近年来，医患矛盾激化的问题引发了社会的热切关注。许多地方都出台了规范，希望藉此引导医疗纠纷的处置实现法治化。在这些规范中，有许多都包含了“限额私了”的条款。

这类条款的核心是，公立医疗机构只能在特定的赔偿额度范围内与患者协商解决纠纷，超过该额度就必须借助第三方的调解、仲裁或诉讼等。具有代表性的如《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二十九条规定不得与患者或者其近亲属自行协商处理。

政府之所以制定这样的条款，主要的背景是伴随私了的“医闹”现象——“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔”。目前已经有1部地方性法规(《天津市医疗纠纷处置条例》)、至少12部地方政府规章、数十部地方政府规范性文件包含这类条款。从这一势头来看，限额私了条款在减少医闹方面起到了积极的效果。近年来，又有人主张对此进行全国性立法。^[1]现有条款的一些细节不够规范，条款背后的一些理念未必符合国家和社会发展的长远利益,对其进行分析并提出改进建议是本文探讨的重点。

有质疑认为“限额私了”条款侵犯私权或意思自治，^[2]这实际上是在质疑“限额私了”的必要性和适当性。在现代社会，私权和意思自治虽然已不被认为是绝对的规则，但若要对其限制，仍要满足一定的条件，主要是：目的正当、理由充分、手段适当。^①

① 这三个要求主要是借用了行政上的比例原则。经典的比例原则包含适当性(手段有助于实现目的)、比例性(手段与目的合比例)、最小侵害(当存在多种手段时，应选择侵害最小的)三个子原则，现在有人主张还应增加目的正当性原则。

首先，目的正当性。具体的条款未写明目的，但规范本身有立法目的，例如，《天津市医疗纠纷处置条例》第一条规定“为了依法有效处置医疗纠纷，维护医疗秩序，保护患者、医疗机构和医务人员的合法权益”。这些构成“限额私了”条款的一般目的，但“限额私了”还有特殊目的——保护国有资产。通过将私了引向调解，以及在调解过程中的严格把关，可避免医患双方通过恶意串通就高额赔偿达成合意进而侵占国有资产。^[3]上述两类目的，就其本身来讲显然都是正当的。

其次，理由充分性。这要看上述目标要保护的利益是否重大。一方面，在伴随私了的“医闹”中，侮辱诽谤、敲诈勒索、扰乱公共秩序甚至是非法拘禁、人身伤害等行为频发。据国家卫生计生委统计数据，2010年全国医闹事件共发生17 243起，比五年前多了近7 000起；2013年仅8个月，全国伤医事件已达2 240件，比2012年全年的1 865件还多20%。^[2]另一方面，公立医疗机构每年在医疗纠纷赔偿上的支出也不容忽视。一项实证调查显示，上海市浦东新区45家各类公立医疗机构在2006—2008年间平均每年赔偿850万元左右。^[4]截至2014年9月底，全国同类公立医疗机构约4.7万个。^[5]据此推算，这些公立医疗机构每年的医疗纠纷赔偿金额应该超过75亿元。综合以上两个方面，可以认为理由充分。

