千年发展目标即将于2015年到期，2015年后发展议程即将启动，为此国际社会就全球可持续发展的重点领域、总体目标、具体目标和相关问题，在理论、方法和政策层面开展了大量工作，为国际政治和外交谈判进程提供了强有力的支撑。尽管中国学者的参与度不断提高，但针对卫生方面国际进程相关的学术分析和研究较为有限。本文对国际社会围绕卫生方面可持续发展目标所开展的行动以及有关讨论主题进行总结分析并提出建议。主要资料来源为联合国相关机构网站、Google Scholar和Pubmed数据库。

2000年，联合国189个会员国通过了《千年发展宣言》(以下简称《宣言》)^[1]，这是21 世纪全球合作的里程碑。《宣言》提出了八项具体、可衡量的发展目标，被称为千年发展目标(Millennium Development Goals，MDGs)，发达国家和发展中国家领导人均承诺到2015年实现这些相互密切相关的目标。千年发展目标是联合国系统努力促进人类发展的首要框架，而卫生在千年发展目标中占据了重要地位。八项千年发展目标之中，有三项直接与卫生相关，即降低儿童死亡率(目标四)；改善产妇保健(目标五)；与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他疾病作斗争(目标六)。

从关键概念和形式来看，卫生方面的千年发展目标的优势主要包括：(1)体系简单、透明、易于沟通和传播；(2)对目标和具体指标作出了清晰的界定，有利于改善政策效果和促使各国卫生统计能力的提高；(3)为全球达成共识创造了条件，有利于加强全球发展卫生方面的伙伴关系。从实施上看，卫生方面的千年发展目标在推动大部分国家(尤其是一些发展中国家)作出有关健康的政治承诺、确保资金投入、动员公民社会和研究力量共同参与、加强监测和评价、缔结新的全球技术和发展伙伴关系以及改善健康水平方面发挥了重要的激励作用。卫生在千年发展目标中占据了3/8，使改善全球健康状况上升为最高级别的政治承诺，增加了卫生领域的发展援助，提高了中低收入国家居民的健康水平。十五年来，全球儿童死亡率下降明显、抗逆转录病毒药物可及性增强、全球疫苗计划广泛铺开、抗击疟疾全球行动取得进展。^[2]

总体上看，千年发展目标的局限性体现在设计、实施和程序三个层面。在设计层面，援助有效性原则未充分体现，对问责制的重视和反映也不够；在实施层面，会员国并未成为真正的主导方，而数据质量偏低给监测和评价带来困难；在程序层面，制定千年发展目标的过程并未公开，其形成过程缺乏广泛协商，作为目标最终受益方的中低收入国家，特别是民众和社区，无法对千年发展目标的设定贡献建议。具体就卫生方面的三个千年发展目标来说，其设计层面的局限性还包括：(1)没有特别强调健康公平。国家层面的平均水平掩盖了各国国内的差异。目标的落实情况很不平衡，一些国家内部的不平等在进一步扩大^[3]；(2)关注某种特定疾病和人群，容易导致各自为政的局面，例如专门针对该疾病建立独立的计划、人员、管理和财务系统，对少数几种疾病专门投入资金，使得卫生服务分散化、碎片化，对卫生系统的关注不足；(3)未能认识到社会、环境等非卫生因素与人类健康结果之间的联系。最贫困和最弱势的人群由于不能获得相应的资源，经常缺乏基本的卫生设施，所有这些进一步削弱了其维持生计和健康生活的能力；(4)忽略了人口和疾病模式转变带来的卫生问题，特别是非传染性疾病预防和控制问题；(5)没有区分全球目标和国家目标，没有考虑千年发展目标在不同国家的适用性问题。

随着千年发展目标设定的终点时间即将到来，围绕千年发展目标的实施进度、如何设定2015年后发展议程等议题，联合国相关组织、部分国家政府、民间社会组织等纷纷加入讨论,对于卫生在可持续发展中的作用也进行了新的思考。

