在市级医院病种诊断分组的基础上，选用各组的变异系数(CV)指标，即标准差与平均数的比值，对各组次均费用的离散度进行分析^[1]。该分析的前提假设是如果分组适宜，组内费用的同质性好、离散程度小，那么CV较小；反之则CV较大。评价标准为CV大于等于100%意味着组内同质性差。鉴于目前获得的数据为医院层面的次均费用，因此本文先对医院层面不同医院间的离散度进行分析。如获得每位患者的就诊费用，则能够进行基于患者水平的费用离散度分析。

603个病种组中，42个病种组只在某一家医院中存在患者，占总病种组数的6.97%。在2家及以上医院收治病种的组别中，478组(85.20%)的CV介于0～100%，意味着次均总费用的组内同质性较好。

18家综合医院都没有的病种组共29组，占总病种组数的4.81%(表 1)。有41个病种组只在某一家医院中存在患者，占总病种组数的6.80%。

表1

表1(Table 1)

表1 不同类型医疗机构次均总费用的变异系数分析 医院 类别 医院收治该DRG病例情况 变异系 数CV 病种 组数 病种组数占总病 种组数比例(%) CV在0～ 100%占比(%) 全部医院 (37家) 只有1家医院收治 0 42 6.97 2家及以上医院收治 0～100% 478 79.27 85.20 100%以上 83 13.76 14.80 没有医院收治 — 0 0 综合医院 (18家) 只有1家医院收治 0 41 6.8 2家及以上医院收治 0～100% 473 78.44 89.08 100%以上 60 9.95 11.30 没有医院收治 — 29 4.81 中医医院 (4家) 只有1家医院收治 0 116 19.24 2家及以上医院收治 0～100% 276 45.77 97.87 100%以上 6 1 2.13 没有医院收治 — 205 34 专科医院 (15家) 只有1家医院收治 0 115 19.07 2家及以上医院收治 0～100% 338 56.05 93.89 100%以上 22 3.65 6.11 没有医院收治 — 128 21.23

表1 不同类型医疗机构次均总费用的变异系数分析

在2家及以上医院收治了该病种的组别中，473组(89.08%)的CV介于0～100%，该比例略高于37家医院的CV分析。

4家中医医院都没有的病种组共205组，占总病种组数的34.00%。只在某一家医院中存在患者的病种组数也较多，为116组，占总病种组数的19.24%。在2家及以上医院收治了该病种的组别中，CV介于0～100%之间的组数比例高达97.9%。

没有收治的病种较多，为128组，占总病种组数的21.23%。只在某一家医院中存在患者的病种组数也较多，为115组，占总病种组数的19.07%。在2家及以上医院收治了该病种的组别中，CV介于0～100%之间的组数比例为94%左右。

在上述四类医疗机构(全部、综合、中医、专科)中，次均总费用的CV介于0～100%的比例较高，分别为85.20%、89.08%、97.87%、93.89%，后三类CV介于0～100%的比例高于所有医疗机构合在一起时的相应比例，意味着区分医院类别后，CV介于0～100%的比例升高，组内一致性较好。

为了更好反映医疗费用结构所带来的影响，本研究又分别测算了在总费用中剔除药品费和材料费用的其他费用，以此反映去除物料成本后的卫生人力和技术投入情况，结果相近，其CV介于0～100%的比例分别为84.67%、89.08%、97.52%、94.72%(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 不同类型医疗机构其他次均费用的变异系数分析 > 医院 类别 医院收治该DRG病例情况 变异系 数CV 病种 组数 病种组数占总 病种组数比例(%) CV在0～100% 占比(%) 全部医院 (37家) 只有1家医院收治 0 42 6.97 2家及以上医院收治 0～100% 475 78.77 84.67 100%以上 86 14.26 15.33 没有医院收治 — 0 0 综合医院 (18家) 只有1家医院收治 0 42 6.97 2家及以上医院收治 0～100% 473 78.44 89.08 100%以上 58 9.62 10.92 没有医院收治 — 30 4.98 中医医院 (4家) 只有1家医院收治 0 116 19.24 2家及以上医院收治 0～100% 275 45.61 97.52 100%以上 7 1.16 2.48 没有医院收治 — 205 34 专科医院 (15家) 只有1家医院收治 0 115 19.07 2家及以上医院收治 0～100% 341 56.55 94.72 100%以上 19 3.15 5.28 没有医院收治 — 128 21.23 注：其他费用是指在总费用中剔除药品费和材料费用的其他费用，以此反映去除物料成本后的卫生人力和技术投入