最后，手段适当性。手段适当性包含多个要求：第一，手段要有益于实现目的。第二，当有多种有益于实现目的的手段时，采取某种手段具有必要性。第三，对权益的侵害符合比例性的要求。对于第一个要求：禁止私了的本质是将纠纷的解决带出医院的自由处分范围，当医院的处分权受到了限制，“医闹”者会发现无处着力，逐渐不再依赖此类手段。不仅如此，选择金额作为限制标准，很显然是在防止不合理的巨额赔偿，在防止国有资产流失方面应该也能起到效果。这表明手段有益于实现目的。对于第二个要求：一般来说，在政府监管措施中，后期监督比前期控制更有利于保障私法自由，只有后期监督失灵时才有必要前期控制。对于私了过程中出现的掩盖医疗责任或挥霍国有资产的行为，政府进行事后查处属于后期监督，限额私了则属于前期控制。考虑到医疗纠纷数量之巨，以及检举揭发主体的缺乏——成功私了的当事人出于利益考虑，一般不会揭露私了中的违法行为——事后查处是难以奏效的，因此就有了前期控制的必要。对于第三个要求，符合比例性要求追求的利益和侵害的利益之间合比例。前文已经论述了立法追求的几类利益的重要性，此处只需表明对医患双方权益的限制程度较小。医患双方在私了这种意思自治手段背后享有的实际权益并未受到重大影响。对于医疗机构来说，相关利益主要是财产处分权。但“限额私了”只是禁止了其对财产的“任意”处分，并没有剥夺。立法所鼓励的调解机制同样是建立在尊重当事人处分权的基础上。对于患者来说，相关的利益主要是隐私权。不可否认，患者的隐私在私了中处于更安全的状态，但是，包括调解在内的任何完善的纠纷解决制度都十分注重保护隐私。

综上所述，“限额私了”条款虽然构成了对私权和意思自治一定程度的限制，但其正当性是可以得到证明的。然而，这并不代表这类条款没有任何问题，其中至少有四类值得关注的疑点。

第一，现有的立法中有地方性法规、地方政府规章以及规章以外的规范性文件。这些不同层级的立法是否都符合立法权限，是否都能产生理想的法律效果？

第二，在目前可检索到的规定中，使用的限额有同有异。那些使用同一限额的地区是否具有近似的情况？而选择其他限额的地区，又是基于何种考虑？

第三，将限制的对象规定为公立医疗机构，是否符合法治政府的立场？

第四，以现有的方式限制私了——自行协商机制，是否符合社会发展的长远利益？

尽管 “限额私了”条款对权益的限制具有正当性，但是，根据立法权分配的规则，并不是所有层级的立法都有权创设减损公民权利或增加公民义务的规定。另外，私了协议属于民事合同，根据《合同法》第52条的规定，并不是所有层级立法中的禁止性规定都能导致私了协议的无效。

根据行政法上的法律保留原则，行政立法在创设减损公民权利或增加公民义务的规定时，必须有法律依据。新修订的《立法法》第80条与第82条明确规定，部门规章和地方政府规章，没有法律、法规依据，不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范。

当然，法律保留原则的具体要求有赖于成文法的规定。现有的包含“限额私了”条款的文件都制定在《立法法》修改之前，不受上述条款的约束。不过，也有例外——对于规章以外的规范性文件，一些地方性法规早已设立了类似约束。例如，2008年实施的《湖南省行政程序规定》第47条就类似于《立法法》第82条。据此，2010年制定的包含“限额私了”条款的《衡阳市医疗纠纷处置暂行规定》就因为没有上位法授权，而存在越权问题。伴随修订后《立法法》的实施，不仅规范性文件甚至规章都不能再任意规定，政府在制定类似条款时要注意提高立法层级。

规范层级过低的问题还造成了法律效力的减损。《合同法》第52条规定“有下列情形之一的，合同无效：……(5)违反法律、行政法规的强制性规定。”据此，只有法律和行政法规才有充分的效力导致违规“私了”签订的协议无效。

因此，在目前“限额私了”规范层级过低的情况下，如果医院和患者双方同意，最终依然很有可能成功地私了。如果医疗机构存在掩盖责任等非法目的，私了协议可能会因为《合同法》第52条规定的“以合法形式掩盖非法目的”而被法院认定为无效。但这种结果的出现以有人提起民事诉讼为前提，然而，实际上这种情况往往很少发生。总之，现有的规范层级不能达到“限额私了”条款要追求的理想效果。