由于2015年千年发展目标即将到期，2010年9月22日，联合国千年发展目标首脑会议要求秘书长就落实千年发展目标的进展情况提交年度报告，并在年度报告中就如何推进 2015 年后发展议程提出建议^[4]。2015年后发展议程(Post-2015 Development Agenda)的谈判进程在这次大会上得以授权启动，该议程将在2015年9月召开的联合国可持续发展峰会上计划通过。此后，2011 年9 月联合国系统工作组成立，并于2012 年5 月启动全球性专题咨询。2012 年7 月“2015 年后联合国发展议程高级别名人小组”成立，2013 年1 月“联合国联大可持续发展目标开放工作组”成立。2013年9月在美国纽约召开的 “迈向实现千年目标”的联大特别会议通过文件，在总结千年发展目标成败得失的基础上制定了到2015年的 “路线图”，并就如何推进2015年后发展议程的国际进程进行了总体规划。^[5]与此同时，各国政府、研究机构、公民社会团体和非政府组织也积极参与到相关议题的咨询、讨论和研究，围绕2015 年后议程讨论的热潮逐渐形成。^[6]

为推动卫生方面2015年后发展议程的制定，2012年5月，世界卫生组织(World Health Organization，WHO) 、联合国儿童基金会(United Nations International Childrens Emergency Fund，UNICEF) 、联合国艾滋病规划署(The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS，UNAIDS) 、联合国人口活动基金会(United Nations Fund for Population Activities，UNFPA) 等共同发表了《卫生在联合国后千年发展目标进程中的地位》咨询报告^[2]，并于2012 年10 月—2013年2月与瑞典、博茨瓦纳政府共同开展了2015后发展议程的卫生问题的高级别对话^[7]。上述活动认可并强调：(1)卫生是可持续发展和人类福祉的一个重要组成部分；(2)在生命全程各个阶段最大限度实现健康；(3)全民健康覆盖既是获取这些结果的手段，同时本身也是一个目标。自2012年至今，世界卫生大会也围绕2015年后发展议程的卫生问题形成了一系列文件和决议^{[8, 9, 10]}，敦促会员国确保卫生在 2015 年后发展议程中占据中心地位，积极参与有关 2015 年后发展议程的讨论，以及加强自身在制定国家计划和重点以及协调资源方面的主导作用，以促进健康成果方面的可持续进步。

从1972 年联合国环境会议开始，环境问题开始被国际社会所关注。1987 年2 月，联合国发表《我们共同的未来》报告，“可持续发展”概念被明确提出；1992 年里约峰会上，正确处理环境与发展之间的关系一时成为国际社会共同的呼声，《里约宣言》达成了“共同但有区别的责任”的谅解；2002 年8 月，联合国可持续发展会议在南非召开，大会主张可持续发展包括经济、社会和生态三个维度。^[11] 2012 年6 月在巴西里约热内卢召开联合国可持续发展大会，尽管会员国并未就可持续发展目标的优先领域和具体特定目标达成一致，但在会议成果文件中强调，为更好推进可持续发展目标的制订，联合国将成立开放工作小组，并启动政府间磋商程序。此外，在本次会议上，卫生与可持续发展的关系得到了正式的阐述和确定。卫生与可持续发展之间的关系包括三个主要部分：(1)增进人类健康，特别是通过普及卫生服务来增进健康，有助于实现可持续发展和减贫目标；(2)健康可能是投资于可持续发展和绿色经济所带来的主要效益之一；(3)健康指标为衡量社会、经济和环境方面的进展提供了有力的手段。^[12]联合国可持续发展目标开放工作小组于2013年1月成立，由联合国五个区域集团的会员国提名的30名代表组成，自成立后便开始收集来自会员国、学术界、非国家行为体、公民社会的意见和建议。截至2014年2月，开放工作小组共分八次会议讨论了不同议题，并于2014年8月向第64届联合国大会上提交了其制定的可持续发展目标建议草案，供秘书长和大会参考。^[13]

早在2012 年巴西召开的联合国可持续大会上，会员国就明确提出制定可持续发展目标要与2015年后发展议程的进程协调一致。^[14]此后，虽然2015年后发展议程的磋商进程与制订可持续发展目标的进程仍然平行开展，但大会开放工作组提出的可持续发展目标可以作为2015年后发展议程的重要组成部分之一。其他还包括可持续发展筹资问题政府间专家委员会的报告、大会组织的技术推动方面的对话等。^[15] 2014年12月，联合国秘书长潘基文发布了题为《2030年享有尊严之路》的综合报告，报告对2015年后发展议程进行归纳，并提出2015年后可持续发展议程的展望，为今后15年绘制了一幅路线图。^[16]报告中提出了17项可持续发展目标和169项具体目标(表 1)，其中明确与健康相关的是确保健康的人生、促进各年龄段所有人的福祉(目标3)。2015年9月25—27日在联合国总部纽约举行的可持续发展峰会上，将接纳上述新议程和可持续发展目标。

