, 张小娟, 田淼淼
, ZHANG Xiao-juan, TIAN Miao-miao
乡镇卫生院是我国农村医疗卫生三级网的枢纽，是我国基本医疗卫生服务的重要提供者，是执行我国农村卫生改革的重要载体，也是我国基层卫生综合改革的主要对象。[1, 2]乡镇卫生院功能履行与否事关我国农村居民基本医疗卫生服务的公平可及，事关我国农村基本医疗卫生制度的建设进程。[3]卫生人力资源是乡镇卫生院最重要的资源，合格的卫生人才队伍是乡镇卫生院顺利履行职能的重要保障。[4]自2009年实施新一轮医药卫生体制改革以来，在“保基本、强基层、建机制”原则的指导下，我国农村卫生事业得到长足发展，特别是2010年开始基层卫生综合改革后，我国乡镇卫生院的发展模式和运行方式均发生重要变化。[5]乡镇卫生院卫生人才队伍建设是我国基层卫生综合改革的重要组成部分，在新形势下如何加强卫生人力资源建设，促进乡镇卫生院的可持续发展，逐步实现农村居民基本医疗卫生服务的公平可及，一直是决策者和研究者关心的重要问题。为此，有必要对乡镇卫生院的卫生人力资源配置现状进行分析，发现乡镇卫生院卫生人力资源建设面临的问题，为政府循证决策提供依据。
根据经济社会发展水平选择东部的江苏和福建，中部的安徽和江西，西部的四川和广西作为样本省份，在每个省分别抽取经济发展较强、中等和较弱的县(市/区)作为样本县，6省共抽取18个样本县：江苏省句容、大丰和金湖县，福建省晋江、霞浦和长汀县，江西省新建、永修和靖安县，安徽省铜陵、舒城和来安县，四川省龙泉驿、富顺和平昌县，广西武鸣、鹿寨和都安瑶族自治县。以样本县内所有的乡镇卫生院作为调查对象，共覆盖6省18县(市/区)的296个乡镇卫生院，收集样本地区乡镇卫生院2013年卫生人力资源配置相关数据；同时访谈了6省部分卫生计生委(卫生厅)基层(农村)卫生处官员、项目县分管领导、部分乡镇卫生院院长，共20名。数据采用描述性统计分析方法进行处理，访谈数据进行转录、编码、归纳、总结及主题分析。
样本地区共有乡镇卫生院296所，中心卫生院占33.11%，一般卫生院占66.89%；样本地区的乡镇卫生院数量及构成如下(表1)。
| 表1 2013年样本地区乡镇卫生院构成情况 |
不同地区乡镇卫生院在岗人员数量存在差别，中心卫生院的规模大于一般卫生院。中心卫生院中，福建省规模最大，平均在岗人数达93.08人，江西省规模最小，平均在岗人数为29.69人，约为福建省的1/3；一般卫生院中，江苏省的规模最大，平均在岗人数为50.81人，四川省的规模最小，平均在岗人数为19.48人，约为江苏的40%(表2)。
乡镇卫生院在编人数普遍低于在岗人数。江苏省中心卫生院平均在编人员数量最多，其后依次为福建、安徽、广西、四川和江西；一般卫生院的平均在编人员数量江苏省也位居第一，其后依次为福建、广西、安徽、江西和四川(表2)。
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| 表2 2013年样本地区乡镇卫生院平均在岗人数与在编人数比较 |
乡镇卫生院人员编制标准存在差别，多数乡镇卫生院未能充分使用核定编制。中心卫生院，江苏省核定的人员编制标准最高，按照服务人口测算达19.25人/万人口，江西最低，仅为8.44人/万人口；一般卫生院，四川省核定的人员编制标准最高，达13.13人/万人口，江西最低，为9.17人/万人口。江苏、安徽和四川省中心卫生院的在岗人员数低于核定编制人数，福建、江西和广西则高于核定编制人数；一般卫生院除四川外，其余地区的在岗人数均低于核定编制人数。除江西外，其余地区中心卫生院的核定编制数均高于一般乡镇卫生院。在岗人员的地区分布表现为东西部较高、中部较低(表3)。