表2 不同类型医疗机构其他次均费用的变异系数分析

在以上86组CV大于100%的病组中，详细分析了病例数大于200例的17个组别(合计例数占86组总量的70%左右)，其原因主要包括：第一，联合编码的使用，联合编码病例涉及多种疾病，相应费用可能明显高于其他病例；第二，编码习惯问题，如部分医院对肺炎、恶性肿瘤非手术病人的编码使用不规范或医院间编码习惯差异；第三，专科特色差异，如血管外科相对较强的医院“除大的血管重建手术外”组别所归入病例的病情往往更严重，费用一般也高于其他医院；第四，汇集了无法归入其他同类分组的病例，构成较为复杂造成费用差异较大。各组详细情况见表 3。

表3

表3(Table 3)

表3 不同类型医疗机构其他次均费用变异系数大于100%的情况分析 代码 名称 CV 例数 说明 F21B 其他循环系统手术不伴有极重度并发症 105.07 1 609 不同部位的病人都在里面，构成复杂 961Z 无效主诊断 102.48 1 554 诊断错误组，不需要处理 B03B 脊柱手术不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 106.38 915 由于此组有很多联合编码，如“腰椎后路减压+切开复位内固定+椎间盘融合术”，“椎管前路减压植骨术”等，将神经的手术和脊柱植骨融合术合在一起。已经将这部分手术重新分到I组中 G70B 其他消化系统疾病不伴有并发症和伴随症 146.40 900 此组为消化系统疾病无法归类的其他疾病。这里面比较多的病种为急性胃炎、慢性胃炎、腹膜炎、消化系统淋巴结结核病。根据重点专科要求，已经单独分出来 J62B 乳房恶性肿瘤，不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 143.88 451 诊断为乳房恶性肿瘤，患者入院非手术治疗，说明患者是术前或术后随访、化疗或放疗入院。此组多为诊断名称错误 I66A 肌肉骨骼系统炎症伴有极重度或严重的并发症和伴随症 105.99 374 这一组中有一些联合编码，如狼疮性肾炎、狼疮性脑病、干燥综合征性肾盂肾炎等，已经按照并发症存在的系统重新分组 G60A 消化系统恶性肿瘤伴有极重度或严重的并发症和伴随症 104.65 322 多为诊断错误 J08B 其他皮肤移植和/或清创术不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 184.08 299 皮肤移植按照权重高低分成严重灼伤的皮肤移植、中度和轻度灼伤的皮肤移植、损伤的皮肤移植、因疾病的皮肤移植。J08是因疾病的皮肤移植，因为疾病种类不同，再加上多数是整形的，病人数较少，因而费用离散度大 F65B 外周血管疾病不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 118.13 292 此组为未手术病人，会因为个别危重情况造成费用偏差 E75B 其他呼吸系统疾病，年龄 >64或伴有并发症和伴随症 146.45 289 因为部分医院对J98.414肺部感染和J98.414A肺部感染重症作为肺炎的代码使用。鉴于这种状态，已经将这两个代码归入肺炎组中 965Z 其他(编码错误) 101.12 263 诊断错误组，不需要处理 R60C 急性白血病不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 110.03 255 多为诊断错误。首次化疗才能诊断为急性白血病。很多医院多次化疗写原发病。首次化疗检查项目比较多 F12Z 心脏起搏器植入 108.53 248 数据错误，全市一个月起搏器植入不可能如此少，瑞金一个月30+例 M05Z 包皮环切术 101.20 243 一般不会收治入院。某院收治7例，均为特需收治，每日床位费3 000元左右 F14C 除大的血管重建手术外，不使用体外循环泵，不伴有极重度或严重并发症和伴随症 101.87 238 有的医院没有血管外科，只能做动静脉内瘘术(肾透析用)，有的医院血管外科比较强，能够完成此组中比较复杂的血管手术，所以有医院的差异 E75A 其他呼吸系统疾病，年龄 >64伴有并发症和伴随症 106.18 208 因为部分医院对J98.414肺部感染和J98.414A肺部感染重症作为肺炎的代码使用。鉴于这种状态，已经将这两个代码归入肺炎组中 R62B 其他肿瘤性疾病不伴有并发症和伴随症 114.85 200 多为诊断错误

