudo R2=0.068 注：括号中的数据是标准误。 *、**、***分别表示P<0.1、P<0.05、P<0.01。

表 2 logistic模型回归结果

回归结果表明，影响显著的因子有自评健康(P<0.01)、就诊咨询(P<0.05)、使用基本医疗保险报销(包括城镇职工基本医疗保险(P<0.05)、城镇居民基本医疗保险(P<0.1)和新农合(P<0.01))。其中，自评健康每上升一个等级，选择公立医院就诊的发生比增加0.709倍。也就是说，健康状况变差一个等级，选择公立医院的概率就增加41.5%。另外，有就诊咨询需求的病人，其选择公立医院的概率比没有就诊咨询需求的概率高37.7%。使用城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合进行报销的病人，他们选择公立医院的概率比没有使用医疗保险报销的病人分别多84.6%、58.4%、76.9%。

从数据可以看出，自评健康(P<0.01)、就诊咨询(P<0.05)对中老年人就医选择影响显著，健康状况越差、需要就诊咨询的中老年人，他们选择公立医院的概率更大。 健康既是一种消费产品，又是一种投资产品。当一个人患病需要就诊时，他的健康存量处于贬值的状态。就诊咨询是患者减轻疾病风险的重要环节，医疗机构服务质量的高低成为患者就医选择的重要影响因素。此时，为尽可能地规避疾病风险，患者的医疗需求往往会指向医疗技术和服务水平较高的医院和医生。受各种因素影响，我国公立医院长期得到国家政策、资金、人才等资源的支持，无论是医疗技术水平、医疗设备、医疗服务和诊治环境等都远远优于民营医院。2012年全国公立医院和民营医院总数分别为13 539家和8 440家，财政补助分别为22 793 144万元和66 855万元，卫生人员数分别为7 094 693人和1 511 347人，床位数分别为3 243 658张和461 460张，诊疗人次数分别为228 866.3万人次和25 295.3万人次，住院人数分别为11 331.2万人和1 396.3万人。^[18]可见，无论在财政投入、医疗服务提供能力和市场份额上，公立医院均占据绝对优势。相对而言，公立医院更有能力降低患者的疾病风险，因此，对于健康存量越小、有就诊咨询需求的中老年患者，他们对疾病风险的处理态度会愈加审慎，在设法降低疾病风险时会更信任公立医院，到公立医院就诊的概率更大。

从回归结果可以看出，城镇职工基本医疗保险(P<0.05)、城镇居民基本医疗保险(P<0.1)、新农合(P<0.01)对中老年人就医选择影响显著，使用基本医疗保险报销的病人选择公立医院就诊的概率更高。医疗保险是政府、社会、个人对疾病风险和费用的分担机制，可以降低患者的自负医疗费用，会引导患者到医保定点医院就医，优质的医疗资源也会相应地向定点医院流动。因此，医疗保险具有价格杠杆的作用，会影响患者的医疗消费行为和医疗服务资源的配置。

相对于城镇职工和城镇居民基本医疗保险而言，新农合对中老年就医选择的影响最为显著。原因主要是农村中老年人的健康存量低于城市中老年人，疾病发生率高。在3 384个患病样本中，农村居民占79.8%，非农居民占20.2%。再加上近几年新农合政策的报销水平逐渐提高、报销范围逐渐扩大，政府作为第三方支付了大部分医药费，降低了患者的自负费用，农村居民长久压抑的医疗需求得以释放，医疗需求的价格弹性变大。因此，新农合对农村患病居民的影响比较显著。近几年，虽然我国提出了进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构、对民营医院执行与公立医院相同的医疗保险支付政策，但长期以来，由于我国民营医院的准入机制不合理，获得的税收和补偿政策不公平，^[19]我国民营医院仍处于初步发展阶段，起点低、底子薄，整体层次不高，竞争力较弱，^[5]医疗保险和新农合定点医院仍然主要集中在公立医院，仅有一部分具备一定技术实力和服务能力的民营医院才能纳入到新农合定点医院范畴。^[20]因此，公立医院作为主要的医保定点医院，进一步导致中老年患者到公立医院就诊。

本研究发现：自评健康、就诊咨询、使用基本医疗保险报销对中老年就诊患者选择公立或民营医院影响显著。中老年就诊患者在处理疾病风险时更信任公立医院，健康存量越小、有就诊咨询需求的患者选择公立医院的概率更高。此外，使用基本医疗保险报销的病人选择公立医院就诊的概率高于没有使用基本医疗保险报销的病人。总体来看，中老年就诊患者更倾向于选择医保定点的公立医院。

