绩效考核是运用数理统计和运筹学方法，采用特定的指标体系，对照统一的评估标准，按照一定的程序，通过定量和定性对比评估，对一定经营时期内的经营效益和经营者业绩做出客观、公正和准确的综合评判。^[11]与绩效考核相关的医疗机构成本主要包括基础数据搜集、培训宣传等管理成本，工作压力、无效工作时间等隐性成本。WHO的相关报道指出在按绩效支付制度下，医师往往花费大量的时间填写和修改绩效考核表，影响其有效服务时间，增加了医疗工作者绩效报告和管理的压力。^{[12, 13]}对于规模较小、基础信息系统不完善、人力资源有限的机构还面临缺乏人员搜集统计绩效数据的问题。^[14]我国有学者通过定性访谈发现由于乡镇卫生院信息系统不健全，而绩效考核复杂，耗费乡镇卫生院大量人力、物力、财力，易于造成绩效考核工作流于形式。^{[15, 16]}除此之外，有些学者在问卷调查中也发现医院管理者认为现行的绩效考核不公平，绩效考核工作操作手续复杂，管理成本高。^{[6, 17]}在隐性成本方面，绩效考核工作导致医护人员有效工作时间减少，工作效率降低，部分医务人员还指出绩效考核会带来较重的创收任务，增加工作压力。^[18]

国外很多研究通过对比不同绩效水平的医疗机构特征发现，医疗机构为了改善组织绩效往往在组织结构、资源配置、服务提供等方面做出变革。组织结构变革主要体现在医院管理者直接参与绩效改进和绩效分配、成立质量管理小组和临床团队、医师参与到质量管理以及设计分配制度。^{[19, 20]}在资源配置上，包括信息系统建设以及人力资源投入。实证研究已经证明完善信息系统建设有助于改善服务质量、提高服务效率以及节约成本。^{[21, 22]}Brand C.A发现电子医嘱系统的应用与医院多维度绩效(患者健康结果，医院经济效益，服务过程)等有直接关联。^[23]国内也有学者发现与对照组相比，建立社区健康信息系统，即实现医院信息管理系统和预防保健信息对接的社区卫生服务中心，在优化门诊流程、药物不良反应预警系统、医保费用管理以及社区公共卫生报表工作等方面的效率显著提高。^[24]在人力资源管理上，国内外研究均发现医疗机构通过调整分配人力资源、招聘优秀的医护人员、加强医护人员的继续教育培训、调整工作量等变革措施来提高服务质量。^{[25, 26, 27]}在服务提供上的变革主要包括临床路径的使用，提高医护人员对诊疗规范的依从性以及设置专职人员监管服务质量和数量。^[19]除此之外，P4P往往导致服务提供者与服务购买者之间出现博弈行为，比如服务提供者仅关注受绩效激励的服务或指标，而其他服务或指标被忽视以及挑选病人以更容易实现绩效目标。^[14]国外有研究分析了北加利福尼亚35所医疗机构在1997—2007年效率指标的变动，发现当糖尿病视网膜病变筛查率和宫颈癌筛查率不再是绩效激励指标时，两项指标年均下降3%和1.6%。^[28]国内学者也发现社区卫生服务中心为了规避医疗风险，逐年减少提供面向体质虚弱的老人或重症疾患晚期患者的家庭病床服务。^[29]事实上，医疗机构往往会为了获得绩效奖金，重新分配有限的医疗资源，减少其他服务的质量提升^[30]，这也潜在地影响到医疗机构资源配置的机会成本增加以及服务质量改变导致的隐性成本。

