研究和深化疾病诊断分组，建立科学合理的基于疾病诊断分组的绩效考核办法，对市级公立医院强化公益性、提高服务能力、提升专业化精细化管理水平具有重要意义，具体体现在以下三个方面：

随着经济社会的发展和人民对医疗服务要求的提高，坚持公益、注重内涵、转型发展逐渐成为公立医院的战略发展要求。上海申康医院发展中心(以下简称“申康中心”)致力于从深化体制机制改革入手，引导市级医院深入推进公立医院综合改革，积极转变内部运行机制，着力加强改善服务、提高质量、控制费用、便民利民等各项工作，进一步提升医院服务能力，上述工作的进行都迫切需要体现战略目标导向的公立医院管理抓手。医院战略发展目标不是笼统的、抽象的理念与口号，也不是综合的、没有区分度和可归因的结果指标比较，而在于细致的基于可横向和纵向比较的质量、效率与资源消耗上所反映的差距和目标导向上，基于危重度测评的疾病诊断分组将为这一战略发展目标的呈现与考评提供现实的技术可行性。

科学化、专业化、精细化、规范化是现代化医院管理的发展方向。在上海，市级医院是医疗系统的骨干力量，不断提升医疗服务能力和水平，是市级医院业务发展的首要方向。因此，近年来，院长绩效考核对服务效果的评价从服务量、服务效率逐步转向更加注重内涵质量和业务水平。2012年开始，申康中心从病种管理入手，探索在医院绩效考核中引入工作难度系数来校正相关考核指标，引导公立医院着手进行内部绩效分配制度改革。基于危重度测评的疾病诊断分组研究将为工作难度系数的设计和应用提供理论和技术支持。

绩效考核是组织为实现战略规划目标，通过建立有效的激励约束机制，形成正面导向、推进医院健康可持续发展的有效抓手。申康中心在探索建立市级医院国有资产出资人制度的实践中，核心工作之一就是通过对医院的绩效考核建立导向清晰、有效的激励约束机制，以此引导并推动医院坚持公益性办院方向，提高医院专业化管理水平，转变运行机制，注重内涵质量，提高运营效率，更好地服务于病人。近年来申康中心通过对医院绩效考评指标的不断完善，与医院院长绩效奖励相挂钩进行了有益实践，并成为公立医院发展的有效标杆。但当前的医院绩效考评仍只停留在医院整体的绩效指标比较上，很难与医院收治患者的结构与疑难度相关联，造成医院之间比较的不平衡，亟需在技术层面上提供基于疾病诊断分组的绩效考核指标的设计与应用。^[3]

总之，以疾病危重度测评为基础，研究基于危重度的疾病诊断分组系统及其在医院绩效管理中的应用，具有重要的现实意义。有效实施疾病分组管理和考核，有利于推动医院以内涵建设为核心，凸显三级医院功能定位；有利于引导医务人员积极承担急危重症和疑难病症的诊治，提高医疗服务能力；有利于科学评价医务人员工作量、工作效率、质量和劳动贡献，体现医务人员劳动价值；有利于推动临床科技创新和成果转化，提升医疗技术水平，提高医疗服务的辐射力。

通过收集国内外疾病诊断分组系统及其应用情况，对不同系统进行比较分析，评估其适用性及其在医院绩效管理中的应用价值，结合不同系统相关信息的可得性、时效性和合法性，选取国际成熟疾病分组系统，结合国内临床实际进行本土化处理。考虑本地疾病谱的特点、疾病诊断表达方式的不同、专业分类的差异，以及医疗数据质量现状，形成疾病诊断分类知识库，调整完善适应本地特点的疾病诊断分组模型，依托上海市级医院临床信息交换平台(医联平台)建立数据渠道，实现上海市级医院病种分组器。

通过医联平台，抽取市级医院病案首页数据，运用病种分组器进行系统分组并进行适宜性评估。评估选用各病种分组的变异系数(Coefficient of variation,CV)指标，即标准差与平均数的比值，对各组次均费用的离散度进行分析。在适宜性评估的基础上对病种分组器进行再调整。