表3 不同类型医疗机构其他次均费用变异系数大于100%的情况分析

例数较少的病种组是指实际就诊病例数较少的病种组。由于组内样本少，不一定能很好地代表该组，因此可能会影响分组的稳定性。按照文献剔除标准，某病种组的出院人次少于所有病例总人次的50/10万的组别予以剔除，以提高分组的稳定性。在37家医院的治疗病例中，剔除人次数低于6.924(138 476*50/1 000 000)例的病种组，共91个病种组(15.09%)及290例(0.21%)病例。

首先，计算每病种组的次均费用以及所有病种的次均费用。其次，按照公式计算权重：

某病种组相对权重=该病种组的次均费用/所有病例的次均费用

这里的次均费用分别选用次均总费用和次均其他费用两个指标计算。^[2]

表 4为以总费用、其他费用分别计算得到的相对权重的分段统计，以0.00～0.99和1.00～1.99的组数为最多，两者合计占总病种组数的80%以上。在权重较高的分段(3.00及以上)中，以总费用为计算标准的病种组数相对较多。

表4

表4(Table 4)

表4 以总费用、其他费用计算得到的相对权重分段统计 权重分段 总费用 其他费用 DRGs组数 比例(%) DRGs组数 比例(%) 4.00～ 29 5.66 15 2.93 3.00～3.99 28 5.47 17 3.32 2.00～2.99 34 6.64 48 9.38 1.00～1.99 115 22.46 157 30.66 0.00～0.99 306 59.77 275 53.71 合计 512 100.00 512 100.00

表4 以总费用、其他费用计算得到的相对权重分段统计

表 5、表 6分别为根据总费用、其他费用计算得到的前20位病种相对权重表，其中在两表中都出现的DRGs共12组1 020人次，分别占总人次数的62.12%和48.55%。即在以总费用为权重计算标准的方法(表 5)中，权重最大值的前20组DRGs中超过一半的组数(12组)同时存在于以其他费用为权重计算标准的方法(表 6)中，且该部分就诊人次占总人次的近一半。

表5

表5(Table 5)

表5 以总费用计算的前20位病种相对权重表 序号 病种编号 病种名称 手术组 人次 平均费用(元) 相对权重 1 8 肝移植 S 46 266 354 15.75 2 11 同种异体骨髓移植 S 8 217 144 12.84 3 294 脊柱畸形的融合术 S 11 153 012 9.05 4 288 显微血管移植或皮肤移植伴有极重度或严重的并发症和伴随症, 不包括手部 S 21 149 375 8.83 5 592 其他灼伤伴皮肤移植， 年龄< 65，不伴有极重度或严重的并发症和伴随症，不伴有复杂手术 S 14 142 025 8.40 6 18 开颅术伴有极重度并发症和伴随症 S 27 129 741 7.67 7 86 耳蜗(电极)埋植——人工耳蜗植入术 S 64 115 666 6.84 8 156 冠状动脉旁路术，不伴有心内有创探查，伴有极重度并发症和伴随症 S 29 110 727 6.55 9 155 心脏瓣膜手术，使用体外循环泵并，不伴有心内有创探查，不伴有极重度并发症和伴随症 S 58 108 004 6.39 10 157 冠状动脉旁路术不伴有心内有创探查不伴有极重度并发症和伴随症 S 176 105 601 6.24 11 161 大的血管重建术，不使用体外循环泵，不伴有极重度并发症和伴随症 S 89 86 562 5.12 12 16 肾移植不伴有胰腺移植，不伴有极重度并发症和伴随症 S 40 85 822 5.07 13 299 脊柱融合术不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 S 198 85 269 5.04 14 19 开颅术伴有严重的或中等的并发症和伴随症 S 45 84 537 5.00 15 154 心脏瓣膜手术，使用体外循环泵并不伴有心内有创探查，伴有极重度并发症和伴随症 S 72 83 926 4.96 16 492 新生儿心肺/血管手术 S 10 83 261 4.92 17 13 自体骨髓移植，不伴有极重度并发症和伴随症 S 7 80 747 4.77 18 21 脊柱手术，伴有极重度或严重的并发症和伴随症 S 34 77 492 4.58 19 570 多发性重要损伤的人工通气或开颅术 S 127 75 151 4.44 20 153 使用体外循环泵并伴有心内有创探查的心脏瓣膜手术 S 566 74 292 4.39