表1

表1(Table 1)

表1 特别首脑会议谈判17项可持续发展目标 可持续发展目标 与健康直接相关 对健康有重要影响 1.在世界各地消除一切形式的贫穷 √ 2.消除饥饿、实现粮食安全、改善营养和促进可持续农业 √ 3.确保健康的人生、提升各年龄段所有人的福祉 √ 4.确保包容性和公平的优质教育，促进全民享有终身学习机会 5.实现性别平等，增强所有妇女和女童的权能 6.确保为所有人提供并可持续管理水和环境卫生 √ 7.确保人人获得负担得起、可靠和可持续的现代能源 √ 8.促进持久、包容性和可持续经济增长，促进实现充分和生产性就业及人人有体面工作 √ 9.建设有复原力的基础设施、促进具有包容性的可持续产业化，并推动创新 10.减少国家内部和国家之间的不平等 √ 11.建设具有包容性、安全、有复原力和可持续的城市和人类居住区 √ 12.确保可持续消费和生产模式 √ 13.采取紧急行动应对气候变化及其影响 √ 14.保护和可持续利用海洋和海洋资源促进可持续发展 15.保护、恢复和促进可持续利用陆地生态系统、可持续管理森林、防治荒漠化、制止和扭转土地退化现象、遏制生物多样性的丧失 √ 16.促进有利于可持续发展的和平和包容性社会、为所有人提供诉诸司法的机会、在各级建立有效、负责和有包容性的机构 17.加强实施手段、重振可持续发展全球伙伴关系

表1 特别首脑会议谈判17项可持续发展目标

卫生、繁荣、环境可持续性以及安全之间的联系已得到国际社会的广泛认同。健康的人更有可能寻求更高层次的教育，实现经济独立，并且为社会作出积极贡献。促进全民健康无疑将有助于减少贫困和不平等，推动经济增长，并为社会稳定和安全奠定基础。联合国可持续发展目标开放工作小组目前制定的可持续发展目标3中共包括 13项具体目标，用于衡量卫生方面可持续发展的具体进展。2015年3月在纽约举行的政府间磋商会议上，进一步对包括目标3在内的9项目标中的19个具体指标进行了修改完善(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 卫生方面的可持续发展目标3和具体目标 目标3确保健康的人生、促进各年龄段所有人的福祉 3.1 到2030年，全球孕产妇死亡率减至70/10万以下 3.2 到2030年，消除新生儿和5岁以下儿童可预防的死亡率，即每千活产新生儿死亡不超过12人，每千活产5岁以下儿童死亡不超过25人① 3.3到2030年，消除艾滋病毒、结核病、疟疾和被忽视的热带疾病等流行病，防治肝炎、水传播的疾病和其他传染病 3.4 到2030年，通过预防和治疗以及促进心理健康和精神福祉，将非传染性疾病导致的过早死亡率减少1/3 3.5 加强药物滥用监管，包括对麻醉药品滥用的监管和对酗酒的预防与治疗 3.6 到2030年，将全球公路交通事故造成的死伤人数减半② 3.7 到2030年，确保普及性和生殖健康保健服务，包括普及计划生育、普遍获得信息和教育，并将生殖健康纳入国家战略和方案 3.8 实现全民健康覆盖，包括提供金融风险保护、人人享有优质的基本保健服务，并获得安全有效、优质和负担得起的基本药品和疫苗 3.9 到2030年，大幅减少危险化学品以及空气、水和土壤污染导致的死亡人数和患病人数 3.a 酌情在所有国家加强执行《世界卫生组织烟草控制框架公约》 3.b 支持研发防治主要影响发展中国家的传染性和非传染性疾病的疫苗和药品，根据《关于与贸易有关的知识产权协议与公共健康的多哈宣言》的规定，提供负担得起的药品和疫苗，《多哈宣言》确认发展中国家有权充分利用关于为保护公众健康提供灵活变通办法，尤其是为所有人提供各种药品的《与贸易有关的知识产权协议》的各项条款③ 3.c大幅增加卫生筹资，并增加招聘、培养、培训和留用发展中国家尤其是最不发达国家和小岛屿发展中国家的卫生工作者 3.d 加强各国特别是发展中国家采取预警措施、减少风险以及管理国家和全球健康风险的能力 注：在具体指标排序到3.9之后,大会决定接下来不用3.10,而是用字母继续编号3.a，所以逻辑上是并列关系。 ①原文为“到2030年，消除新生儿和5岁以下儿童可预防的死亡率”，2015年3月修改为上文表述。 [17] ②原文为“到2020年，将全球公路交通事故造成的死伤人数减半”，2015年3月修改为上文表述。[17] ③原文为“支持研发防治主要影响发展中国家的传染性和非传染性疾病的疫苗和药品，根据《关于与贸易有关的知识产权协议与公共健康的多哈宣言》的规定，提供负担得起的基本药品和疫苗，《多哈宣言》确认发展中国家有权充分利用关于为保护公众健康提供灵活变通办法，尤其是为所有人提供各种药品的《与贸易有关的知识产权协议》的各项条款”，2015年3月修改去掉了“基本”。 [17]