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| 表3 2013年样本地区乡镇卫生院每万平均人口核定编制数与在岗人员数 |
乡镇卫生院空编与编外用人现象并存。样本地区的乡镇卫生院均存在空编现象，除江西省外，其余省份的中心卫生院空编数均高于一般卫生院。样本地区中，安徽和江西的卫生院空编较少，平均每所乡镇卫生院的空编人数不足10人；广西和四川空编较多，广西中心卫生院空编达30人左右；东部的江苏和福建空编人数在10人左右。
长期编外用人方面，安徽省乡镇卫生院编外人数较少，中心卫生院长期编外人数平均不足3人，一般卫生院平均不足1人；江苏、福建、广西长期编外用人较多，中心卫生院平均15人左右，一般卫生院平均7人左右；江西、四川中心卫生院长期编外人数平均约为8人，一般卫生院平均约为5人(表4)。
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| 表4 2013年样本地区乡镇卫生院平均空编及长期编外人数比较 |
空编与编外人数相比，江苏、福建和江西中心卫生院编外人数高于空编人数，安徽、广西和四川编外人数低于空编人数；一般卫生院方面，除江西省，其余地区的编外人数均低于空编人数(表4)。
各地区乡镇卫生院编外人员占在岗人员比例差别较大，除安徽省外，其余省份编外人员占比均超过10%。江西省中心卫生院编外用人比例高达28.84%；福建省、江西省和四川省一般卫生院的编外人员占比均超过20%，江苏和广西一般卫生院的编外人员占比也超过15%(表4)。
对于空编问题，有卫生行政部门领导反映：“现在卫生院招人很难招到，我们今年计划招60人，招了三批，最后只招到了40多人，毕业生现在是多，但大多数是本科生，现在医学院大专毕业生很少了，本科生又不愿意来基层；基层的待遇本来就不行，和县级医院没法比，现在又搞收支两条线和绩效工资，把乡镇卫生院的积极性搞没了，有本事的和有门路的都想走。”也有的反映：“现在的招聘政策不利于乡镇卫生院招人，现在进事业单位都要3∶1面试，有些专业招的人少，结果报名不到3人，连开考都开考不了。”
对于编外用人问题，某卫生局分管领导说：“现在入编限制太多，但事情还得有人做，没有办法，我们只好先找合同制的来做(事)，有些符合条件可以再入编。” 也有的反映：“现在我们确实有空编现象，但这些在岗的(编外)人员大多不符合入编条件，现在入编一方面有学历限制，入编要求大专及以上学历；另一方面有年龄限制，要求35周岁以下。这两个条件好多人都不符合。”
在岗卫生技术人员数量差别较大。中心卫生院，福建省在岗卫生技术人员最多，达76.08人，江西省最少，为23.87人；在岗卫生技术人员占比，广西最高，为87.93%，四川最低，为78.09%。一般卫生院，江苏省在岗卫生技术人员最多，为39.65人，四川最少，为16.09人；卫生技术人员占比，安徽最高，达97.45%，江苏最低，为78.04%(表5)。
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| 表5 2013年样本地区乡镇卫生院在岗卫技人员数及其所占比例 |
2013年样本地区乡镇卫生院卫生技术人员构成存在较大差别。执业(助理)医师占卫生技术人员的比例高低不一：江苏省中心卫生院和一般卫生院的执业(助理)医师占比均较高，分别为48.36%和49.95%，福建较低，分别为31.00%和29.65%。公卫执业(助理)医师占卫生技术人员的比例普遍较低，均不足10%。护理人员占比大多保持在30%左右(表6)。
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| 表6 2013年样本地区乡镇卫生院卫技人员构成 |