表5 以总费用计算的前20位病种相对权重表

表6

表6(Table 6)

表6 以其他费用计算的前20位病种相对权重表 序号 病种编号 病种名称 手术组 人次 平均费用(元) 相对权重 1 592 其他灼伤伴皮肤移植， 年龄< 65，不伴有极重度或严重的并发症和伴随症，不伴有复杂手术 S 14 125 138 16.71 2 11 同种异体骨髓移植 S 8 123 175 16.45 3 8 肝移植 S 46 69 890 9.33 4 492 新生儿心肺/血管手术 S 10 51 355 6.86 5 13 自体骨髓移植，不伴有极重度并发症和伴随症 S 7 48 429 6.47 6 16 肾移植，不伴有胰腺移植，不伴有极重度并发症和伴随症 S 40 47 537 6.35 7 556 精神分裂症，伴有在法律上限制行为能力 M 214 43 777 5.85 8 288 显微血管移植或皮肤移植，伴有极重度或严重的并发症和伴随症, 不包括手部 S 21 38 496 5.14 9 20 开颅术，不伴有并发症和伴随症 S 735 37 900 5.06 10 156 冠状动脉旁路术，不伴有心内有创探查，伴有极重度并发症和伴随症 S 29 35 119 4.69 11 532 淋巴瘤和非急性白血病，伴有极重度并发症和伴随症 M 20 33 774 4.51 12 157 冠状动脉旁路术，不伴有心内有创探查，不伴有极重度并发症和伴随症 S 176 33 368 4.46 13 24 颅外血管手术，不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 S 51 31 103 4.15 14 19 开颅术，伴有严重的或中等的并发症和伴随症 S 45 31 056 4.15 15 153 使用体外循环泵并伴有心内有创探查的心脏瓣膜手术 S 566 30 067 4.02 16 155 心脏瓣膜手术，使用体外循环泵并不伴有心内有创探查，不伴有极重度并发症和伴随症 S 58 29 583 3.95 17 510 新生儿，入院体重750～999 g S/M 16 29 084 3.88 18 521 淋巴瘤和白血病，伴有大的手术室，手术伴有极重度或严重的并发症和伴随症 S 12 28 795 3.85 19 493 新生儿，入院体重1 000～1 249g，不伴有重要的手术室手术 S/M 20 28 651 3.83 20 544 感染性疾病或寄生虫病的手术室操作，伴有严重的或中等的并发症和伴随症 S 13 28 644 3.83

表6 以其他费用计算的前20位病种相对权重表

表 7为相对权重在2.00以下的病种组数及其就诊次数统计。在以总费用、其他费用分别计算的权重中，处于2.00以下的分别为421组和432组。与相对权重最大的前20组病种情况类似的是，相同的病种高达411组，分别占总组数的97.62%和95.14%；相对应的就诊次数分别占总人次的98.82%和95.49%。说明以总费用、其他费用计算得到的权重中，处于2.00以下的病种及其覆盖的就诊人次的一致性很高。

表7

表7(Table 7)

表7 低权重段(2.00以下)的组数及次数统计 按总费用 按其他费用 符合条件的DRGs组数 421 432 两种方法一致的DRGs组数及其占总组数的比例(%) 411 (97.62) 411 (95.14) 符合条件的DRGs就诊次数 121 262 125 491 两种方法一致的DRGs对应的就诊人次数及其占总人次数的比例(%) 119 827 (98.82) 119 827 (95.49)

