, 潘文2, 闫镝3, 赵洋2, 张敏敏2, 刘晓云2
2. 北京大学中国卫生发展研究中心, 北京 100191;
3. 北京大学肿瘤医院, 北京市肿瘤防治研究所, 北京 100142
2. China Center for Health Development Studies, Peking University, Beijing 100191, China;
3. Peking University Cancer Hospital & Beijing Institute for Cancer Research, Beijing 100142, China
护士处于基层卫生服务一线岗位，新医改的提出为护理工作的发展建设提供了契机和平台。新医改政策中对于护理改革的内容很少，这也意味着护理学科的发展在医改中面临着很多不确定的因素。文献表明目前乡镇卫生院的护理工作存在组织管理不严格、护理职责不明确的问题。[1]基层护理工作的认知混乱，可能进一步导致护理人员流失，使得护理人员数量短缺问题变得更加严重。
目前学术界针对医改后乡镇卫生院护理人员职能的研究很少，近年来逐渐出现针对社区护理人员职能的研究，对于进一步理解乡镇卫生院护理人员工作具有借鉴意义。有研究指出社区护士主要承担着医疗护理、健康教育、预防保健等职责。[2]也有研究发现，社区护士工作职责不明确，与其他专业人员分工不清晰。社区护士从事的工作内容除基本医疗和基本公共卫生服务等专业性工作外，还包括许多非专业性工作，如收费、资料整理与录入等。这些工作内容繁杂、涵盖面广，占用了社区护士大量的时间和精力。[3]
新医改背景下农村基层护理工作的现状如何？工作量是否过大？具体工作内容包括哪些？工作内容差异是否会对护理人员稳定性产生影响？护理作为基层医疗服务的重要组成部分，应了解其在新医改背景下的发展现状，发现问题并总结经验，研究和制定相关对策。面对这些亟待解决的问题，本研究采用定量与定性相结合的方法，分析新医改背景下我国乡镇卫生院护理人员工作量及工作内容变化，并阐明其与离职意愿是否存在关联，并从护理职责分工角度提出政策建议。
本研究采取专家建议的多阶段分层整群随机抽样，选择中国东部的山东省、中部的安徽省与西部的陕西省，每个省根据人均国内生产总值将社会经济发展水平分为高、中、低三层，每一层随机选择一个县，在山东省抽取招远市、梁山县和禹城市，在安徽省抽取庐江县、固镇县和定远县，在陕西省抽取眉县、汉阴县和三原县，根据社会经济与发展条件、距离县城远近及机构规模从每个县中抽取2家中心卫生院和3家一般卫生院，对当日在岗的所有护士进行问卷调查，共调查乡镇卫生院45家，发放问卷167份，有效问卷167份，有效问卷回收率100%。本研究采取自填问卷的调查方法，问卷内容包括个人基本情况、日常工作活动分布、工作现状及离职意愿等问题，每次调查至少保证3位质控人员在场，问卷完成后当场对所有问卷进行逐一核查，检查漏填项和不符合逻辑项。问卷调查之外，每家乡镇卫生院抽取一名护士进行个人深度访谈，了解目前基层护理工作现状及其存在的问题，共计44名护理人员参与访谈。在征得访谈对象的同意后，所有访谈均录音。
本课题对全部合格调查表使用Access2007双人独立录入，用STATA12.0软件进行统计分析。采用均数±标准差描述护理人员的工作量和工作时间。利用卡方检验的统计推断方法分析不同工作内容护理人员的离职意愿是否存在差异。根据系数变化的方法(change-in-estimate)建立Logistic回归模型[4]，将与离职意愿可能存在关联的因素逐个放入模型，根据回归系数变化大小判断是否起到混杂作用，并依照系数变化从大到小的原则逐一筛选变量纳入模型，通过回归模型分析在控制混杂因素后，工作量和工作内容对于离职意愿的影响。定性资料采用主题框架法进行分析，利用MaxQDA(11.0)进行编码，编码后的内容根据主题归类。
本次调查乡镇卫生院护理人员共167人，其中山东省51人(30.54%)，安徽省74人(44.31%)，陕西省42人(25.15%)。被调查者的平均年龄为32.48±8.00岁，其中165人(99.40%)为女性，127人(76.05%)已婚，116人(70.30%)有编制。113人(68.48%)职称为初级，83人(49.70%)文化程度为大专，63人(37.72%)文化程度为中专。被调查者从医年限平均为11.30±8.41年(表1)。
