, 朱炜明, 马慧芬, 金音子, 何莉, 岳大海, 孟庆跃
, ZHU Wei-ming, MA Hui-fen, JIN Yin-zi, HE Li, YUE Da-hai, MENG Qing-yue
我国西部地区的县级卫生服务体系普遍面临着基层医疗服务能力不足、服务体系碎片化的问题[ 1,2,3,4 ]，以纵向整合县乡两级医疗资源为手段的改革方式曾在我国各类地区得到广泛实践[ 5 ]。根据纵向整合的联系程度，可以分为相对紧密型与松散型的合作模式。相对紧密型的纵向整合以山东省胶南市为例，胶南市的“县乡村纵向一体化改革”是较为全方位的改革，涉及到了政府投入、硬件设施建设、管理体制、公共卫生、新农合、卫生人才等多个层面。黑龙江省龙江县也是另一个相对紧密型的纵向整合案例，其县乡卫生机构纵向合作是医疗集团化的一部分，内容主要包括技术指导、人员培训、业务统一管理、双向转诊等。而松散型整合模式的特点是县级医疗机构不对乡镇卫生院的人员拥有任免和管理的权限，仅要求乡镇卫生院与县医院建立合作关系，要求县级医疗机构承担定期专家坐诊、免费进修和双向转诊的责任，因此动力不足，如山东省龙口市、黑龙江省甘南县、安徽省凤阳县、浙江省普陀区和江苏省六合区。[ 6,7 ]
根据纵向整合的程度有以江苏省大丰市为例的虚拟联合[ 8 ]、以北京、上海等地为例的医疗服务联合体以及苏州市、芜湖市的医疗集团。在经济较为发达的东部地区，如上海市、北京市，多以医疗联合体的方式管理公立医疗机构，整合区域内医疗资源和运行管理[ 9,10,11 ]；中部地区如江西省瑞昌市、湖口县均建立了县级医疗机构对乡镇卫生院帮扶关系，强化县、乡、村三级医疗卫生机构之间的合作和交流，湖北省宜城则建立了医疗集团模式以及湖北省十堰建立了“医疗协作模式”[ 9,12 ]。
在经济条件较不发达的西部农村地区如陕西省榆林地区，则开展了县域医疗服务协同管理的实践，为优化县域医疗服务体系功能提供可行的实现路径[ 13 ]，对于新医改背景下如何建立更为切实有效的资源整合型改革，则是目前医疗卫生体系发展的一大挑战。
青海省湟中县距西宁市25公里，以农业人口为主，人均医疗资源量较低。湟中县医疗卫生服务体系在一定程度上代表了我国西部经济不发达县域的情况。截至2013年底，全县共有提供临床服务的综合医院2家，专科医院2家，乡镇卫生院14家，每千人口床位数2.26张，千人口执业(助理)医师1.2人，千人口注册护士0.78人。长期以来湟中县内各公立医疗机构均为典型的事业单位管理模式，临床服务相互独立，当地乡镇卫生院呈“小、散、弱”的状态。[ 14,15,16 ]湟中县于2013年设计了县域医疗服务联合体改革，尝试引导县级优质医疗卫生资源下沉到基层，提高基层服务能力和水平，实现区域医疗资源共享，改善医疗卫生服务可及性，以期增加当地居民对基层卫生服务的利用。本文以该县为典型，分析在资源紧张的农业地区通过医疗服务联合体纵向整合县域医疗资源的改革实践，为我国类似地区改革提供参考。
本研究采用案例分析法，对湟中县医联体改革及其相关的政策、经济和卫生体系展开系统分析。资料主要来源于青海省、西宁市和湟中县2010年以来卫生改革相关的政策文件回顾、当地关键知情人定性访谈和2010—2014年间相关统计数据。
(1)县医疗机构调查表：调查当地医疗卫生体系2010—2014年间基本卫生工作指标，包括实施医联体改革前后医疗卫生资源配置情况、医疗卫生机构工作量统计、
卫生人力资源统计、各机构转诊记录统计以及居民死亡率患病率等指标。
(2)关键知情人访谈：根据不同的访谈对象设计了相应的访谈提纲，本研究的访谈对象包括县级卫生和计划生育局、财政局、发展和改革局、人力资源和社会保障局、新型农村合作医疗管理办公室、疾病预防控制中心等机构相关负责人，县级医院院长、乡镇卫生院院长、村医及患者代表。访谈主要了解卫生服务提供方对医联体的准备、实施、中期评价、后续改革的意愿，以及卫生服务需求方对医联体的满意度。
(3)政策文件和档案：系统收集了湟中县卫生局、财政局、医院、乡镇卫生院及村卫生室与医联体改革相关的政策文件、工作总结以及湟中县医疗保障制度文件。
采用定性与定量研究方法相结合的混合研究方法。定性访谈与政策文件均整理为文字资料并使用归纳法提取重点内容，进行主题分析。对采集的定量数据录入后，使用Excel软件进行描述性统计分析。
湟中县改革设计中以县第一人民医院、县第二人民医院、县中医院为龙头组建三个医疗服务联合体(图1)，其基本设计为县医联体工作领导小组管理下的医联体理事会两级管理模式。医联体工作领导小组由副县长牵头，县卫生局、县人力资源和社会保障局、县财政局、县发展和改革局、县监察局与县审计局等共同组成。其主要职责包括全县医联体的建设规划、运行指导，监督、考核与职责审计，协调各相关部门政策，为医联体运行提供政策和资源支持。
 | 图1 湟中县医疗服务联合体概况 |