如果要通过金额来控制私了的泛滥，那么确定合理的限额十分必要。过高的额度不能起到良好的限制效果，而过低的标准会造成高额的成本。

从“限额私了”条款的本质来看，设定限额需要考虑的因素大致可以分为两类。一类是外部因素，主要是某地医疗产业发达程度和经济发展水平。一般来说，医疗产业和经济发达地区医疗事件和医疗纠纷的数量会更多，如果限额标准过低会给第三方纠纷解决机构带来过重的管理和协调成本。另一类是内部因素，主要是医疗纠纷的特征。复杂、疑难的纠纷相对不适宜通过私了解决。

首先从外部因素考察，在目前各地规定的限额中很难发现规律性。采用10 000元标准的地方最多，如浙江、天津、广东、贵州、重庆、北京等。这是否因为他们面临近似的情况？而选择其他金额的地区，又是基于何种考虑？这些问题目前并没有明确的答案。

表 1用反映医疗服务发展水平的三个指标：“每千人执业(助理)医师数”、“年度诊疗人次”、“医疗机构资产总数”以及常用的经济发展指标“国内生产总值”与各地设定的限额比较发现：在使用同一限额的地区，医疗产业发展水平和经济发展水平有较大的差异；而在医疗产业发展水平比较近似的地区(例如浙江与上海，河南与重庆)，或经济发展水平接近的地区(例如北京和上海)，限额却存在显著差异。有理由认为，这些地方在确定限额时很可能没有考虑或论证医疗产业发展水平和经济发展水平等外部因素。

表1

表1(Table 1)

表1 医疗服务发展水平与私了限额比较 地区 每千人执业(助理) 医师数 年度诊疗人次 (亿人次) 医疗机构总资产 数(百亿元) 国内生产总值 (万亿元) 私了限额 (万元) 浙江 2.37 4.52 1.33 3.46 1.00 天津 2.17 0.96 0.43 1.29 1.00 广东 1.88 7.15 1.89 5.70 1.00 贵州 1.41 1.15 0.34 0.68 1.00 重庆 1.77 1.33 0.44 1.15 1.00 北京 3.59 1.85 1.05 1.78 1.00 上海 2.34 2.21 0.83 2.01 3.00 江西 1.49 1.90 0.48 1.29 2.00 河南 1.78 4.97 1.06 2.98 0.50 注：每千人执业(助理)医师数的数据来自2013年《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

表1 医疗服务发展水平与私了限额比较

相对于外部因素，对限额影响更大的应该是内部因素。因为私了过程之所以出现问题，一是一些医疗纠纷较为疑难、复杂：不容易确认事实、因果关系或法律责任。^①二是一些医疗纠纷较为重大：金额较大，伤害类型严重，伤害人数众多，社会影响力大等。

① 《医疗事故处理条例》第四十三条规定“医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。”这一规定只适用于医疗事故，不适用于所有医疗纠纷。

从立法资料来看，一些地方确定限额的依据确实是“疑难、复杂、重大”。例如，上海市卫生部门的一位官员指出，“根据前期调研，一般索赔金额超过3万元的医患纠纷，往往较为疑难、复杂，仅靠医患双方难以形成一致认可的意见，而且此类纠纷一旦处理不当，容易激化医患矛盾，引发医患冲突，甚至造成恶性事件，影响正常的医疗秩序。”^[6]类似的依据在另一个规范文本中得到了证实，福建省《宁德市医疗纠纷预防与处置办法》规定，“对一般的医患纠纷，由医疗机构负责调处。对疑难复杂或重、特大的医患纠纷，须通过医疗纠纷人民调解委员会进行调处。”

虽然不是所有立法都明示了这一依据，但可以合理地推测，各地在确定限额时应该都考虑了“疑难、复杂、重大”这一要素。在法理学上，“疑难、复杂、重大”属于标准，而具体的金额属于规则。

各地政府依据近似的标准，但却确立了迥异的规则。这正体现了标准与规则的区别：规则是考虑了各类因素后作出的确定的指示，而标准还需要执行者根据具体情况进行价值补充。^[7]“疑难、复杂、重大”的标准很可能对于任意两个地区、甚至任何两个医院都有不同的意义。因此，这一标准下的具体规则确实可能是多样化的。

