公立医院是政府举办的公益性事业单位^①，应该以公共利益为导向，把社会效益放在第一位，立足群众需求提供基本医疗卫生服务，并尽可能提升质量、控制成本、提高效率，实现公共服务效益的最大化。但是，我国在发展社会主义市场经济的过程中，未能前瞻性地在经济与社会领域之间建立必要的防火墙，反而主动将经济领域和企业改革中的一些思路与做法照搬进入公立医院，形成了公立医院逐利机制，从而使公立医院的行为背离其性质和宗旨，淡化了公益性，出现了诸多问题。一是在服务内容上“挑肥拣瘦”。根据赢利程度选择性提供服务，减少预防保健、社区卫生服务等公益性服务以及儿科、病理科、康复科、护理等经济效益较差的医疗卫生服务，增加可带来最大赢利的服务。二是在服务对象上“嫌贫爱富”。热衷向高收入人群提供特需服务，影响了向普通群众提供基本医疗服务，不愿意救治经济困难患者。三是在服务规范上过度医疗。一些公立医院和医务人员违背医学目的和规范，小病大治，大处方、贵重药、滥检查现象严重。四是在同行关系上过度竞争。公立医院之间开展“军备竞赛”，竞相购置大型医用设备；公立医院向基层医疗机构争夺资源和病人,规模过度扩张，形成“黑洞效应”和“虹吸效应”，导致医疗服务重心上移，冲击分级医疗服务体系；不同医疗机构之间服务缺乏连续性，相互不认可检查、检验结果。最终导致医疗资源配置扭曲，医药费用不合理快速上涨，医疗安全质量受到影响，医患关系紧张，公共利益受损。

① 根据1998年10月25日国务院令《事业单位登记管理暂行条例》第二条规定，事业单位是指“国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织”。2010年12月28日财政部、卫生部发布的《医院财务制度》第三条规定：“医院是公益性事业单位，不以营利为目的”。

在逐利机制导致的恶果中，最要害、最深远的莫过于对医学职业道德的损害。医疗服务关系民众健康福祉，古今中外都高度强调职业道德。2400多年前的《希波克拉底誓言》提出，“我之唯一目的，为病家谋幸福”。我国唐代名医孙思邈所著《大医精诚论》是论述医德的名篇，强调“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。1948年世界医学会制定的《日内瓦宣言》规定，“我一定把病人的健康和生命放在一切的首位”。在二战之后，医疗伦理上升为国家的法律与社会制度安排。生命健康权被确认为公民的基本人权^[2]，人们认为有需要的人不应该因为经济或其他障碍而得不到合适的医疗服务,而医疗服务不应该以追求经济利益为目标。这一价值观加上医疗行业信息高度不对称的特性,以及由此产生的市场失灵、契约失灵、监管失灵等问题，推动各国纷纷设立公立医院以更好地实现公共利益目标。^[3]正如诺贝尔经济学奖获得者肯尼斯·阿罗在其著作《不确定性与医疗保健福利经济学》中所指出的，对于像医疗服务这样高度信息不对称的领域，利润是否定信任关系的信号”。^[4]逐利机制的形成，使公立医院和医务人员违背其设立宗旨，陷入道德困境，在追求经济利益的过程中，医生像商人，院长像企业家^[5]，出现诸多侵害患者利益的情况，使患者失去了对公立医院和医生的信任，导致医患关系日趋紧张，医患矛盾愈演愈烈。

广义的逐利机制包括相互联系的三个环节：创收压力机制、成本放大机制和收入挂钩机制(狭义的逐利机制)。细究这三个环节可以看出，我国公立医院逐利机制的产生，不是公立医院自主追求的结果，而是政府一系列政策选择的意外结果。简单批判公立医院错位逐利、大搞创收，不从政府角度推进改革，既不符合历史事实，也缺乏实践意义。

一是创收压力机制。改革开放后，人民群众的医疗保健需求日益上升，政府也不断增加公立医院的任务要求，同时医院运行的各项生产要素价格以及人员经费快速上涨，这些都使得医院成本补偿压力加大。但是，同期政府由于财力有限调整了对事业单位的财政投入政策，强调“凡有经常收入的事业单位，应当加强管理，逐步做到经费大部自给或全部自给”^[6]，公立医院被定性为“有条件逐步自收自支”的事业单位^[7],政府不仅减少了基本建设和大型医用设备的投入，而且将1960年以后实施的医院工作人员工资全部由国家预算开支的制度也进行了改革^{[8, 9, 10]}，结果是政府对公立医院的财政投入相对甚至绝对减少，出现了明显的亏损^[8]，让公立医院不得不通过药品收入和医疗服务收费等途径获得收入，以支持医院的运行和建设任务，以提高医务人员薪酬收入、调动积极性^①。

