绩效考评是组织实现战略规划目标的有效手段，通过建立有效的激励约束机制，形成正面导向，对于推进公立医院的健康可持续发展具有重要作用。当前的医院绩效考评多停留在医院整体的绩效指标比较上，很难与医院收治患者的结构与疑难度相关联，造成医院之间比较的不平衡，亟需在技术层面上提供基于疾病诊断分组的绩效考核指标的设计与应用。以疾病危重度测评为基础，研究基于危重度的疾病诊断分组系统及其在医院绩效管理中的应用，有利于推动医院以内涵建设为核心，凸显三级医院功能定位；有利于引导医务人员积极承担急危重症和疑难病症的诊治，提高医疗服务能力；有利于科学评价医务人员工作量、工作效率、质量和劳动贡献，体现医务人员劳动价值；有利于推动临床科技创新和成果转化，提升医疗技术水平，提高医疗服务的辐射力。^[1]

上海市级医院疾病诊断分组系统是在澳版疾病诊断相关组(Australian Refined Diagnosis Related Groups,AR-DRGs)的基础上建立，结合上海市临床实际进行本土化，并依托上海市级医院临床信息交换平台(医联平台)建立的数据渠道，对医疗机构进行计算机数据采集与分析。本研究以该疾病诊断分组系统为基础，探索将相关指标纳入市级医院绩效考核体系中。

从国际应用来看，AR-DRGs是澳大利亚引进美国DRGs加以改造，并长期应用于对澳大利亚急性期住院病人医疗费用支付的一套病例分组方案，结合并发症和合并症以及年龄、出院原因、手术情况等要素确定每个病例的患者临床复杂性等级(Patient Clinical Complexity Level,PCCL)，是 AR-DRGs 有别于其他DRGs体系的主要特点。^[2]综合考虑分组器自身的合理性、信息的可得性和时效性，选用AR-DRGs V5.2，按照上海临床实际调整完善疾病诊断分组模型，建立了包含653个病种组的分组器，同时，由编码专家建立相应的疾病诊断分类知识库。基于数据稳定性的考虑，选取上海市37家三级公立医院2013年12月全部出院病例数据共138 477条，据以评价病种分组系统的适宜性。以变异系数(CV)对各组次均费用的离散程度进行分析，发现85%的分组CV低于100%，意味着该分组器的组内同质性良好。

将某段时间内所有个案病种之相对权重(Relative Weight,RW)加总后再除以个案总数即可得到病例组合指数(Case Mix Index,CMI)。

RW=某病种平均费用/全部病例的平均费用

CMI=Σ(某病种相对权重×该医院该病种的病例数)/该医院病例数

CMI反映住院病人平均病情复杂度和医院资源消耗的程度。经实例证明医院级别越高，CMI值越大，即病种构成越复杂。相应地，患者的病情越重，所需耗用的医疗资源越多。^[3]

基于上述方法，计算出上海市级医院年度平均CMI为1.0。分析每家市级医院各自的CMI计算结果发现，基于总医疗费用的各医院CMI均值为0.9686，基于其他费用(扣除药品和材料费后的医疗费用)的各医院CMI均值则为1.0845，两者存在显著性差异(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 基于总费用和其他费用的CMI均值比较 均值 差值 P值 所有医院 按总费用 0.968 6 -0.115 9 0.019 按其他费用 1.084 5 综合医院 按总费用 1.030 0 0.245 0 0.219 按其他费用 1.005 5 中医医院 按总费用 0.780 0 -0.060 0 0.012 按其他费用 0.840 0 专科医院 按总费用 0.951 8 -0.297 6 0.007 按其他费用 1.249 4 注：研究对象是上海市37家市级医院的住院病例，样本总数为13.85万。所有医院、专科医院的CMI为非正态分布，显著性检验方法为非参数法Wilcoxon符号秩检验；综合医院、中医医院的CMI为正态分布且方差齐性，显著性检验方法为配对T检验。

表1 基于总费用和其他费用的CMI均值比较

针对医疗机构类型(综合医院、中医医院、专科医院)进行医院分组后，不同类型医疗机构的CMI均值有明显差异，其显著性检验结果不一致：在综合医院中，基于总费用、其他费用的CMI均值不存在显著性差异；而在中医医院、专科医院中，基于总费用、其他费用的CMI均值均存在显著性差异。按其他费用的测算能够有效避免药品、材料定价与医疗服务项目定价之间的系统性差异，规避目前医疗服务定价中医务人员劳务被低估的状况，有利于更加直接体现医务人员的劳务价值。因此，以其他费用作为计算口径更为适合。

为体现疾病危重程度测评对医院的引导，在市级医院院长绩效考核中增设病种难度考核指标。具体方法如下：

出院病种难度(总权重，记为TW)。基于病例诊断分组的相对权重(记为RW)分段统计病例数量，经过测算，确定不同分段的分组中病例的赋值公式为，RWn的赋值=2^n-1+2ⁿ+(-1)ⁿ×(n-1)，算得，对2≤RW₁＜5、5≤RW₂＜10、RW₃≥10的分组的病例数分别赋以权值3、7、10。