问题于是转变为，当在标准上达成共识后，由哪一主体确定具体的限额更为合理？目前的立法主体较多，做法比较混乱。但可以确定的是，在一个较大的行政区划内，政府更适合确定标准，至于其是否有能力确定合理的限额规则值得怀疑。

前文提到，“限额私了”的条款有一般性目的和特殊性目的。单就这两者中的任何一个来说，都是正当的。但是两个目的的混合却是可疑的，因为它造成了区别对待。

并不是说所有的区别对待都是不正当的。例如，在电信行业监管中防止主导运营商滥用网络优势妨碍竞争，从而获得有效竞争的市场效果，而采用的不对称管制^[8]，通常被认为正当，这是因为它虽然在形式上不平等，但却追求实质性的平等。对于平等权的保护，本质上就要求“同样情况必须同等对待，不同情况不同对待。”^[9]

但在“限额私了”条款的区别对待背后，并不能发现正当性的理由。 事实上并非只有公立医院受到医闹“困扰”。有新闻资料显示，广东省出台限制医闹的新规后，医闹有转战民营医院的趋势。^[10]但也有部分民营医院表示并不担心，原因不是没有医闹，而是“目前许多民营医院由于技术和设备上稍有不足，医院本身会根据自己实力来接收病人，对于一些没有把握的疑难杂症以及急诊的重症病人，并不会贸然接收诊治，因此，民营医院发生重大医疗事故的可能性比较小”。^[11]这一理由反映了民营医院在竞争中的劣势地位。从这个角度看，专门保护公立医院将有一个副作用——继续固化甚至拉大公立医院和非公立医院的差距。

同样，也并非只有国有资产才需要依靠立法保护。虽说私人主体在处分自己的财产时拥有较大的自由。但现代医疗机构财产权的多重属性使得“私了”不是纯粹的私人财产处分行为。当医疗机构的出资人权益和医疗机构的独立财产权分离时，出资人的利益可能受到管理者的侵犯。如果医院管理者因为“医闹”在私了中给出过度的补偿，甚至导致医院亏损，就很可能侵犯出资人的权利。虽然出资人可能通过章程规定类似 “限额私了”的条款，但是这并不能起到将纠纷引到医院之外的效果。因此，非公立医院的出资人权益也需要立法进行保护。

“限额私了”条款中的区别对待，并非政府有意歧视，而是因为政府没能有效地区分出资人职能与公共管理职能，两者发生了竞合。

2004年发布的《全面推进依法行政实施纲要》提出要“实行政府公共管理职能与政府履行出资人职能分开”，这是建设法治政府的重要目标之一。在本文的例子中，两种职能未能有效分开，保护国有资产的特有目的——基于出资人的职能，压过了维护法律秩序的普遍目的——基于公共管理职能。政府在本应行使公共权力的地方，夹杂了出资人的权力和情感，对亲疏关系和权力行使便利性的考虑，取代了对法律原则和法律效果的追求，体现了一种管理思维而非法治思维。

这种结果在更深的层面上归结于公立医院监管体制上的“管办不分”。十七大报告提出要实现政事分开、管办分开。许多地方都开始了探索，但经验研究表明，新设的职能机构没有确切的法律地位，和卫生局在职能上难以分离，易出现“重位”“越位”“缺位”的问题。^[12]总之，在当前体制下，职能竞合的发生并不奇怪。

现代社会在纠纷解决领域已经越来越趋向于达成一个共识：建构多元的纠纷解决机制，在司法权威继续提高的同时，重视和积极发展各种非诉讼纠纷解决机制已成为一种世界性的时代潮流。^[13]

在医疗纠纷领域，政府不仅在有意识地发展多元化纠纷解决机制，还在做有方向性地引导。从各地出台的包含“限额私了”条款的规范来看，政府引导的方向是各种形式的社会调解。但这一方向性其实是需要反思的。