①需要指出的是，公立医院的创收与私立营利性机构是不同的，其最主要的目标是为了满足业务运行与发展的需要，而不是所有者分红。在过去30多年中，我国公立医院的基本建设和装备水平有了跨越式发展，就是创收积淀的成果，公立医院国有资产也因此大幅度增加。

二是成本放大机制。在需要通过服务收费弥补成本的情况下，一些补偿政策选择同时影响了公立医院和医务人员的行为，以高比例的成本支出获得低比例的纯利，形成了成本放大机制。第一个是药品加成机制。在改革过程中，调整医疗服务价格十分困难，公立医院不得不依赖业已存在的药品加成(一般是15%)获取收入以弥补常规医疗服务的亏损，这反过来影响了医院和医务人员的处方和用药行为，使其逐步偏离医学目的和规范标准，而医疗服务的特殊性使得医院和医务人员在选择和使用药品上具有绝对主导权，特别是在药品供应和价格放开后，医院药品采购与使用的操作空间显著增大，结果就是公立医院为了获得15%的加成，增加使用100%的药物，出现了大处方、贵重药等现象，医药费用因而过快增长。第二个是新技术、新项目高于成本定价机制。自1985年开始，政府对应用新仪器、新设备和新开展的医疗诊治服务项目按成本制订收费标准^[11]，而实际上通过提高设备使用率可使其真实成本降到明显低于收费标准的水平，这使得新技术的使用比旧的项目具有更高的经济收益，从而刺激了公立医院竞相购置大型医用设备，并过度使用这些检查检验设备，出现了“滥检查”等现象，医药成本也因之放大。第三个是高值耗材加价机制。在以上的两个途径受到政府的关注与控制以后，公立医院和医务人员又进一步将获取补偿的途径转移到高值医用耗材等方面(如支架)。^[12]关于这方面的报道已经日益增多、有司空见惯之势。^[13]放大机制的存在，扭曲了医疗行为，不仅刺激医药费用快速上涨，而且影响了医疗安全质量。

三是收入挂钩机制。这是严格意义或狭义上的逐利机制。包括(机构与科室)结余分配、(个人)收入挂钩两种挂钩机制。结余分配，是指在医院和科室层面，在核算收支后，从收支结余中提取一定比例和数额用于发放医务人员奖金；所谓收入挂钩，就是直接将医药收入与医务人员薪酬直接挂钩，如开单提成或收入分成。在医院层面，为了改变片面强调福利性、不善于经营管理的问题，1979年开展了医院经济管理试点工作^[9]，改革了医院财务管理制度，实行 “全额管理、定额补助、结余留用”的制度，即将包工资的办法逐步改为按编制床位实行定额补助的办法^[14]。此项制度试点两年后于1981年向全国推广实施^[15]，从此结余留用、自主分配成为我国公立医院财务制度的基本特征。1988年《医院财务管理办法》规定，业务收支结余可以按照有关规定的提取比例提取事业发展基金、福利基金、职工奖励基金和院长基金，并按有关开支范围和开支标准专项列支。^[16]其中全部福利基金、职工奖励基金和很大部分院长基金用于职工的分配。1998年《医院财务制度》不再提取职工奖励基金和院长基金，但是依然提取职工福利基金用于职工的集体福利，即用于职工分配。在科室层面，公立医院自20世纪80年代初开始普遍开展了科室核算与奖金分配制度，在科室全成本核算的基础上从科室收支结余中提取一定比例用于职工发放奖金。该制度把医生收入和医院、科室的创收捆绑在一起，医生在追求个人收入的同时，既带动了医院的长足发展，也畸形地推高医疗费用,成为医疗费用过快增长的核心原因。^[17]从组织经济学角度看，这样的制度安排实质上改变了公立医院的非营利性质和运行目标，违背了公共部门以至非营利机构的财务制度和会计准则，即结余“不可分配约束”(non-distribution constraint),使公立医院实质上成为营利性机构。因此,有专家认为，从国际制度比较意义看，中国没有一家真正的公立医院。^[18]