与公立医院相比，我国民营医疗机构仍然缺乏生存和发展的土壤，在政府扶持、医保定点设定、人事制度和其他配套措施上还受到诸多制约，民营医院的机构数量、床位数、卫生人员数以及收入和支出增长缓慢，医疗服务水平不高，民众对民营医院仍然缺乏信任感。随着群众生活水平和健康意识的提高，对医疗服务的需求日益多层次、多样化，公立医院完全主导的模式不具有可持续性。一方面，政府资金有限，难以完全满足大众的医疗服务需求；另一方面，公立医院完全主导所产生的预算软约束会使得医疗机构缺乏降低成本和改善管理体制的激励，出现医疗体系投入产出的绩效不高、反应能力差等问题。民营医院打破了医疗卫生领域单一的所有制结构与服务模式，在解决群众看病就医问题、满足居民多样化医疗保健需求等方面发挥了不可替代的作用，是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分。因此，我国应该渐进式地推进医疗服务多元化办医格局的形成，由公立医院完全主导逐步过渡到公立医院主导、民营医院补充的模式，当民营医院稳定发展之后，再进一步由民营医院为补充过渡到民营医院为竞争的模式。^[1]

首先，加强对老年性疾病的预防和控制，提高中老年人的健康水平。当前，我国公立医院的医疗服务水平明显高于民营医院。中老年人的健康状况越差，患者选择公立医院的概率就越高。相反，提高中老年人的健康水平可以减小中老年人的疾病风险，意味着更多的小病患者会流向民营医院，有利于维持民营医院的生存和发展。因此，可以加强对老年性慢性病和重大疾病的预防和控制，帮助降低疾病风险，促进健康，提高生命质量。

其次，提高民营医院的咨询服务水平，鼓励其依据自身特点开展满足中老年患者多元化、个性化需求的医疗服务，同时通过增加行业监管和考核的透明度，提升患者对民营医院的信任，引导中老年患者向民营医院分流。咨询服务是就医的首个环节，可以指导患者选择有效的治疗方式。咨询服务水平较高的医院，更能吸引患者就医。因此，既要稳步提高公立医院的专家咨询服务水平，又要大力扶持民营医院。对于符合条件的民营医院，政府应当在政策、人才、资金、购买服务等方面给予与公立医院同等的待遇，以吸引优秀的医学专家到民营医院提供咨询和诊疗服务，为中老年患者提供更大的就医选择空间。同时，还可以鼓励非公立医疗机构在提供咨询和基本医疗服务的同时，依据自身特点，提供适合中老年患者个性化需求的医疗服务，吸引中老年患者就诊。另外，通过加大行业监管与绩效考核的公开透明度，逐渐提升患者对民营医院的信任感，也有利于引导中老年患者向民营医院分流。

最后，调整医保定点医院的准入机制，发挥价格杠杆的作用。医疗保险具有价格杠杆的作用，可以引导和调节患者以及医疗服务资源的分布和流动。可探索将“定点医院制”改为“定点医院服务制”，无论是民营医院还是公立医院，只要医院的某项医疗服务技术能有效地治疗疾病，该项医疗服务就应当被纳入到定点报销范围，并且执行与公立医院相同的支付政策，为民营医院创造公平的竞争环境。

患者的就医行为模式和影响因素可以反映出医疗服务市场的供给和需求特征。因此，本文具有两方面价值：一是可以判断出中老年就诊患者的选择倾向，从而推断出哪种医疗机构更能满足中老年就诊患者的医疗服务需求。二是可以判断出哪些因素会显著地影响中老年就诊患者的选择决策，进而推断出造成公立医院对民营医院产生挤出效应的影响因素。

但该模型也具有一定的局限性。中老年人就诊患者的选择决策是多种因素共同影响的结果，它既受到个人及家庭特征、就医需求、医疗机构的服务质量和就医成本等可观测因素的影响，又受到一系列不可观测因素的影响，如个人和家庭对待疾病风险的态度、就医的行为习惯等。因此，构建就医决策模型较为困难。本文把影响因素归纳为四大类：个体特征、健康状况、就诊原因、医疗保险的使用情况，忽视了家庭特征等因素的影响，降低了模型的有效性。因此,增加家庭特征等影响因素有助于改善决策模型，只是模型将会更加复杂，需要更为完备的样本数据做支撑。