TW=RW₁病例数*3+RW₂病例数*7+RW₃病例数*10

考核得分=本院TW/市级医院TWmax

相对权重大于等于2的组数约占总组数的16%。其中，权重大于等于10者2组，权重大于等于5、小于10者7组。高难度病种主要为大器官移植、心脏大血管手术、烧伤、颅脑手术、骨科手术、腹部脏器手术、盆腔脏器手术和部分重度精神障碍。

市级医院病种危重度分段统计的例数以及TW指标值和考核得分结果见表 2。2013年，市级医院考核得分均值为0.41。纳入考核的23家市级医院中，10家医院得分高于均值，12家医院得分低于均值。考核实施后，医院对病种难度的重视程度显著提高。

表2

表2(Table 2)

表2 2013年市级医院高难度病种例数、TW指标值和考核得分 排序 2≤RW< 5例数 5≤RW< 10例数 RW>10 例数 RW>2 合计例数 TW 考核 得分 1 9 849 115 1 9 965 30 362 1.00 2 7 267 690 — 7 957 26 631 0.88 3 8 432 23 — 8 455 25 457 0.84 4 6 607 481 209 7 297 25 278 0.83 5 6 678 640 11 7 329 24 624 0.81 6 7 201 1 — 7 202 21 610 0.71 7 5 885 340 26 6 251 20 295 0.67 8 1 027 2 332 — 3 359 19 405 0.64 9 4 621 132 9 4 762 14 877 0.49 10 166 2 018 18 2 202 14 804 0.49 11 3 714 156 — 3 870 12 234 0.40 12 2 108 345 3 2 456 8 769 0.29 13 2 327 52 — 2 379 7 345 0.24 14 1 658 59 — 1 717 5 387 0.18 15 1 186 113 — 1 299 4 349 0.14 16 864 107 23 994 3 571 0.12 17 1 021 32 — 1 053 3 287 0.11 18 623 13 — 636 1 960 0.06 19 397 19 — 416 1 324 0.04 20 110 — — 110 330 0.01 21 108 — — 108 324 0.01 22 3 3 — 6 30 0.00 23 — — — — — — 合计 71 852 7 671 300 79 823 272 253 0.41

表2 2013年市级医院高难度病种例数、TW指标值和考核得分

在DRG分组基础上测评病例组合指数，能有效体现不同医疗机构所收治住院病例的疾病危重程度和救治难度，引入对病种难度的考核，医疗机构绩效考评指标体系更加完善，绩效考核对医疗机构医疗技术水平和服务能力的提升起到明确的导向作用。该项指标一经实施，受到市级医院的广泛关注，各医院在内部管理中积极探索病种管理和考核。部分医院根据自身情况和管理需要设置了全院或科室的重点病种目录，以内部绩效考核和分配为杠杆引导科室病种诊治转型升级，这对于实现市级医院解决疑难病症的功能定位具有明显的导向作用。

将基于本土化疾病诊断分组的病种难度考核指标作为独立的维度纳入到市级医院绩效考评指标体系中，是用于加强引导市级医院提高内涵质量的重要一步。随着市级医院对疑难病种的认识程度和重视程度的提高，可以预见疾病危重程度指标会逐步提升。综合各方面因素，目前以高权重病种的例数作为服务量考核的辅助指标较为合适，下一步可以考虑将病种难度作为绩效指标的风险校正(risk adjustment)，有效提高费用、效率等指标的可比性。在疾病诊断分组模型和权重系数不断完善、病案首页数据质量持续改善之后，可考虑引入更为综合性的CMI指标。

为保证疾病诊断分组系统的顺利应用和病种难度考核的有效实施，应建立相应的监督和追踪机制：第一，采取有效方式督查市级医院上传至医联中心的病案首页数据质量，借助专家系统指导医院按照相关规定规范填写、及时上传病案首页数据，防止出现诊断升级情况。第二，建立动态的研究、监测与评估机制，定期测算和更新疾病诊断分组模型及其权重，为完善疾病诊断分组和疾病危重程度考核提供证据支持。第三，建立顺畅的沟通和反馈渠道，全面掌握在实施病种管理和危重度考核中医院可能出现的情况，及时发现问题，不断优化改进。

目前基于疾病诊断分组计算医院不同病种分组的例数、总权重、CMI等指标，用于评价和考核医院的疾病危重程度。在此基础上，将进一步考虑拓展考评指标，构建病种绩效综合评价体系。纵观国内外相关资料，病种绩效评价可以有两种方式：第一，按照二八原则，选取少量但重要的病种，多维度选取指标后进行绩效评价，如我国综合医院等级评审选取18个主要病种和18个主要手术、国家卫生计生委(单)病种质量评价覆盖约20个病种或手术；第二，覆盖全部病例，公布基本的绩效指标，如香港医管局在每年的统计年报中按照ICD-10诊断分类公布各类病种分性别的出院或死亡人数。借鉴相关经验，上海申康医院发展中心从2013年开始，选择部分病种每季度公布各医院的例数、费用、效率等方面指标，目前病种已拓展至33种，下一步在现有基础上引入更多质量指标。同时，以本研究为基础，继续完善和拓展病例全覆盖的病种数据分析和应用。