在上述三个环节中，一般人比较关注创收压力机制和成本放大机制两个环节，但实质上最具有决定性影响的是收入挂钩机制。只有通过收入挂钩机制，才直接地改变了医院管理团队的经营行为和医生的医疗行为，才使得创收压力机制和成本放大机制的负面影响充分暴露。可见，假定政府对医院依然采取结余上交的财务管理制度、保障人员工资的薪酬制度，则创收压力机制和成本放大机制的负面效果将大大减轻甚至不会产生。

上述三个环节的形成，原因是多方面的。需求增加、成本上涨及财政收入减少导致的创收压力机制，在改革开放初期国家财力不断下降的情况下几乎很难避免。在20世纪90年代中期实行分税制改革、政府财力逐步提高以后，则与政府的财政支出理念有关系。常见的问题是政府没有把公立医院财政投入作为重要的民生投入，或者认为公立医院有很强的创收能力因而没必要增加投入。成本放大机制的产生，则与回避改革压力、缺乏统筹的改革路径选择有关，其弊端和问题通常要在一段时间后才逐步显示出来，但是往往已经为时已晚。收入挂钩机制的采用，主要原因是缺乏对医疗领域内在规律的把握，为了调动医务人员的积极性，在事业单位传统薪酬制度难以撼动的情况下，简单借鉴经济体制改革或国有企业改革的做法和经验，过分强调了经济机制的激励作用和竞争机制的作用，而对其深层和长远的负面影响认识不足。不要说当时，就是目前对这一机制导致的重大弊端依然缺乏广泛而深刻的认识。

逐利机制深刻改变了公立医院和医务人员的目标和行为。不改革这一机制，在医疗服务不确定性、医患信息不对称等特殊性的作用下，仅依靠扩大竞争、开展支付方式改革、强化监管等，必然事倍功半，难以取得预期效果，也难以发挥公立医院的制度优势。^[19]因此，改革逐利机制是我国公立医院改革的关键步骤。只有完成这一任务，公立医院改革的其它举措才有坚实的制度基础，借鉴其他国家改革做法也才有相同的制度平台。不在破除逐利机制上取得突破，就很难说公立医院改革取得了重要进展，其它各项医改的成效就会被侵蚀，群众也就很难真正获得医改的实惠。根据上文分析，逐利机制包括三个环节，相关政策形成环环相扣的复杂而稳定的制度体系，推动着公立医院的逐利行为。因而，破除逐利也应综合施策，从这三个环节着手。

一是改革收入挂钩机制。无论在医院、科室和个人层面，都不得将医药收入与个人直接或间接挂钩（如结余分配）。第一，在医院层面，改革财务制度，收支结余不得用于分配。我国目前最新版的2010年《医院会计制度》，在结余分配中依然保留着提取职工福利基金的做法^[20]，职工福利作为整体薪酬的组成部分应该直接纳入成本。第二，在科室层面，改革目前科室核算做法。废除从科室收支结余提取一定比例用于奖金分配的制度，科室不再作为利润中心而应作为成本中心，科室成本控制情况作为确定科室负责人及医生薪酬的重要指标。第三，在个人层面，建立院长年薪制和医务人员岗位薪酬制度。公立医院院长实行年薪制，由政府或办医机构考核后用财政资金发放，与医院成本控制挂钩。对医务人员建立岗位体系，实行一级分配，按照“高水平、不挂钩、透明化”的原则^[21]，为每一岗位制定薪金水平及考核领取标准。这三个方面改革的总体原则，就是将公立医院人员经费（特别是医务人员薪金）全部纳入成本中预先确定支付，而不是从医疗业务收支结余中提取。

