古巴共和国是美洲加勒比海北部的一个群岛国家，哈瓦那是其首都。古巴是美洲唯一的社会主义国家，面临着美国长期的经济封锁，但凭借78.3岁的人均预期寿命和99.9%的识字率，其人类发展指数多年来一直维持在高水平；2014年，古巴更是首次迈入极高人类发展指数行列。2015年4月参加古巴公共卫生大会期间，笔者参观访问了有关机构并了解古巴医疗卫生体制，现将其体制构建、药品政策和医学教育的概况进行整理，希望为我国卫生事业发展提供经验。

1959年民族民主革命胜利前，古巴医疗资源匮乏，全国只有6 000名医生，并在随后的几年中有50%去了美国，同时卫生资源分配极不平衡，只占全国人口22%的首都哈瓦那集中了全国60%的医生和80%的病床。^[1]1960年起，美国对古巴实行禁运，古巴传统的医药和医疗设备供应来源中断，加之人口的快速增长，使医疗卫生事业陷入困境。疾病以传染病为主，没有疫苗，婴儿死亡率高达60‰。

从那时起古巴政府着手建立符合其国情的医疗卫生体制。1958—1968年，古巴的公共卫生预算支出增长了10倍，通过扩建医学院等措施加大医药卫生人才的培养，重点加强农村和基层卫生服务体系建设。到20世纪70年代中期，古巴初步建立了三级医疗卫生服务网(家庭医生、联合诊所和市、县以下的小型医院——省会和重要城市的中心医院——哈瓦那的全国性医院)，并于1984年开始实行“家庭医生制”。同时，古巴积极发展生物技术、医疗器械制造业和医疗旅游业等健康产业。

古巴政府认为公共卫生和教育是国家发展的优先领域，宪法和1983年颁布的卫生法规定健康是人民的基本权利，每个公民都享有免费获得预防、治疗、康复等卫生服务的权利。古巴实行公立医疗体制，医疗筹资完全依靠国家税收，由人民政权代表大会负责监督其运转，鼓励居民积极参与，医疗供给禁止私人进入，所有医务人员均是政府雇员。古巴医疗卫生事业取得的重大成就获得世界卫生组织的赞誉，婴儿死亡率由1960年的60‰降至2014年的4.2‰。人均期望寿命从1960年的62岁提高至2014年的79岁，医疗服务的公平性得到普遍认可。^[2]

古巴有完整的医疗服务网络，覆盖各区域、省份和城市，基本上做到“哪里有人民，哪里就有医生”，各地的医疗服务水平同质性较高。尽管古巴的经济状况并不尽如人意，但仍然可以保证国民享受高质量的医疗服务，全国有82 000名医生，平均每千人拥有7.2名医生，9.1名护士^①。古巴的三级医疗服务体系日臻完善和定型，每1 000人设立1名家庭医生和护士，家庭医生和护士属于联合诊所；每3~5万人有一家联合诊所，全国共451家；有150家医院，45 000张床位，解决最为复杂的问题。

① 数据来源为WHO网站统计数据，护士数为2010年数据。

家庭医生制是古巴全国医疗网中的重要组成部分，是初级医疗服务网的主要载体。家庭医生对管区内居民提供直接、全面、方便、快捷的医疗卫生服务，为所有居民的健康负责。通常每个家庭医生有一个诊所并配备一名护士。家庭医生住在诊所的楼上或附近，诊所24小时对外开放。家庭医生要为居民定期进行体检，充分掌握每个居民的健康情况，并轮流到社区中的综合诊所值班。家庭医生的工资、住房和家具均由政府提供，以保证其安心工作。

社区联合诊所也是初级医疗服务的重要一环。每个地市平均按3~5万人的规模分成若干个社区；每个社区设1个联合诊所；每个联合诊所一般由10~12名家庭医生组成。比如首都哈瓦那就有82个联合诊所，负责全市的宣传、预防和治疗。联合诊所可以提供儿科、妇科、内科等专科以及牙医、X光片和一些新技术设备的服务，80%的疾病都可以在联合诊所诊疗。家庭医生和联合诊所医治不了的患者，家庭医生负责送至省级甚至中央级医院诊治，并跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗。

医院则专注于治疗疑难和复杂疾病。古巴的大医院有能力开展肝、肺等器官移植手术，但只有疑难杂症需要住院手术，其他都采用门诊手术的方式进行，如脊髓手术、关节手术不需要住院，门诊手术占大多数。医院的收入中绝大多数来源于政府投入。医院病床使用率高，与一些西欧发达国家如荷兰、瑞士等接近。^[3]