对于公卫人员比例较低现象，部分卫生院院长反映：“一是招不到人，现在公卫专业基本没有大专生了，招本科生，他们也不愿意来；二是现在的很多公共卫生服务工作，也不是公卫人员过来就能干的，像慢性病管理等，还是需要临床医生的参与，而其他一些(基本)公共卫生服务项目，有些临床医生和护士也都可以做，其实我们卫生院更需要多面手。”
样本地区大多数乡镇卫生院的医护比呈现倒置现象。中心卫生院中福建省的医护比为1，其余省份的医护比均大于1；一般卫生院的的医护比均大于1，江苏和四川的大于2。除安徽省外，其余省份中心卫生院的医护比均低于一般卫生院(表6)。
对于医护比倒置现象，部分卫生院院长反映：“在卫生院，老百姓最关心的还是看病，对护理的要求没有医疗那么高；而且现在卫生院住院病人也比以前少了，重症病人基本没有，护理人员的需求也没有那么大。”有院长反映：“医务人员流失也是医护比倒置的原因之一，现在招来的医生，稍有点本事的就想走，现在卫生院的待遇比医院差多了，事情还多，留人真难。”
职称构成方面，无论是中心卫生院还是一般卫生院，均以初级职称为主；但不同省份之间的乡镇卫生院职称构成有所不同。中级职称构成，江苏省的乡镇卫生院最高，福建省最低；高级职称构成，安徽省中心卫生院最高，江苏省一般卫生院最高，广西的乡镇卫生院没有高级职称人员(表7)。
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| 表7 2013年样本地区乡镇卫生院卫技人员职称构成 |
对于职称问题，部分卫生局分管领导认为：“现在的职称晋升要求对于乡镇卫生院不利，乡镇(卫生院)人员与县级以上医疗机构共同竞聘，肯定不占优势；现在尽管取消了他们英语和论文的要求，但是晋升的名额没有给基层增加，基层还是和医院在一个平台上竞争，晋升还是很难。”也有的认为：“现在职称晋升比以前要容易一些，基层与县级医院在职称考试的分数差别已经超过10分了。”有的卫生院还通过返聘一些从医院退下来的高级职称医务人员，来加强卫生院的服务能力。
年龄构成方面，广西、福建和江西的乡镇卫生院卫生技术人员30岁以下所占比例较高，其余省份31~40岁年龄段所占比例最高；各省的乡镇卫生院均存在60岁以上的卫生技术人员在岗工作现象，但比例较低，大多在1%左右(表8)。值得注意的是部分地区卫生技术人员出现断档现象，如有些省份无论是中心卫生院还是一般卫生院，30岁以下卫生技术人员占比均不足20%。
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| 表8 2013年样本地区乡镇卫生院卫技人员年龄构成 |
对于年龄断档和超龄工作现象，部分卫生院院长反映：“现在招人难，卫生院的待遇缺乏竞争力，年轻人不愿意来，有的来了2年，考了(执业医师)资格就走了。”有的院长反映：“现在卫生院的骨干流失时有发生，为了医院的发展，就把一些已经退休的老同志留下来，他们大多有中级或高级职称，这部分人员在老百姓中的口碑也比较好。”
分析显示，大部分地区乡镇卫生院的核定编制数已经达到国家规定标准，少部分地区乡镇卫生院人力资源总量不足，核定编制低于国家规定的“乡镇卫生院人员编制按照服务人口1‰左右的比例核定”的标准[6]，在岗人员也未能达到核定编制的标准。乡镇卫生院核定编制未能得到充分利用，空编和编外用人共存现象普遍存在。卫生人力资源分布不均衡，中部地区出现洼地现象，乡镇卫生院核定编制数和在岗人员数低于东部和西部地区。