基层护理人员的主要工作内容为“病人治疗”，平均每天2.30±2.64小时，占其日常工作的25.90%，“解释病情、与病人及家属沟通”、“文书处理”各占超过10%，“跟踪、访视”、“免疫接种”、“参加学习培训或学术交流”、“行政管理、会议”、“出诊”所占比例均不超过5%。传统的护理服务包括病人治疗、出诊和文书处理，平均每天占用时间约为5.51±4.86小时，占基层护理工作时间的60.03%；涉及到公共卫生服务的工作内容(含卫生宣教、跟踪访视、免疫接种、健康体检)约占基层护理工作时间的21.19%；剩余约19.69%的时间用来参加会议、培训、教学等(表2)。
| 表1 调查对象基本情况 |
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| 表2 乡镇卫生院护理人员各项工作活动平均每天占用时间(小时) |
被调查者平均每周工作6.16±1.90天，每天工作9.01±4.52小时，平均每月值夜班5.84±4.31次。本次调查发现，六成以上的护理人员认为目前自己的工作量比较大或非常大，其中87人(52.10%)认为工作量较大，17人(10.18%)认为工作量很大。也有63人(37.72%)认为工作量一般，本次调查中没有人认为工作量较少或很少。相比去年同期工作量变化，93人(55.69%)认为工作量增加，69人(41.32%)认为工作量没有变化，5人(2.99%)认为工作量减少(表3)。
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| 表3 乡镇卫生院护理人员工作量情况 |
被调查者中，49人(29.34%)有明确的离职想法(表4)。根据卫生宣教、跟踪访视、免疫接种和健康体检四项公共卫生服务所占时间百分比中位数20%将公共卫生服务划分为参与较多(>20%)和参与较少(≤20%)两类。根据工作量分析结果将工作量自评情况分为一般和较大两类。χ2检验结果表明，公共卫生服务参与程度不同，护理人员离职意愿不同，差异具有统计学意义(P<0.01)，而工作量多少与护理人员离职意愿无关(P>0.05)(表4)。
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| 表4 不同工作量和工作内容的 护理人员离职意愿比较(n,%) |
多元回归分析表明，在控制所在省份、工作量、婚姻状况、编制、文化程度和从医年限等混杂因素后，公共卫生服务参与情况仍然与护理人员离职意愿有关(P<0.05)。参加公共卫生服务越多的护理人员离职意愿越低，OR=0.36(95%CI：0.15-0.86)；在控制了其他变量后，工作量与护理人员离职意愿仍然无关联，与单因素分析结果一致(表5)。
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| 表5 护理人员离职意愿回归模型 |
新医改方案提出向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、 健康教育等基本公共卫生服务，导致乡镇卫生院工作重心向公共卫生服务倾斜[5]，除了临床护理服务外，护理人员需要抽出一部分时间从事公共卫生服务内容，包括卫生宣教、健康教育、健康咨询、跟踪访视、免疫接种等，护理人员的服务范围不断扩大，新的工作内容给护士提供了更广泛的工作领域，也赋予了护士更多的角色。访谈发现，乡镇卫生院护理工作中的常规护理，主要包括门诊治疗性护理工作，如配药、输液、打针等；还有病房住院病人的管理，包括基础护理工作、病历书写、心理护理等。除此之外，还有一些非固定性公共卫生服务，如健康体检、档案建立、慢病随访等。有护士提到“ 除了护理工作，我们院体检工作也要参与，下去体检就是一天，每年都有两三个月在外边，其他时间回来整理资料，建档案，死亡的人员要注销，高血压糖尿病的要三个月随访一次。 ”由于乡镇卫生院人员短缺，部分护士还要兼职卫生院公共卫生服务专员或者其他行政事务。“ 工作量护理工作还好，就是我这边兼职比较多，兼职我们院的合作医疗管理、出纳和妇幼专干。 ”