基于每个病种的次均费用和次均其他费用(在总费用中剔除药品费和材料费用的其他费用)计算病种难度系数作为病种权重，并进行一致性评估。

在疾病分组系统应用于医院绩效考评时有两种选择：一是在绩效考评指标中新增衡量疾病分组的指标。此方法直接在考核体系中增设病种分组指标，病种考核的导向更为明确。但是，指标增加会削弱部分现有指标的影响。同时，此方法对基础数据的要求较高，比如计算病例组合指数(CMI)等关键变量时病种相对权重(RW)的确定要以医院全部病例的大样本数据为基础，不准确的数据会导致考核结果的偏误，因而此方案的实施对数据质量要求较高。二是以疾病危重度来校正现有考核指标，使规模、产出和医疗业务特点不同的医院之间的考核指标具有可比性。此方法不改变现有的考核指标，有利于保持考核指标和结果在不同年度的可比性。该方案还可以在病例数据尚未完整的基础上开展考核，并以考核促进数据质量的改善，这有利于促进医院采取积极措施提高病例数据的完整性和准确性。但是，此方案的缺点是病种仅作为现有指标的调整因素，导向不够明确。

鉴于此，为体现病种危重度测评对医院的引导，对市级医院绩效考核增设病种难度考核指标。具体方法为：基于病例诊断分组的相对权重分段统计病例数量，并分别赋以权值，加总计算每个医院病种难度总分，以市级医院病种难度总分最高分作为标杆计算病种难度考核得分。

本文总结了疾病诊断分组系统的建立及其在医院绩效管理中的应用。基于国际成熟疾病分组系统进行本土化处理后，通过对不同危重度的病种进行加权赋值加总后，形成对上海市级医院收治住院病例的病种难度考评指标。该指标不同于病例组合指数。后者是对医院所有住院病例按危重度加权的病种难度指标，而前者是按住院病例危重度分段赋值加权后形成的难度考评综合指标，既反映病种危重度水平，也反映不同危重度病种的病例数量。该方法适用条件较为宽泛，即使在医院病案首页数据质量尚不完备、基于危重度的疾病分组模型源于国外而本土化处理尚未完善的情况下，也能在很大程度上通过对医院危重度较高病例的数量和水平的汇总评估，客观反映不同医院收治病人的危重度差别，从而对医院绩效管理发挥有效的引导作用。

本研究基于国际成熟疾病诊断分组系统，结合国内临床实际进行本土化处理，按照疾病危重度分段赋值加权后设计医院病种难度指标，尝试应用于上海市级医院绩效考评。这种方法规避了国内临床资料欠缺标准化和临床处理欠缺规范化基础上构建疾病诊断分组系统的技术障碍，引用其他国家临床诊断分组虽会带来国别性差异的弊端，经过模拟论证和调整，证明本土化的疾病诊断分组系统具有较好的适宜性和一致性，在短期内用于构建有效的管理工具，可以应用于实践。这一尝试也可以为其他地区引入类似疾病诊断分组系统，探索更多样化的本土疾病诊断分组系统提供借鉴和参考。

国内外实践证明，虽然医院绩效评价的理念和方法可以借鉴企业管理的经验，但在进行外部评价时，评价主体应有效证明评价过程充分考虑了不同服务提供者之间的可比性。^[4]由于医疗行业的特殊性，即便在发达国家，到了20世纪90年代以后才逐渐形成医疗服务绩效评价体系。^[5]研究发现通过引入基于危重度的疾病诊断分组，可以有效改进采用综合性的过程和结果指标评价医院绩效的方法，消除不同时期、不同医院收治疾病结构和危重度差别所带来的影响，使得经过危重度调整的数量、质量、效率和费用指标更具可比性，更加有效地反映医院运行和管理的实质结果，对于专业化精细化医院管理起到正确的导向作用。尽管基于危重度的疾病诊断分组尚不完善，但是引入危重度调整的医院绩效考核应该是发展方向，应该予以更强有力的推动和实践。

建立疾病诊断分组系统不可能一蹴而就，也不是静态不变的，需要随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用推广、医疗需求的提升与支付能力的加强而不断丰富发展，更随着医疗卫生服务体系政策的发展与诊疗行为的规范而不断完善。上海市级医院绩效考核体系引入危重度测评的病种难度系数，是这一有益尝试的起步，更需要在实践中不断验证完善。