乡镇卫生院在岗卫生技术人员所占比例仍需进一步提升，乡镇卫生院在岗卫生技术人员所占比例普遍为80%左右，与国家规定的“专业技术人员所占编制不得低于编制总额的90%”的要求仍有一定的差距。[6]乡镇卫生院医护比失衡，大多数地区乡镇卫生院的医生多于护士，医护比高于1。乡镇卫生院专业公共卫生人员占比偏低，公卫执业(助理)医师占卫生技术人员的比例均不足10%，部分地区甚至不足5%。部分地区乡镇卫生院在岗人员年龄结构不合理，30岁以下人员占比不足20%，存在人才断档的隐忧。乡镇卫生院高级职称人员占比较低，大多数仅占2%左右，部分地区的乡镇卫生院甚至没有高级职称卫生技术人员。
提供者能力的均等化是基本公共服务均等化的前提和基础。[7]从样本地区的反映看，乡镇卫生院在加强卫生人力资源建设方面仍存在一些障碍。一是医学生的培养与乡镇卫生院的需求错位，乡镇卫生院希望招聘更多的大专生，部分专业需要招聘本科生，但原有的大专、中专院校逐渐升格为本科院校，导致医学大专特别是临床医学和预防医学的生源大幅度下降，乡镇卫生院的需求难以得到满足；二是乡镇卫生院人员招聘政策不合理，部分地区未能考虑到乡镇卫生院的实际情况，仍教条地参照事业单位的招聘要求来招聘乡镇卫生院的卫技人员，采取了3∶1甚至更高比例的报考和录取方式，部分地区因为报名人数较少或者进入面试人数较少而导致无法开考或无法进入面试程序；三是乡镇卫生院卫生技术人员的待遇仍然很低，尽管目前新进的员工大多解决了编制和身份问题，但其收入与县级医疗机构和社会办医疗机构有一定差别，现有的待遇保障政策对于医学毕业生吸引力不强；乡镇卫生院实施绩效工资制度后，收入差距有所缩小，骨干人员的积极性有所下降；四是乡镇卫生院卫生技术人员晋升困难、职业发展受限；尽管部分地区对于基层卫生技术人员的职称晋升有了政策倾斜，但高级职称的岗位有限，部分中级职称人员为了更好的职业发展主动离开卫生院。
加强乡镇卫生院的人才队伍建设，结合乡镇卫生院的功能定位和工作任务的变化，适度增加乡镇卫生院编制数；优化乡镇卫生院的人力资源配置，逐步实现卫生人力资源的均衡配置，缩小不同地区卫生人力资源的数量和质量差距；提升基本医疗卫生服务能力，更好地满足人民群众的基本医疗和公共卫生服务需求，为实现基本公共卫生服务均等化奠定基础。
结合乡镇卫生院的需求和大中专毕业生的就业意愿，出台因地制宜的基层卫生人才招聘政策，及时调整报考和面试的比例，更好地满足乡镇卫生院的人才招聘需求。
针对乡镇卫生院工作岗位的特点，实施合理的职称晋升政策，畅通乡镇卫生院人员的晋升通道，拓展乡镇卫生院人员的职业发展空间，更好地吸引和引导合格的卫生技术人员流向基层、留在基层、扎根基层。
提升乡镇卫生院卫生技术人员的收入水平，缩小其与县级医院卫生技术人员的收入差距，建立健全合理的激励机制，逐步增强乡镇卫生院的岗位吸引力。
| [1] | 张雪莉, 周鼎伦. 2001—2010年全国乡镇卫生院人力资源发展状况分析[J]. 中国农村卫生事业管理, 2012, 32(2): 111-114. |
| [2] | 汉业旭, 王晓燕, 张建, 等. 影响乡镇卫生院人力发展的因素及对策——基于北京市五个郊区县调研分析[J]. 中国初级卫生保健, 2012, 26(8): 12-14. |
| [3] | 王晶, 杨小科. 中国农村基层医疗卫生改革的制度选择与发展反思[J]. 东北师大学报: 哲学社会科学版, 2014(6): 68-73. |
| [4] | 马晓, 彭迎春, 杨佳, 等. 卫生人力资源对乡镇卫生院服务可及性的影响研究[J].中国医院管理, 2015, 35(8): 59-61. |
| [5] | 王冰. 医改后重庆市乡镇卫生院收入变化趋势研究[J]. 中国卫生经济, 2015, 34(5): 67-69. |
| [6] | 中央编办, 卫生部, 财政部.《关于乡镇卫生院机构编制标准的指导意见》[Z]. 2011. |
| [7] | 楼继伟. 中国政府间财政关系再思考[M]. 北京: 中国财政经济出版社, 2013. |
(编辑 薛 云)