选取我国西部某省为研究现场，该省为山地丘陵性盆地地貌，2013年农业人口2 604万，年人均纯收入为6 791元。该省共有行政村14 372个，村卫生室21 852个，乡村医生33 353人，每千农业人口乡村医生1.12人。 本研究以乡村医生和乡村医生管理者为研究对象。乡村医生为2014年4月已经在当地卫生行政部门注册，并且仍在村卫生室从事预防、保健和一般诊疗服务的医务工作者；乡村医生管理者为调查地区县卫生局、县疾病预防控制中心、县乡村一体化办公室、县新农合办公室或乡镇卫生院的管理人员，这些人员从业务和管理上与乡村医生存在较为直接的联系，对村卫生室的基本药物制度实施情况有较清晰的了解。针对乡村医生，主要调查基本药物干预政策的落实程度和政策实施前后其用药行为的改变及原因。针对乡村医生管理者，主要了解当地基本药物干预措施落实程度及存在的困难与挑战等。

采用个人深度访谈法，依据目的抽样原则，选取年龄、性别、受教育程度、经济水平等社会人口学特征差异较大且有意愿接受访谈的研究对象进行调查。根据地区经济水平和地理特征抽取了4县10乡18村，分别访谈了乡村医生18人，乡村医生管理者10人。征得访谈对象同意后，对访谈过程进行录音，依据录音整理访谈文字稿。利用Nvivo 10软件对文字稿进行逐行开放式编码，逐步形成主轴编码、聚焦编码和理论编码，使用主题框架法进行资料分析，归纳研究发现。

该省卫生厅、财政厅和食品药品监督管理局联合制定了《村卫生室实施基本药物制度细则(暂行)》，于2012年12月在村卫生室实施基本药物制度，目的是“为保障人民群众基本用药，减轻医药费负担”。该文件规定了实施的范围是“所有政府投资建设的行政村卫生室和经过申请批复的非政府建村卫生室”，要求所有实施基本药物制度的村卫生室于2013年1月前“清理、销毁原库存非基本药物，全部按进价销售基本药物”。该政策要求“对实施基本药物制度的村卫生室提供基本药物零差率补助，要求确保乡村医生合理收入不降低”。因此，该省采取了三项措施：

(1)基本药物零差率补助。分为总额补助和按比例补助两种方式。其中，总额补助方式是在不考虑医疗卫生服务量的情况下，乡镇卫生院每月对实行基本药物制度的村卫生室补助650元；按比例补助是指乡镇卫生院按照乡村医生订购基本药物金额的15%进行补助。这两种补助方式分别在不同调查县/地级市实施，县级卫生行政部门决定补助方式，县内所有乡村医生补助方式一致。

(2)收取患者一般诊疗费。即将村卫生室门诊的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费)以及药事服务成本统一规定为一般诊疗费，收费标准为3.5元/人次。其中，参加统筹地区新农合的人员，患者个人负担1.0元/人次，新农合门诊统筹基金支付2.5元/人次(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 调查地区村卫生室一般诊疗费补偿情况 分类 村卫生室是新农合门诊统筹机构 村卫生室不属于新农合门诊统筹机构 患者已参加当地新农合，且仍有门诊统筹金额储备 患者自付1.0元/人次新农合门诊统筹支付2.5元/人次 乡村医生自定收费标准 患者未参加当地新农合，或者当年门诊储备金已全部消费 患者自付3.5元/人次 乡村医生自定收费标准

表1 调查地区村卫生室一般诊疗费补偿情况

(3)对实施情况进行考核及奖惩。县级卫生行政部门和乡镇卫生院定期对村卫生室基本药物制度实施情况进行检查，并建立考核机制，进行年终考核。对实施基本药物制度好的村卫生室予以表彰，对实施基本药物制度不规范的村卫生室予以通报批评，并责令其整改。

西部某省卫生厅、财政厅和药监局联合制定《村卫生室实施基本药物制度细则(暂行)》，试图通过实施基本药物制度，规范乡村医生的用药行为，控制医药费用。但是调查结果表明，在该调查地区基本药物干预并未达到预期目的：乡村医生的用药行为与以前没有明显变化，一般诊疗费制度未能实现合理补偿，乡村医生管理者对乡村医生的考核流于形式。出现这种问题的原因之一在于，部分县级政府无法为乡村医生提供及时的基本药物零差率补助，与既往学者的理论分析一致。^[9,10]在受调查地区，省、市级政府负责制定基本药物政策细则，而筹资、落实过程却由县级政府主导，形成明显的责权不对等。在这种情况下，省、市级政府如果不能全面地考虑到不同县级政府财政能力的实际情况，就不可避免地出现专项补助资金在地方上的不确定性，影响总额补助对规范乡村医生用药行为的有效性。^[11,12]针对这种情况，各级政府在进行基本药物制度设计时应充分考虑县级政府的财政能力，加大省级层面的转移支付。

而按比例补助也未能起到规范乡村医生用药行为的作用。其原因在于按比例补助是一种放任的管理方式，只是改变了药品零差率的说法，并没有改变乡村医生收取零差价的实质。补助金虽然得以及时落实，但是却未能从根本上解除该地区乡村医生收入和药品销量之间的联系，“以药养医”的现象仍然存在，对规范乡村医生用药行为、控制医药费用没有明显影响。

政策调整的缺乏也是调查地区基本药物干预未能实现预期目的的原因之一。政策的形成需要一个完整的政策循环，即一项暂行的政策需要通过完整的“制定—实施—评估—再制定”循环才能决定该政策是否可以正式实施。然而，西部某省的《细则》实施一年多来，并未进行任何评估与调整，使得政策修订闭合环未能形成，也就无法保证该暂行政策对乡村医生用药行为的有效干预。如在基本药物干预考核方面，《细则》要求县级卫生行政部门和乡镇卫生院定期对村卫生室基本药物制度实施情况进行检查，并建立考核机制。但是由于地理环境等因素的限制，定期检查在偏远农村无法实现；并且，县级卫生行政部门也未能制定详细的考核机制，导致该地区的考核流于形式，缺乏足够的约束力。类似这种政策制定问题都应得到及时的调整，并加以配套政策进行改进。

值得注意的是，乡村医生身份的特殊性是基本药物干预的主要限制因素。乡村医生是我国农村基层卫生工作的三大支柱之一，承担着6.7亿农村人口的卫生服务提供和预防保健责任。^[13]但是，由于历史遗留问题的影响，乡村医生未被我国医疗卫生体系所接纳^[14]。在该调查地区，乡村医生被排斥在国家工资、福利待遇政策以外，个体经营，自负盈亏，身份地位不明。正是这种自负盈亏的经营模式限制了该调查地区一般诊疗费的补偿作用。调查结果显示，被调查的乡村医生不主动收取一般诊疗费。原因之一在于，随着医疗资源可及性增加，乡村医生在该地区的医疗垄断势力和盈利能力不断降低。他们不愿意因为收取一般诊疗费，进一步降低其在医疗市场中的竞争力。而乡村医生所处的乡土社会也是限制该调查地区一般治疗费补偿作用的另一因素。乡村医生所处的社会富有地方性、人口空间流动性小^[15]，乡村医生与村民的接触相对固定。在这种熟人环境下，受调查乡村医生的诊疗行为很大程度受制于乡土文化的影响，其中包括调查发现的不愿收取一般诊疗费的现象。这与以往针对社区卫生服务中心、社区卫生服务站以及乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的研究结果存在明显不同。^[16]因此，针对该地区基本药物对乡村医生用药行为的干预措施应充分考虑乡村医生的特殊性，保证干预措施的可行性，有效性和可持续性。