2011年9月，上海市人力资源和社会保障局下达公共卫生、基层卫生(以下简称“两卫事业单位”)绩效工资调控线，要求从2010年起实施绩效工资政策。

2014年年初，上海市卫生、人社、财政三部门对各区县绩效工资的实施情况进行了全口径调研。数据表明：2010年，11个区县两卫事业单位、5家市级公共卫生单位绩效工资实发水平高于核定水平。2011年，11个区县两卫事业单位、2家市级公共卫生单位绩效工资实发水平高于核定水平。2012年，绩效工资核定水平零增长(个别区县略有增减)，13个区县两卫事业单位、4家市级公共卫生单位绩效工资实发水平高于核定水平。

从国际典型国家和地区看，医生薪酬水平均明显高于全社会平均收入水平。从可获得的数据看，2012年美国医生年均收入20.4~23.4万美元，是社会平均工资(45 790美元)的4.5~5.1倍；香港医生年均收入14.9~24.5万美元，是社会平均工资(21 827美元)的6.8~11.2倍。从绝对收入看，新加坡医生年均收入10.43万美元，上海医生年均收入仅2.7万美元，是当年社会平均工资(8 937美元)的3倍(图 1)。^{[4, 5, 6, 7, 8]}

图1(Figure 1)

图1 2012年部分国家(地区)与上海市医生收入比较

2010—2013年，上海市各医疗机构门急诊数从18 859万人次增长到22 423万人次，年均增长5.7％；出院人数从252万人次增长到314万人次，年均增长7.7％；手术人次数从90万人次增长到150万人次，年均增长18.6％(图 2)。^[2]

图2(Figure 2)

图2 2010—2013年上海市部分医疗服务情况

国内典型城市分析表明，上海医生年人均门诊量比北京高65％，比深圳高29％；年人均出院人数比北京高58％，比深圳高18％，而医务人员收入与北京、深圳基本相同(表 2)。^[9]

表2

表2(Table 2)

表2 2012年上海、北京、深圳医生工作负荷比较 城市 医生数 (万人) 门急诊 人次 (万人次) 出院 人数 (万人) 医生人均 门急诊数 (人次/年) 医生人均 出院人数 (人/年) 上海 5.42 21 402.13 282.35 3 949 52 北京 8.22 19 738.50 269.30 2 401 33 深圳 2.39 7 326.15 105.07 3 065 44 数据来源：上海、北京、深圳卫生计生委网站公布的卫生统计数据。

表2 2012年上海、北京、深圳医生工作负荷比较

从医生承担的工作负荷来看，2012—2013年上海市区(县)公立医院(不含社区卫生服务中心)平均每名医生实际承担标化工作量为11 703个和12 974个，如果按照国家卫生计生委规定的综合医院医生8 548个工作量的可承担负荷标准,2012—2013年上海市区县公立医院医生实际劳动已超负荷36.9%和51.8%(图 3)。

图3(Figure 3)

图3 2012—2013年上海市区(县)医院医生工作量超负荷情况

随着医改深入推进，社区卫生工作量也明显增加，上海市基本卫生公共服务项目在国家九类21项基础上增加到42项，工作量增加近一倍。按照国家卫生计生委的工作量负荷标准，每名全科医生年门诊工作量(标化工作量)应为1.3万个。根据对上海市抽样的11家社区卫生服务中心进行测算，2013年全科医生劳动平均超负荷47.32％；如达到上海市新一轮社区卫生改革设定的目标标化工作总量(6大类138项服务项目)，则将超负荷137.13％(图 4)。

图4(Figure 4)

图4 2013年社区改革目标下上海市社区医生工作量超负荷情况

上海市郊区绩效工资核定水平低于城区，一方面人才引进困难，另一方面人才流失较多，部分郊区卫生机构的正常运转已经受到影响。以社区卫生服务机构为例，市区平均收入11.66万元，比郊区高15％。浦东新区针对这一问题，出台了卫生人才八项政策，按区域划分为偏远农村、一般农村、城郊结合、城区四个类别，分类实施专项奖励，鼓励医务人员向农村流动，有效解决了基层的卫生人才问题，这也反映了薪酬分配对于引导人才资源合理配置的重要作用。

