1989年，澳大利亚对治疗药物法案(Therapeutic Goods Act)进行修订，通过了一系列激励机制以促进制药企业研发孤儿药。^{[ 1 ]}1994年起，澳大利亚开始执行一项计划，帮助之前无法医治的罕见病患者免费获取昂贵的治疗药物。该计划最初选取了部分I型戈谢病患者，根据审计法(Audit Act)的特赦令(Act of Grace)，通过财务部支付其接受酶替代疗法的费用。之后，该计划逐渐正规化，并于1995年末正式演变为现在的救生药物计划。^{[ 2 ]} LSDP旨在为患有严重或罕见疾病的患者免费提供昂贵的、拯救生命的药物资助。

经过20多年的发展，目前由LSDP免费资助的药品共有10种，用于治疗7种由于基因缺陷而导致的罕见病(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 LSDP资助的药品和对应疾病 药品通用名(商品名) 疾病 伊米苷酶(Cerezyme) Velaglucerase(VPRIV) 美格鲁特(Zavesca) I型戈谢病 α-半乳糖苷酶(Replagal) β-半乳糖苷酶(Fabrazyme) 法布里病 拉罗尼酶(Aldurazyme) I型黏多醣贮积症 艾度硫酸酯酶(Elaprase) II型黏多醣贮积症 加硫酶(Naglazyme) VI型黏多糖贮积症 重组阿葡糖苷酶α(Myozyme) 庞贝氏症 人源型抗C5单克隆抗体(Soliris) 阵发性睡眠性血红蛋白尿 数据来源： Australian Government Department of Health. Other supply arrangements outside the Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)[EB/OL]. http://www.health.gov.au/lsdp

表1 LSDP资助的药品和对应疾病

2015年2月，澳大利亚卫生部决定通过LSDP为2~18岁庞贝氏症患者提供Myozyme药物治疗，这一决定将改变患有晚发型庞贝氏症(late-onset Pompe)的儿童和青少年患者的生命，而在此前，LSDP只资助婴幼儿庞贝氏症(infantile-onset Pompe)患者。^{[ 6 ]} 近年来，在LSDP资助下接受罕用药治疗的患者逐年增加，澳大利亚政府对该计划的财政支出也基本呈稳步增长的态势(表2)。据统计，2013—2014年，在该计划下接受治疗的患者达257人。目前，仍有268名患者正接受治疗。通过该计划平均治疗一个患者每年需花费30多万美元。^{[ 7 ]}

表2

表2(Table 2)

表2 2009—2014年LSDP资助患者人数和财政支出情况 年份 计划资助(人) 实际资助(人) 财政支出(千美元) 2009—2010 173 159 80 995 2010—2011 191 210 105 065 2011—2012 231 215 130 460 2012—2013 225 228 142 571 2013—2014 245 257 136 482 数据来源：Department of Health and AgeingAnnual Report[R]. 2013.

表2 2009—2014年LSDP资助患者人数和财政支出情况

澳大利亚是较早将药物经济学应用于医保药物目录决策的国家之一，成本效益评估是PBAC评估药品是否纳入PBS的重要标准。然而，随着医疗保障水平的提高，各国均意识到以药物经济学标准作为孤儿药纳入医保的硬性门槛有失公允。澳大利亚在基于普通药物评估框架的基础上，将“临床有效”作为标准，将能够挽救生命但不符合成本效益的昂贵药物纳入救生药物计划。这一纳入标准在没有立法基础和专门评价机构的情况下，有目的地将几类极度罕见的疾病纳入其中，效果显著。

澳大利亚卫生部定期对LSDP进行上市后再审查(Post-marketing Review)。审查内容包括三方面：一是关于LSDP资助的药品，审核其临床有效性和安全性并通过评估每个药物的治疗效果(包括生命质量的改善及其费用)评价LSDP资助的药物是否“物有所值”；二是关于LSDP的管理，审核该计划的管理情况(包括每个疾病的指南)，评估其他可供选择的方案，并基于公平原则对国际罕用药补贴以及罕见病/极度罕见病的定义进行比较；三是关于LSDP未来发展，审查未来有潜力通过LSDP资助的最新疗法和疾病，并对澳大利亚罕见病进行数据收集等。

作为政府上市后再审查(Governments Post-market Reviews)计划的一部分，LSDP的上市后再审查以政府支出审核(Governments Expenditure Review)所规定的适当性、有效性、效率、绩效考核、一体化和战略政策调整为原则，参考大量临床文献和研究、国际政策、指南和经验，并咨询LSDP所涉及的利益相关者，如澳大利亚政府部门、药物福利咨询委员会、药物福利定价机构(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority,PBPA)、行业代表、临床专家以及消费者代表，对当前计划进行回顾，以确保患有严重罕见病的澳大利亚公民能继续获得急需的、昂贵的药物。2014年4月9日，澳大利亚卫生部宣布开始新一轮的救生药物计划上市后再审查，审查程序持续12个月左右。^{[ 8 ]}