激励性支付体系的一个重要假设就是奖金会激发人们的动机，而动机会带来绩效，所以合理的激励对于绩效改善很重要。^[31]机构层面的绩效支付，需要合理平衡机构之间以及机构内部员工的激励否则会再次出现“吃大锅饭”现象，进而降低服务效率和服务积极性。^[32]国外学者指出为了改善绩效，医疗机构往往需要额外的成本来激励医师改善服务，并且在二次激励中，很容易出现由于激励不足导致医护人员工作积极性和工作效率低下的现象。^{[5, 14]}国内学者基于认知评价研究发现，在机构激励支付方面由于存在诸如激励力度较小导致二次分配员工收入变化较小、绩效考核灵敏度不高导致各个机构获得的激励支付额度相差不大、资金拨付与绩效考核机构不挂钩等现象直接导致机构员工的积极性下降，影响机构运行效率。^{[33, 34]}绩效激励除了奖励之外，还存在惩罚措施。例如美国PHQID项目下，项目医院由于绩效得分排名较低，Medicare可能会扣留其1%~2%的补偿费用。^[35]国内绩效惩罚通常与医疗机构负责人任免、医务人员职称晋升等挂钩。^[36]可见绩效支付下，医疗机构面临一定的经济和管理风险。有学者指出如果以预设的固定目标作为绩效目标，那么医疗机构很可能由于绩效水平较低，面临着为提高绩效而投入的成本无法补偿的经济风险，并且机构规模越小，承担的风险越大。^[37]除此之外，国外绩效公示制度会影响医疗机构的声誉，进而影响机构的服务量，导致机构成本发生变化。^[38]

除了以上三种主要的成本动因外，还有一些因素也会导致机构成本的变化。如贯穿绩效支付设计与执行的绩效沟通反馈，合理有序的正式沟通与非正式沟通会提高组织运行效率，促进机构各项工作有序运行，对隐性成本有积极的正向作用。在绩效支付体系下，医疗机构内部工作往往以质量改进为中心，例如积极参与新的质量提升项目，提高医疗护理服务的连续性等。^[39]此外英文文献还发现按绩效支付导致医疗机构面临潜在的违规成本，比如英国在实施P4P后发现部分全科医生利用绩效考核系统漏洞，出现为了提高绩效，增加收入而谎报病例的现象。^[2]美国PHQID项目医院为提高绩效得分出现不合理使用抗生素的现象。^[40]

在医疗服务成本方面，很多学者认为绩效支付下，患者并发症、死亡率以及一年内二次住院率降低引起医疗费用以及医疗服务成本降低。例如Meacock R等人对P4P项目开展了成本效果分析，发现参与P4P项目的医院，由于平均住院日和并发症减少，增加了5 227个质量调整生命年，节约了440万英镑的医疗服务成本。^[5]Calikoglu S等人将2007—2010年美国马里兰州参与P4P项目的医院院内感染发生率与同期全国水平比较发现项目医院院内感染发生率降低了15.26%，合计节约了1.109亿美元。^[30]在国内，有研究以宁波市江东区社区卫生服务中心作为研究对象，发现在引入社区卫生服务经费绩效管理后，与其他对照机构相比，该社区卫生服务中心产出相同的社会效能所消耗的经费最少，但对照组机构的平均服务效率是江东区社区卫生服务中心的1.47倍。^[29]另有调查发现安徽省宿松县在完善乡镇卫生院机构绩效考核，调整机构激励与员工激励机制后，乡镇卫生院的诊疗人数和医疗收入大幅回升，同时患者次均诊疗费用逐渐稳定在较低水平并延续下降趋势。^[41]

综上所述，笔者发现绩效支付导致医疗机构产生很多额外成本，其中显性成本包括：(1)基础资源配置成本，如信息系统完善成本、绩效改进相关医疗设施设备购置成本、员工招聘培训成本等；(2)服务提供成本，如内部激励成本、医疗服务成本等；(3)监督管理成本，如监管人员经费以及办公费、接待费、培训费等其他公共经费。隐性成本按照成本动因分为：(1)战略层隐性成本，为与组织运行效率变动、组织文化变动、机构声誉变动等相关的成本；(2)运营层隐性成本，为无效工作时间、工作效率降低以及工作压力等；(3)作业层隐性成本包括与服务提供的违规行为以及与服务质量变动等相关的隐性成本。