绩效工资政策目前仅在两卫事业单位实施，虽然上海市申康医院发展中心已经在市级医院实施了工资总额核定、“双控双降”(控制医疗收入增长率和医疗成本增长率，降低药品收入增长率和卫生材料收入增长率)、“两切断、一转变”(切断经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系，切断经济收入与医务人员收入分配之间的直接挂钩关系，转变按收支结余分配的传统模式)等控制措施，但两卫事业单位、区县医院、市级医院之间收入结构仍不合理，医生的劳务技术价值仍不能充分体现，两卫事业单位、区县医院、市级医院之间原有的收入水平差距还在进一步扩大。

首先要承认现状和行业之间的客观差异，以实际发放水平作为改革的基础。同时，薪酬水平要与医生培养周期长、投入大、执业风险高等职业特点相适应，与国际上医生在国民收入体系中的普遍定位相符合。

不仅要承认不同行业间薪酬水平的客观差异，同时也要考虑到卫生行业的薪酬水平与社会经济发展水平相适应。建议仿效医保筹资的增长机制，建立卫生行业的薪酬水平增长机制，与医保筹资增长相适应，保证可持续发展；与医务人员工作量增长相适应，体现多劳多得，调动积极性；要与服务绩效相结合，体现优绩优酬，维护公益性。

建立全面预算管理体系下的绩效考核办法：一是工作量考核，实行标化工作量统计方法；二是工作质量考核，针对不同机构、不同岗位设定相应的质量考核指标和考核办法；三是考核方式上，注重信息化应用，通过“制度+科技”手段，实现精细化考核。

依据人员结构、工作强度和难度等因素，合理确定各级各类医疗卫生机构的薪酬水平，建立不同机构之间的比例关系。依据岗位职责、工作难易度、风险、工作年限等因素，合理确定不同职称、不同岗位人员的薪酬水平，建立不同岗位之间的比例关系。

医疗卫生机构的构成十分复杂，既有综合性医院，也有专科医院及各类专业站所；同时医务人员的构成也十分复杂，既有医生，也有护士、技师等辅助人员，既要注重调动医务人员积极性，还要考虑各级各类医疗卫生机构的功能定位及与其他行业的平衡，这决定了建立适应卫生行业特点的医务人员薪酬制度是一个艰难的过程，还需要更多精细化、先进的技术手段来予以保障。

基于全面预算管理和绩效考核，在卫生事业单位建立水平合理、分配透明、管理规范、正向激励的薪酬分配体系，注重均衡性、提高积极性、加强规范性、凸现公益性，同时要有利于医疗卫生机构健康发展、城乡发展一体化以及“强基层”的医改目标。实行薪酬制度改革，应在工作量日益增加的大背景下，确保医务人员的劳动不“贬值”，同时为促进二级医院转型和一、二级医院之间人才合理流动，应适当缩小一、二级医院之间的分配差距。

可以采取三种方法：一是与社会平均工资增幅挂钩，按限高托低的原则，对均衡线以下的单位实行高于社会平均工资增长率25%的比例增长；均衡线以上、控制线以下的单位，按社会平均工资增长率同步增长；控制线以上的单位，按社会平均工资增长率一半的比例增长。二是与工作量增幅挂钩，与标化工作总量的增幅保持同比例增长。三是与其他行业的增幅挂钩，与教育、科研等行业薪酬增幅同比例增长。

从增幅看，如采取第一方案，预计每年增幅约7%~8％；采取第二方案，预计每年增幅超过10％；采取第三方案，预计每年增幅约8%~9％。此外，卫生行业薪酬水平与工作量挂钩，容易刺激工作量大幅增长，因此建议采取第一方案。