由于乡镇卫生院护理人员短缺，每个人的工作量相对较大。 “ 每天很大的工作量，工作起来并不轻松，年龄大了会觉得有点累。 ”原来的治疗性护理工作量增加的情况下，公共卫生服务工作的加入导致基层护理人员整体工作量增加明显，“ 有时候季节性地忙，比如要体检，我们就显得忙一些，还有一方面是合疗(新农合)，病人确实多了。 ” “ 一般没有闲暇时间，病号挺多，即使闲暇也要做些病历工作。 ”新医改后护理人员工作量有所增加，这与深化医改以来相关研究结果一致。[2, 6]
分析发现，护理人员离职意愿与工作量多少无关，而与公共卫生服务的参与程度有关。单因素分析和多元回归分析均表明，与参与公共卫生服务少的护理人员相比，参与公共卫生服务较多的护理人员离职意愿低，这为吸引和保留基层护理人员提供了新的政策证据。本研究发现公共卫生服务多少与护理人员离职意愿存在负相关关系，提示拓宽基层护理工作内容对于发挥护理人员积极性、改善其工作意愿具有重要意义。这一发现与既往的国际研究一致。世界卫生组织在相关研究报告中指出，拓宽工作内容可以潜在地提高农村基层卫生人员工作满意度，进而吸引和留住卫生人员。[7]通过拓宽工作内容来留住卫生人员的证据尚不充足，但有充足的研究证据表明拓宽工作内容可以提高农村基层卫生人员的工作满意度。澳大利亚的一项对照研究发现，有处方权的护理人员工作满意度比没有处方权的护理人员工作满意度高。[8]
目前国内从农村基层护理工作内容角度开展的离职意愿研究很少，从其它角度开展的护理人员离职意愿研究可以对本研究结果起到解释作用。首先，本研究的调查人员平均年龄为32岁，较为年轻。针对基层医疗机构护士心理健康与离职倾向的研究发现，年轻的临床护士不喜欢持续单一机械的工作，喜欢创新的挑战性工作，一旦对本职工作产生倦怠感，则会产生离职倾向。[9]参加公共卫生服务可以体现基层护理职能的多样性，对于体现护理人员自身价值具有重要作用，使基层护理人员从重复的治疗性工作中解放出来，协助乡镇卫生院实现预防、医疗、保健、康复、健康教育的多重职能。其次，新医改以来，乡镇卫生院接受多种考核，其中一项主要考核内容就是基本公共卫生服务的执行情况，考核结果与公共卫生经费的拨付挂钩，按工作量完成的比例拨付经费。公共卫生经费的划拨直接影响基层卫生人员收入，这对护理人员参与公共卫生服务起到一定的经济激励作用，从而降低其离职意愿。
本研究基于问卷调查和个人深度访谈，了解农村乡镇卫生院护理人员工作现状和离职意愿，并从工作量和工作内容角度探索离职意愿的影响因素，为吸引和留住乡镇卫生院护理人员提供新的研究依据。研究的不足主要体现在样本量有限，调查采用多阶段分层整群随机抽样，对抽取的45家乡镇卫生院所有当日在岗的护理人员进行调查，由于乡镇卫生院护理人员规模较小，样本量较小。但抽样阶段考虑社会经济发展水平、区域性和卫生院规模，具有一定代表性。
目前基层护理人员只是不同程度的参与到公共卫生服务中，未能明确岗位职责，这直接影响护理人员最大程度地发挥公共卫生服务职能。新医改强调努力实现人人享有基本医疗卫生服务，这就意味着护理的发展将逐步走向社区，服务的范围将不断扩大。建议设置全科社区护士岗位和公共卫生护士岗位，职责分工明确，护理人员可以在两类岗位中定期轮岗，人力可以交叉协调。不同岗位的设置及轮岗需要基层护理人员具有较全面的护理知识和人文知识，对于体现护理人员自身价值起到促进作用，结合其它激励政策，如提供编制、改善子女教育条件、提供培训机会等[10,11]，降低护理人员的离职意愿。除此之外，为了满足基层群众不断增长的护理需求，大力加强护理人员在职学习培训也是当务之急，组织开展多种形式的护理知识与技能培训，尤其要加强社会医学、护理心理学、康复护理学、老年护理学等知识与技能的培养，提高现有基层护理人员的整体素质。最后，基层护理人员工作内容拓宽意味着乡镇卫生院管理者需要采取更多的监管措施，保证服务质量。
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| [3] | 侯淑肖, 尚少梅, 万巧琴, 等. 社区护士岗位设置与职责现状及对策研究[J]. 中国护理管理, 2011, 11(12):11-13. |
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(编辑 赵晓娟)