对于纠纷解决方式，学者们有很多分类，其中日本学者棚濑孝雄基于“规范性—状况性”以及“合意性—定性”两条相互交叉的连续性基轴所做的分类非常著名，可以对各类纠纷解决机制进行定位。^[14]

本文借鉴这种方法，划出另一条连续性基轴。在这一条轴的两端，分别是纯粹的私了和纯粹的第三方裁断。中间还存在许多其他类型的纠纷解决方式，他们之间的差别在于参与纠纷解决的第三方的角色与参与程度：从不参与，到辅助谈判、斡旋，再到调解，仲裁，诉讼，甚至是压制性解决等。社会调解处于中间偏右的位置。这表明，“限额私了”条款偏向它主型纠纷解决机制(图 1)。

图1(Figure 1)

图1 “限额私了”纠纷解决机制

这一选择是否有道理呢？是否在中间偏左的位置也有好的解决方案呢？比如，非中立第三方辅助的协商谈判。非中立第三方辅助的协商谈判和中立第三方参与的社会调解显然是两种不同的纠纷解决机制。两种机制的原理以及有效发挥所依赖的社会条件是不同的。前一种机制的原理在于：当事人之间进行有效协商需要力量基本均衡作为前提条件，但这一条件往往不存在。非中立第三方参与的作用是帮助当事人补足缺陷。当事人的缺陷不仅决定了第三方应当起的作用，也决定了这类纠纷解决机制有效发挥作用所依赖的条件。对于医疗机构来说，其缺陷主要倾向于利用信息优势掩盖医疗责任。另外，其作为施害方，容易受到攻击。对于患者来说，显著的缺陷是力量的单薄，这表现在搜集信息、了解法律等许多方面。另外，患者方作为受害方，容易产生攻击性。因此，辅助医疗机构的第三方的主要作用应该是：(1)矫正医疗机构掩盖事实的不良偏好。(2)减少医疗机构与患者直接冲突的机会。辅助患者的第三方的主要作用应该是：(1)凭借自身的身份或能力等资源参与对事实的调查。(2)提供法律方面的援助。(3)引导患者更为理性地解决纠纷。

考察各类社会主体，前一类可以是专业的医疗责任保险机构，后一类可以是有丰富医疗纠纷处理经验的律师。遗憾的是，由于客观条件的限制，这两类主体在许多地方都是匮乏的。此外，这两者都是需要当事人付费才会参与的。后一种机制的原理是，既然当事人之间有效协商的条件不具备，就引入一个中立并且往往在地位方面高于当事人的第三方机构，由其调查事实，陈述规则，提供方案，矫正可能发生的不正义。一项实证调查表明，尽管在纠纷发生之初，大多数当事人倾向于纯粹私了，但一旦私了不成功，纠纷的解决走向制度化，行政性的调解和协调就成了最主要的解决纠纷方法。这体现了人们的两种偏好：一是偏好行政权力主导，而不是自治，因此居委会、村委会调解的比例要少于行政性调解等；二是偏好民间规范而不是国家法，因此调解多于诉讼。^[15]目前建立的医疗纠纷调解机构很多都有官方背景，正契合了这两种偏好。

此外，这种机制有效发挥所需要的社会条件——中立性和专业性也更容易满足。鉴于许多地方早就有了中立的人民调解机构，需要做的只是把其转变为专业性的医疗纠纷调解机构，这点通过吸收医学和法律方面的专业人员很容易实现。通过上述对比，可以理解为何“限额私了”条款将纠纷引导向社会调解。这种选择是有道理的，其可行性与有效性经过了实践检验。