1960年起，美国对古巴实行禁运，1989年后来自于苏联和东欧国家的药品供应也中断，药品来源成为一大问题。古巴利用其地理和环境优势，在全岛建立了169个“草药治疗中心”种植常用药材。2012年12月，古巴成立了隶属于国务院的Bio Cuba Farma生物医药产业集团，由古巴第一副主席直接管理，对医药公司和相关科研机构进行整合，集药品的研发、生产、临床试验、国内销售和国际销售为一体。集团下设32个公司、78个企业，共21 785员工。在全球成立了182家合资企业，产品销往伊朗、越南、中国等49个国家。生物医药集团生产的857种药物中，自行研发生产的有569种，其中有癌症化疗综合用药等，仿制药为288种。古巴881种基本药物中，有560种由生物医药集团生产。13种疫苗中自行研发生产的有8种，35岁以下公民均注射了乙肝疫苗，将来会覆盖全民。

古巴在生物医药领域坚持自主创新，过去20年间投入约10亿美元研发费用。疫苗、干扰素、降血脂药物、癌症化疗药物等技术处于世界领先地位，已申请了1 200个世界专利，出口30种医学生物技术品牌产品，带来了巨大的经济效益。值得一提的是，古巴分子免疫中心研发的肺癌疫苗经过3期临床验证，对非小细胞肺癌有较好疗效，目前已在古巴、秘鲁上市，在英国和中国等地做临床实验。

古巴的药品采取国家定价。药品获批后，卫生部设有专门机构对药房和医院的用药进行定价。患者拿到处方后，可以在药房自行购药，其价格是全国统一的。进口药品经批准后由古巴卫生中心采购，卫生部供应到各地药房。例如一种治疗乳腺癌的药品虽然在国际市场上价格很高，但在古巴药房中低价销售，在医院可以免费使用。

优质的医学专业人才队伍是古巴优质卫生服务的基础和保障。古巴政府高度重视基层卫生人才的培养、建设和医学生毕业后的继续教育，建立了严格的终身医学教育制度，卫生人力费用占卫生总投入的17%~20%。综合诊所和家庭医生服务站的医生全部经过6年医科大学教育和3年专科医生教育(并有2年基层工作经历)。每一位医学生完成9年学业后必须要到基层工作3年。医学生自上学的第一年起，即安排到各个综合诊所进行临床实践，理论与实践相结合。

古巴在15个省和1个特区建立了医学院校，为当地培养人才，就近招生就近分配。如哈瓦那大学医学院下设护理、牙科、预科等13个系61个专业，采取6年制医学生培养。现有学生26 000名，来自86个国家的7 700名外国学生中有481名中国学生。同时在安哥拉、哥伦比亚、危地马拉、委内瑞拉等13个非洲和拉丁美洲国家设有分校。

学校重视加强医学生树立追求医学科学真理，救助伤者、弱者，保护人民健康的高尚精神的教育。自中学生起，便有专门的组织和协会挑选优秀学生，培养其救死扶伤、保护人民健康的高尚情操，经过全国统一考试择优录取进入医学院。

古巴医务人员的工资级别根据医生的教育、学历、学位制订，工资与绩效没有必然的联系，这也在一定程度上使其工作效率受到影响。同一级别的医师，无论在城市或农村、在大医院或综合诊所工作，都享受同等待遇，在专业发展上也有同等机会，保证了基层卫生人才的稳定。古巴医生待遇高，家庭医生的住房和工资均由政府提供，其中工资是当地公务员的4倍左右。

精英化的医学教育使古巴在脑外科、眼科、骨髓移植、心脏移植等方面堪称一流，而且费用低廉，所以医疗服务公司吸引大量来自阿根廷、巴西、委内瑞拉等拉美国家甚至西班牙、德国等欧洲国家的患者到古巴接受旅游医疗。同时，古巴推进输出医疗，派遣了为数众多的医务人员到国外从事医疗援助，换回了本国急需的石油和外汇。输出医疗和旅游医疗是古巴最重要的外汇来源之一。

古巴的医疗卫生体制也面临不少困难和挑战，如美国对古巴的禁运导致其医疗设施陈旧、基本药物缺乏等。同时，全民免费医疗开支大，政府负担较重；不允许私人开设医院、诊所或从医，一方面无法吸引社会资本，另一方面无法形成有效竞争，公立医院存在效率低等问题。

古巴医疗卫生体制正受到越来越多的重视，世界卫生组织网站首页用的就是哈瓦那小区联合诊所的照片。中国与古巴虽然在地理面积、人口规模、城乡环境等方面有相当大的差异，但古巴在卫生服务体系构建、医务人员的培养和使用等方面仍给我国很多启发。

古巴医疗机构设施破旧，设备也不高端，其低成本、高效益的重要原因就是卫生人力资源极其丰富，它是世界上人均家庭医生最多的国家。我国医疗机构的硬件与古巴相比有绝对的优势，但是同质化的人才队伍是短板。从长期看，要完善住院医师规范化培训制度，理顺卫生人才的院校教育、毕业后教育和继续教育体制，培养信得过、用得上的医务人员；从短期看，要加强现有人员的培训，使其掌握适宜技术，满足基层需要。同时，医生的待遇好坏决定医学教育能否成为精英教育的决定因素。要尽快制定符合医药卫生行业特点的工资制度，体现医疗卫生人员的社会和技术价值，使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业，吸引优秀人才加入到医疗行业中。