表7 低权重段(2.00以下)的组数及次数统计

综上，对以两种费用标准分别计算的相对权重分段后，段内的病种组别一致性较高。但是，具体到某一病种，两类方法得到的权重数值存在显著差异(P< 0.05)：有362组(70.7%)病种的总费用权重小于其他费用权重，144组(28.1%)病种的总费用权重大于其他费用权重，6组(1.2%)病种两种权重相等。

在市级医院病种诊断分组的基础上，以两个口径费用计算的各组变异系数介于0～100%的比例都在84%以上，适宜性较好；用两类费用计算得到各组适宜性结果的一致性也很高。

以上根据现有的医疗服务费用对每一个DRG进行了相对权重设置，并对以两种费用标准计算得到的权重进行了比较。在区分疾病危重度上，应主要以劳务和技术投入作为标准，而剔除物耗费用。特别在我国医疗费用价格体系扭曲的情况下，药品、材料等在总费用中占据较高比重，但这些分项费用往往不足以反映疾病的危重程度和治疗的技术难度，因此可以剔除这部分费用以更好体现劳务和技术价值。但是目前获取的其他费用，可以在多大程度上反映劳务和技术价值还需进一步商榷，在今后的研究中应收集更为详细的费用信息以体现医疗服务中的劳务和技术价值。

以上海市级医院统一使用的ICD诊断和手术操作编码、病案首页系统以及上海市级医院临床信息交换平台(医联平台)为基础，疾病分组系统在上海市级医院得以实现。在对AR-DRGs进行本土化的过程中，本研究充分结合了上海本地医疗服务的现状，该分组系统对市级医院具有高度的适用性。在分组的基础上，建立了以体现医务人员劳动价值为导向的分组权重测算体系。目前分组数据的来源是病案首页系统，基于该系统，可以统计各个病种的人次、费用、效率等各类绩效指标，为病种管理和病种绩效分析提供依据。以此为基础，可以探讨和研究病种构成或病种难度对医院总体绩效的影响，从而对医院的绩效表现提供更确切的解释。随着信息化的继续发展，数据渠道将更加多元，分组要素也会更为丰富，疾病分组可以定期更新和完善，以不断适应医院管理的需要。

针对目前变异系数较大的病种组，需深入研究。可对组内资源消耗波动较大(如变异系数大于100%)的病种组进行调整与重组，以形成更适宜的本地化疾病分组系统。

对合并症和并发症系数开展进一步的研究。可以此调整合并症和并发症的权重系数：根据患者次要诊断信息，对所有的合并症和并发症按照有无此病分成两组，将合并症和并发症作为自变量，以住院总费用(取对数)作为因变量，建立回归模型，评估每个合并症和并发症对总费用的影响程度。如果数据有限，很多合并症和并发症往往只在个别患者身上发生，因此仅将频数≥5的计算权重分值，而将频数< 5的归为其他，依次计算每个合并症或并发症的相应分值。通过这一方法，可以得到更适合市级医院的CCL(伴随并发症或合并症水平)和PCCL(病人的临床复杂程度)体系，从而使得分组进一步优化。

目前，分组权重的计算方法借鉴AR-DRGs体系以资源消耗为核心的计算方法，利用市级医院当期实际总费用计算，同时考虑我国现行医疗服务项目定价存在“重实物、轻劳务”的问题，将实际费用剔除药品和卫生材料费用后作为分组权重的计算方法。该方法相对来说能够较为集中地体现医务人员的劳务价值，使得市级医院疾病分组系统(病种分组器)更适合用于病种危重度的评价，这也是病种分组器区别于国外主要用于支付的DRGs体系的显著特征(用于支付的DRGs体系应该全面考虑医疗服务提供者承担的所有成本)。但在今后的使用过程中，应该根据实际情况，适度引入其他要素作为补充。例如，目前医疗服务定价中，手术费普遍较低(实际上卫生材料费在一定程度上弥补了手术成本)，难以充分体现外科医生的劳务价值，因此，目前得到的权重指标可能会更偏重于内科病种。在今后实施绩效考核时，可以加入体现外科病种危重度的分级手术指标，以使危重度评价更为全面。

另外需要说明的是，目前剔除药品和卫生材料费用计算权重的方法，对不同类别医院的影响在客观上存在系统性差异，主要因为各类医院业务性质不同，收入结构存在差别，对不同医院产生影响的差异程度需要进一步研究确定。