在患者管理方面，LSDP为该计划下的每个疾病都建立了相应的疾病专家咨询委员会，每个委员会由1名主席和4~5名相关疾病领域的临床专家组成。患者的主治医生负责阐述其临床特征，并向疾病委员会提交申请。疾病委员会负责撰写临床指南，用于规范患者初次纳入计划、持续治疗、监控日程以及停药标准等，并根据指南对患者的治疗资格、 最适宜的药物和剂量及其特殊监控日程进行评估，考虑其在LSDP计划中进行治疗的可能性。委员会成员每6个月召开一次面对面会议，针对每个患者的治疗进程进行审核并提出建议。两次会议期间，如果出现患者管理问题或者有新的患者加入，委员会成员会通过电子邮件或电话会议的方式进行内部沟通。

疾病委员会和临床指南的设立使患者的管理系统化、程序化、专业化，同时也是LSDP申请资助的主要依据来源，二者在救生药物计划建立初始阶段的管理中发挥了重要作用。2014年3月，作为澳大利亚政府放宽管制议程的一部分，卫生部批准精简LSDP行政管理流程。为了减轻DAC成员的行政负担，降低其可能存在的利益冲突风险，2014年5月1日起，LSDP患者资格审查的工作由原来的疾病委员会完成并向卫生部报告转为直接由卫生部负责，同时卫生部会根据实际情况和需求向相关领域临床专家寻求建议。^{[ 7 ]}由此可以看出，患者申请资助的程序发生了变化(图1)。这一举措将使原来疾病委员会成员能够完全参与到LSDP的上市后再审查中，并代表患者自由提出建议。

图1(Figure 1)

图1 患者申请纳入LSDP程序变化 注：左：2014年5月1日前，右：2014年5月1日后

在筹资方面，LSDP与PBS有很大差异。PBS基于特定的立法基础，而LSDP则通过年度拨款法案(Annual Appropriation Bills)单独筹资，即政府通过议会批准的年度拨款项目为该计划提供资助。此外，LSDP设定了明确的资助范围，即只资助治疗药物的费用，而药物的运输、储藏和管理以及其他与使用该药物相关的医院或医疗费用则不予以资助。^{[ 5 ]}

澳大利亚政府在全国范围内实施救生药物计划，主导罕见病医疗救助制度，其优势主要表现在四个方面：(1)对于纳入LSDP计划的药品以及接受该计划资助的患者设立严格的标准，确保了该计划在全国范围内的统一性和公平性；(2)国家主导罕用药的管理，有利于昂贵资源的优化利用；(3)罕用药的临床试验因为条件匹配的患者有限、疾病表型多变、患者自然病程多变等各种因素而十分复杂，澳大利亚地广人稀的地理特征更增加了罕见病临床试验的难度，而LSDP制度的实施则间接为罕见病临床试验提供了便利条件；(4)专家资源的集中、疾病指南的建立促进了给药方案的最优化，有利于治疗方法的创新。我国可以借鉴澳大利亚救生药物计划，发挥国家主导的优势，建立罕见病和孤儿药管理制度，建立和完善我国的罕见病数据库，推动罕见病医学研究和诊疗水平的提高，保障我国孤儿药的可及性。

与澳大利亚情况不同，我国的罕见病发病率虽然极低，但数量较多。世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口的0.65‰～1‰之间的疾病或病变，按此发生率计算，我国各类罕见病患者总数应超过千万人。^{[ 9 ]}目前，通过罕用药市场保障政策的调控管理，将罕见病治疗作为一项社会公共产品由公共医疗保险机构分担相应的医疗费用已成为国际主流发展方向。^{[ 10 ]}而我国目前仍未对罕见病进行明确定义，罕见病患者群体的流行病学数据不完整，罕见病的诊疗水平不高。近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立，我国已经开始探索建立城乡居民大病保险。2012年8月，国家发展改革委、原卫生部等六部委提出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，首次提出在参保(合)者患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、农村居民新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。与此同时，各省市也相继探索大病医疗救助制度，如青岛市于2012年宣布“将重大疾病、罕见病、临床使用费用较高、疗效显著、且难以使用其他治疗方案替代的药品，经专家论证后，确定为特药救助项目。”2012—2013年，青岛市将甲型血友病、原发性肺动脉高压、BH4缺乏症、多发性硬化、肢端肥大症五种疾病的特效药纳入罕见病特药救助制度中，共救助50人。^{[ 11 ]}青岛市罕见病医疗保障制度同澳大利亚救生药物计划的原则与方法基本一致，且已初显成效。在此背景下，我国应当借鉴澳大利亚救生药物计划的经验，结合青岛市罕见病医疗保障制度的做法，逐步在全国范围内建立合理的罕用药纳入医保目录的标准，探索出符合我国国情的罕见病医疗保障制度。