从实际出发作出的上述选择固然有道理，但是，如果从发展的角度看问题，是否要考虑改变实际情况？这涉及到社会发展的问题，但可以借用经济发展中的“新结构经济学”理论进行说明^{[16, 17]}。一是它主型纠纷解决机制因为符合实际情况，能在实践中展现出优势具有相同的道理。二是完善医疗纠纷解决机制，不只是促进更多的纠纷得到化解，更是纠纷结构的改良问题：需要关注医患双方在纠纷解决中存在的缺陷，通过一定的手段予以补足；需要增强他们的自治能力，而不是简单的转向第三方。三是医患双方在补足自己的缺陷，提高自己能力方面并不能自觉的前进，还可能出现方向性错误。例如，医方倚仗自己的专业优势并不积极寻求帮助，还可能从狭隘的自利视角倾向于隐藏事实，患方则转向暴力型机制来补足自己的力量欠缺。因此，需要政府对发展方向加以引导。

在上文提出的“自主型—它主型”区分中，居于中间偏左的非中立第三方辅助的协商谈判就能满足上述发展方向的要求。这类机制可以被定性为市场化机制，相对于国家主导的公益性机制，能够满足地方社会和特定当事人的需要。^[15]还可以将其归为私立救济的范畴——属于强制和交涉两类中的交涉，具备自治性强的特点。^[18]有学者指出多元纠纷解决机制“应充分考虑社会需要、公众和当事人的纠纷解决习惯、观念及自治能力等因素，根据现实条件及时调整，以维护社会秩序的稳定和发展，促进和培养社会自治为目标。”^[19]改善私了机制，而不是简单禁绝，更符合社会发展的需要。

在目前，发展他主型纠纷解决机制是符合大多数地区实际情况的，这正是现有“限额私了”条款努力的方向，但这只适合作为近期举措。从长远目标来看，还需要发展依靠非中立第三方的纠纷解决机制。这基于以下两点原因：第一，非中立的第三方直接瞄准“病根”，有助于培育当事人依据事实，依靠法律解决问题的习惯和能力。第二，发展非中立第三方有助于形成一个更强的中立第三方。目前许多地方的中立第三方调解机构在政府主导下建立，虽然这种调解机构在客观上未必存在中立性瑕疵，但是其官方性还是会冲淡其社会调解的本色，引发不信任。而如果是由保险机构、律所等私人主体自主发起的调解机构，其专业性、代表性，乃至中立性都会更容易受到肯定。在实践中，已经出现了这类机构，给了当事人更多的选择。^[20]

在我国的医疗服务行业，政府具有双重角色。其中公共管理者的角色要求政府平等地对待各类市场主体。只有在极为特殊的情况下，可以制定差别对待的政策，其目的应该是追求实质公平，矫正不利于竞争的因素。由于非公立医疗机构处于显著的弱势地位，因此，如果要施加区别性的限制，一般应该将对象确定为公立医疗机构。但是，“限额私了”条款的情况有所不同。这类条款虽然在形式上表现为对权利的限制，但由于保护的权益压过了限制的权益，在实质上是一种保护条款。因此，不满足实行差别对待的条件。为更普遍的实现平等地对待各类医疗机构的目标，应该将卫生行政部门转变为纯粹的公共管理机构，而将公立医院的出资人职能交给另外的机构行使。

在引导医疗纠纷的解决趋向理性平和的过程中，政府和私主体都有能力参与其中。并且，不同层级政府，不同私主体各具优势，作用也应有所差别。

(1)不同层级政府的作用。根据修改后的《立法法》，只有法律、行政法规和地方性法规才有权创设限制公民权利的规则，这就限制了最上位规则的制定主体。另外，根据《合同法》第52条第(五)项的规定，如果这类条款要起到最佳的法律效果，最好规定在法律或行政法规中。但是，依靠法律、行政法规去确定全国一刀切的具体限额是不合理的。因此，最佳的方案是由上位法确定标准，下位法确定规则。

(2)不同私主体的作用。非中立第三方除了可以辅助当事人之外，还有可能参与规则的制定。例如，保险机构可以通过协议的方式，要求医疗机构在赔偿可能超过一定的限额时，就必须经过专门的事实调查程序，甚至约定由保险机构直接负责理赔。这同样能够起到将医疗纠纷带离医疗机构的作用。至于中立第三方，可以发展医疗纠纷调解规则，尤其是当社会调解机构多元之后，不同机构之间的竞争将促使调解规则的完善。