表2 卫生方面的可持续发展目标3和具体目标

针对千年发展目标的不足，卫生方面可持续发展目标的优势包括：(1)关注了公平问题，用单独的目标10加以体现；(2)考虑了疾病谱和医学模式的变化：除保留了千年发展目标中原有的3项目标外，可持续发展目标3还包括了预防和控制非传染性疾病、建设强有力的卫生系统、加强卫生安全等新的卫生指标，范围更加广泛；(3)注重了目标之间的关联，卫生与发展之间的相互作用得到充分显现。包括减贫、营养等其他可持续发展目标对卫生目标有重要影响。而在其他可持续发展目标的具体指标中，也有一些卫生指标被纳入。如“实现性别平等，增强所有妇女和女童的权能(目标5)”中的指标5.6“根据《国际人口与发展会议行动纲领》、《北京行动纲要》及其历次审查会议的成果文件所商定的结果，确保普遍享有性与生殖健康和生殖权利”等。

(1)可持续发展目标具体指标共计169项，数量过多且重点不突出。尽管具体衡量卫生方面进展的指标增长至13项，但在可持续发展目标中，卫生所占的相对份额由原来的37.5%(3/8)降为目标层面的5.9%(1/17)和具体指标层面的7.7%(13/169)。(2)可持续发展目标3的提法比较笼统。如果卫生方面的可持续目标只能有一个，那么这个目标需要同时满足以健康结果为导向、兼顾卫生服务因素和健康的社会决定因素、以卫生部门为主导、有助于引导政治承诺和资源投入的四条标准。^[18]目前的目标3满足了指向健康结果的要求，也反映了健康的社会决定因素的重要性。但其提法相对冗长和模糊，不利于实现问责。卫生部门的主导作用未能得到充分体现。(3)全民健康覆盖被降为一项具体指标。全民健康覆盖是近几年各国极力推动的卫生运动。2010年和2013年的世界卫生报告将“全民健康覆盖”的三层意义解释为：卫生服务的全民覆盖、医疗保险的全民覆盖以及更广泛的人群处于健康状态。^[19]人们支持全民健康覆盖被纳入可持续发展目标之一是因为其与减贫、就业、教育等密切相关，是可持续发展的重要组成部分，无论贫穷还是富裕国家都需要为之努力，也是对健康公平和健康权的一种具有实践意义的表达。^[8]然而指标3.8对全民健康覆盖的含义直接强调了卫生服务可及性和经济风险保护，却并未提及全民健康覆盖的第三层含义——促进全体人民的健康，这容易引起对全民健康覆盖的理解偏差，将其看作实现健康的方式，而非一个目标。实际上全民健康覆盖本身已包含并且应该包含健康的含义。^[20](4)13项卫生方面的可持续发展具体指标是否能够实现，无论是全球层面还是国家层面，都缺乏科学系统的评估和可靠的数据监测。