落实此项制度安排的关键是确定能够体现医务人员技术劳务价值、能够吸引医务人员安心从事医疗服务的薪金水平^①。目前有三条途径确定医务人员薪酬水平。第一，在私立医疗机构发展较好、私人部门执业的医生比例比较高的地区，可以采取按照私人部门执业医师薪酬水平的一定百分位(如我国香港特区公立医院的薪酬水平以私人医生75分位为基本标准，而台湾地区则以60%左右为标准)确定。第二，直接按照当地社会平均工资的一定倍数确定(国际上一般为3～5倍，如我国三明市按照2～3倍确定)。^[22]第三，在合理确定医疗服务增量基础上合理控制医院业务收入总量，按照人员经费支出占业务支出一定比例(目前全国约30%，可逐步提高到50%以上)确定薪酬总额，按照一定系数确定不同岗位人员薪酬水平，然后以此为基础与社会平均工资同步增长。这一机制承认现实、着眼未来，不增加患者与社会的医药费用负担，不降低医务人员的收入水平，可以实现医务人员薪酬的透明化、合理化、可控化，并调动医务人员压缩药品、耗材等物耗成本的积极性，有利于形成控制医药费用的内在长效机制。

① 薪金水平确定并纳入成本后，并不必然全部由财政承担，也可来自于服务收费。事实上，采取纯的薪金制的非营利性医疗机构完全可以没有财政补助。

二是改革成本放大机制。科学合理确定服务收费标准，使各个服务收入途径和项目激励中性化，也仅是起到成本补偿作用，而不产生激励效应。基本原则应是同样的技术劳务成本支出，获得等量的服务收费(即相同的成本回收率)，避免医疗行为扭曲，放大医疗服务成本^②。因此，应开展以下三方面改革。第一，改革药品加成机制。取消药品加成政策，按照医院药事服务成本(包含药品合理损耗)及与医疗服务相同的成本回收率确定药事服务费标准。第二，改革医疗服务定价机制。在开展医疗服务项目成本核算的基础上，合理调整医疗服务收费标准，降低检查检验等收费标准，提高严重偏低的诊疗、护理、手术等技术劳务费用。第三，改革高值耗材的定价机制。在提高手术费用标准的前提下，高值耗材按照医院内部物流管理成本和合理损耗确定收费标准。通过这样的调整，不同服务类型和项目获得相同比例成本补偿，不再依靠交叉补贴机制，各服务类型和服务项目亏损率或利润率相对一致，避免畸轻畸重，从而避免医院片面扩大高利润、高定价项目而产生的成本放大现象。

② 在我国有一个广为流传的误解，即认为医疗服务收费应体现医务人员的技术劳务价值。其实，正确的认识是，公立医院医疗服务收费体现的是政府对公共医疗服务的补助程度或者说福利化程度(国际上一般采用成本回收率作为衡量指标)，薪酬水平才是衡量医务人员的技术劳务价值的指标，工资是劳动力的价格是最基本的常识。

三是改革创收压力机制。第一，明确功能定位，合理控制公立医院建设规模和标准。公立医院应该立足向群众提供基本医疗服务，控制特需医疗服务规模，将其让位给私立医疗机构提供；公立医院建设规模应该与经济社会发展水平相适应，与人民群众基本医疗服务需求相匹配，基本建设和装备水平要适宜，不能追求环境奢华、设备超高水平，以降低成本补偿压力。第二，合理提高财政补助水平。对于不适宜或不应该通过服务收费方式弥补成本的项目，应该由财政投入予以充分保障。包括：有利于资源优化配置和控制费用的投入，如基本建设和大型设备购置；有利于促进代际公平的投入，如符合国家规定的离退休人员费用；向社会提供公共产品的投入，如重点学科发展、专项公共服务和公共卫生服务的费用；提供公益性服务的投入，如对精神卫生、传染病、中医、儿科等特殊公立医院的投入倾斜政策、医学人才培养等。

以上三个环节中，最根本的是改革收入挂钩机制。这个环节改革到位了，其余两个环节的负面影响明显弱化，逐利机制就会大大减弱；反之，如这个环节改革不到位，则其余两个环节改革的效果就会被削弱，甚至出现适得其反的结果。如果不改变收入挂钩机制，政府增加对公立医院大型医用设备的投入，结果只是提高公立医院的创收能力。而采取的取消药品加成、严格大型医用设备准入、推进药品集中招标采购等政策，也经常被规避而效果不明显。

总之，破除逐利性、回归公益性,是公立医院改革的关键，其不仅是一种道德呼吁，更是一系列制度安排与选择的结果。紧紧围绕破除逐利性、回归公益性，作出精准、系统而有效的制度安排，应该成为公立医院改革最关键、最核心的任务。

致谢 感谢国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风、公共管理研究所主任贡森、三明市医改领导小组组长詹积富、蕙兰医院院长王泓等对本文提出的中肯的修改建议。