建议法律或行政法规修改“限额私了”条款为：“疑难、复杂、重大的医疗纠纷，医疗机构不得与患者自行协商处理。已参加医疗责任保险的医疗机构，应当及时通知保险机构参与医疗纠纷的协商处理。保险机构在对事实进行充分调查的基础上，与患者协商确定赔偿协议。未参加医疗责任保险的医疗机构，应当建议患者申请调解、仲裁或向人民法院提起诉讼。判断疑难、复杂、重大的标准，由保险机构和医疗机构约定。没有约定的,地方性法规或地方政府规章依据纠纷金额、伤害类型、纠纷的形态等因素进行确定。”

在地方性法规或地方政府规章中也亦相应改进。满足以下条件的，构成疑难、复杂、重大的医疗纠纷，医疗机构不得与患者自行协商处理：(1)患者要求的赔偿金额在X万元以上的;(2)造成患者死亡的；(3)患者一方人数众多或涉及多家医疗机构的；(4)医疗纠纷已经公开化，或者有证据显示患者威胁医疗机构的。保险机构与医疗机构的协议中规定的限制规则，可以与上述规则类似，也可以不同，由协议当事人根据具体情况确定。

此外，为提高患者方解决纠纷的能力，应当通过制度引导其借助律师的帮助。最直接的方案是实行律师强制代理制度，由律师协助患者进行和解和诉讼等。但在法律援助等配套措施未能建立的情况下实施律师强制代理，高额的律师费用可能给患者造成负担。更何况这涉及基本诉讼制度的变动，必须修改法律。更可行的方案是拓展法律援助的范围。由于我国的法律援助事项是包括非诉讼法律事务的，因此律师的帮助完全可以覆盖从协商到诉讼的各个阶段。因此，建议地方政府根据实际情况，在本地关于法律援助范围的规定中，选择增加下列说明。法律援助的范围包括：重大、疑难、复杂的医疗纠纷事项。主要理由有：

首先，禁止了纯粹私了，但没有完全禁止自主协商。实际是鼓励对自主协商机制进行改进，转换为保险机构和律师参与的协商。这保持了“私了”作为自主型纠纷解决机制的特征。此外，之所以没有强制实行这种转换，因为它有赖医疗责任保险制度的发展。^①

① 解决医疗纠纷的“宁波模式”就包含着保险机构在重大案件中参与协商的制度。《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》第二十六条规定，“医疗纠纷索赔金额一万元以上(不含一万元)的，已参加医疗责任保险的医疗机构应当及时通知保险机构参与医疗纠纷的协商处理。”但这一模式并未在全国普及。

其次，对私了的限制，明确采用疑难、复杂、重大的标准，但进行了改进，不只依据金额，还增加了伤害类型和纠纷形态作为判断条件。金额能涵盖的主要是重大案件，但很难涵盖疑难、复杂案件。增加的三个条件都是实践中容易引起矛盾激化的情形，尤其是最后一项：医疗纠纷公开化意味着纠纷已经“闹大”，其影响超越了当事人的范围，这和威胁医疗机构一样，都是医闹行为的典型，不适宜私了。当然，对于保险机构参与协商的情形，何谓疑难、复杂、重大，应遵循意思自治原则进行确定。

最后，为推动律师参与医疗纠纷的解决，由地方政府自主决定在法律援助的范围中增加医疗纠纷事项。大陆法系的德国、法国等在民事诉讼中都建立了一定形式的律师强制代理制度，但在我国，诉讼理念和社会实际尚且不能承受这样一项昂贵的制度。既然强制不可行，鼓励才是更适宜的：在法律援助的范围中明确增加医疗纠纷事项，能促进律师的参与。因地方政府有权扩大法律援助范围以及其根据情况做出符合法律援助的宗旨，这一决定适合由地方政府作出。^[21]