(1)支持减少具体目标总数，特别是缺乏时间节点和无法进行测量的具体目标。联合国已于2015年1月19—21 日开启2015年后发展议程的政府间谈判，其中可持续发展目标是核心内容。2015年9月25—27日召开的联合国可持续发展峰会上可能全盘接受工作组的建议，将所有17个目标和169项具体目标全部纳入2015年后发展议程中，也可能保留目前建议中的核心目标，对其他相关目标进行精简，从总量上减少目标的数量，以便向公众宣传，推动执行。针对多个会员国对精简指标数量的呼吁，联合国经济和社会事务部统计司宣布在2015年12月前确定一个包含100~120个核心指标的列表。

(2)关于卫生方面的可持续发展目标，支持利用全民健康覆盖促进全球可持续发展。如前所述，目前的可持续发展目标3提法相对模糊，未能凸显卫生的重要性和指向性。针对这一不足，一种建议是对目标3作进一步调整，例如改为“逐步实现全民健康覆盖、确保所有人的健康生活”，将全民健康覆盖明确体现在目标中。这样做的好处在于，首先从全球层面上看，卫生是可持续发展所有三个层面(即经济、社会和环境)的先决条件，因此各国政府和社会需要增加卫生投资，并从政治上支持卫生问题的解决。明确提出全民健康覆盖的目标有利于卫生部门获得相关政治和资源支持，更有助于扩大卫生服务覆盖面和改善卫生服务质量，避免忽略卫生部门的作用。同时，全民健康覆盖的核心是公平，实现全民健康覆盖的关键是做到“全体性(universal)”^[21]，如何缩小欠发达地区在卫生服务的可及性、服务质量、健康水平方面的差距，是其关注的重点，这与可持续发展目标普遍全面性原则相一致。另外，用于全民健康覆盖的资源也可看作是一项长远投资，不仅可促进经济增长，而且可提高各国人民的福祉和可持续发展。

从国家层面上看，全民健康覆盖的提法更符合中国政府之前发布的《2015年后发展议程中方立场文件》的基本立场。^[22]立场文件中关于2015年后发展议程的重点领域和优先方向明确提出“建立完善的基本医疗保障制度，促进基本医疗卫生服务的公平性和可及性，提高服务水平和效率”。全民健康覆盖与此理念相一致，同时也与中国当前卫生改革的基本目标“2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度和人民健康水平持续提升”相一致^[23]。在制定全球可持续发展目标时，若能利用全民健康覆盖的目标把中国卫生改革的目标和策略融入其中，将有利于借势借力。

(3)关于13项卫生方面可持续发展的具体指标，明显可看出其主要是偏向发展中国家。因此会上中国可在一些具有优势的话题上面积极发声，如妇幼保健、传染病防控、维护全球公共卫生安全等，将中国在这些领域取得的成果及经验分享给其它国家，同时也能够使中国获得更多的话语权。

(1)将卫生方面可持续性发展目标视为中国构建全球卫生领域负责任大国身份的良好机遇。2015年后发展议程将影响全球各国，中国作为人口大国和新兴经济体，需要在国际舞台上发声，做出愿意承担相应国际责任的政治姿态。这不仅需要政府层面的参与，也要积极动员国内学术界和公民参与。不能局限于关注政府间的谈判进程，也要关注学术界及相关国际组织的进展动态，并在重要领域寻求合作。^[24]

(2)与卫生方面千年发展目标主要由卫生部门参加制定不同，此次参与卫生方面可持续发展目标制定过程的行为体更加广泛，而卫生方面可持续发展目标的实现也需要多部门参与，不能只以卫生部门或只在国家层面解决，需要全球的参与以及非卫生部门的相互协调和支持。在未来对2015年后发展议程承诺和实施的过程中，要建立不同层面的协调机制，明确各自的职权范围和加强问责，从而促进多种利益相关方的参与以及跨部门行动。

(3)卫生方面可持续发展目标的核心价值之一是公平。因此为实现上述目标，需要更好地应对公平方面的挑战，如卫生人员数量在城乡、地区之间分布不均；如何实现卫生服务的可及性与政府可负担得起的卫生支出之间的平衡等。除政治承诺外，还需要改进信息系统并且使政府和卫生保健提供者对健康结果更加负责。同时，应对卫生方面的可持续发展目标和具体指标拟定监督框架，对其进展情况进行监测，并充分发挥研究人员、民间社会团体和国际机构的重要作用。