医联体日常运营管理机构，负责医联体内部各医疗机构总体发展规划并落实具体工作。湟中县医联体改革涉及了行政管理、人力资源、双向转诊、信息系统互联和检查结果互认等多个方面(图2)。
 | 图2 湟中县医疗服务联合体主要功能框架 |
(1)统一质量管理
各医联体范围内实行医护质量安全统一管理，构建医护质量安全评价体系以及评价机制。各医联体内医疗机构仍保持独立法人资格，直辖于县卫生行政部门，各成员单位保持独立的医疗业务管理，并承担相应的权利和责任。
(2)人员双向流动
在各医联体内通过行政管理安排建立了人员双向流动机制。各核心医院按年度计划选派医务人员到基层医疗卫生机构开展帮扶工作，保证每个工作日在各乡镇卫生院有1名核心医院医生在岗，全年累计不少于240个工作日。各核心医院按年度制定免费接收进修、培训计划，各乡镇卫生院医师分批次进入核心医院进修，每人次进修时间不少于3个月。
各医联体理事会制定人员双向流动的考核制度，在确保双向流动人员的岗位、职务、工资、奖金和福利待遇不变的基础上，对双向流动人员依据各理事会考评结果，合格以上的人员每天额外给予20元生活补助。
在人员双向流动机制下，核心医院根据不同乡镇卫生院的实际需要，选派适宜的医务人员进驻乡镇卫生院开展帮扶工作，通过技术指导和担任学科带头人的形式改善乡镇卫生院的服务能力。某乡镇卫生院院长谈到，“县医院的专家来到乡镇卫生院，病历书写、用药和医疗标准上面都有提高，因此患者满意度有所上升。县医院专家下来之前，我们会先到村里进行宣传，让老百姓们都知道，他们就会来到乡镇卫生院就诊。”
在医联体构架下，县级医院负责接收对口乡镇卫生院医师进修、培训的制度也得以常态化。以田家寨乡镇卫生院为例，改革启动后分批次派出9名骨干医师到上级医院进修学习，土门关乡镇卫生院则先后派出了4名骨干进修。湟中县第一人民医院作为第一医联体核心医院一直保持着2～3名乡镇卫生院的进修医师规模。
(3)建立双向转诊制度
在医联体构架下，各医联体内成员机构签署了双向转诊协议，建立转诊绿色通道。通过便捷式预约、免收挂号费、优先入院等形式方便基层医疗卫生机构及时将疑难病例或急危重症病人从乡镇上转到核心医院。核心医院在完成必要治疗后也可以更加及时地将康复期患者下转至基层医疗卫生机构。
自医联体内双向转诊制度正式开通以来，各转诊医院相对固定化。2014年14个公立乡镇卫生院共向县级医疗机构转诊4 424人次。但县级医院仅向县内乡镇卫生院下转患者56人次，全部由县第一人民医院下转。县第一人民医院院长谈到，“医联体目前是医院自己出钱，派驻到乡镇卫生院的医生由医院进行补贴。不过在实施医联体之后，由于医联体内部转诊的数量增加，同时也增加了患者数量，医院的收入提高，医务人员工资收入也会有小幅增加。在2014年收治病人中，医联体内上转、医联体外转入和直接就诊患者大约各占三分之一。”
(4)信息系统互联
在国家信息化建设发展战略的带动下，青海省建立了医疗卫生信息系统，包括医疗卫生人员管理、医疗机构管理、居民健康管理等功能。湟中县在医联体改革中依托医疗卫生信息系统这一规范化平台，有效联通了各级医疗机构与管理部门，减少了维护管理成本。该信息平台整合了多方资源，湟中县医联体的各项协作关系能够通过信息化系统快速实现。某乡镇卫生院院长提到，“我们乡镇卫生院都采用HIS系统，医生给人看病时，要用电脑登录，可以看到患者的病历等，然后可以通过HIS系统开处方。HIS系统与公共卫生系统对接，有居民健康档案，检查和影像的结果也可以直接通过HIS系统转到县里进行查看。信息平台做得很好了，为上下转诊工作提供了基础。”
(5)医疗资源、设备与检查结果的共享
各医联体内通过协议的形式，构建了检查检验资源共享和部分医疗检查结果互认的制度，并利用移动诊疗中心(移动诊疗超声车、影像车和移动检验车)在各基层医疗机构开展巡回医疗、影像、检验等服务，弥补基层医疗卫生机构检查检验设备的不足。目前大部分乡镇卫生院已完成远程医疗服务平台硬件的搭建,利用信息技术实现了上级医疗机构远程医疗会诊，方便基层患者享受到更加优质的服务和资源。
湟中县医联体改革自2013年末正式实施，基本构建了县域内医疗机构的合作制度，县乡两级服务体系在2014年初步打通，湟中县医疗卫生服务体系在以下方面出现了积极变化，而医联体改革对当地卫生体系整体服务能力以及居民健康的中长期影响仍有待更长时间的检验。
各医联体内部建立了统一的医疗质量标准，相应的考核制度在基层得到逐步落实，特别是推动了基层对临床诊疗指南和单病种临床路径的使用。如第一医联体内的田家寨和土门关两个乡镇卫生院在上级医院指导下，已实现21种疾病的标准化治疗。每季度均有医联体专家组织考核督导，对乡镇卫生院医师的病历书写、用药标准等方面进行质量控制，卫生院则根据医疗质量评估结果对医务人员进行绩效考核。
湟中县医疗联合体建立后的第一年初步降低了过去几年间当地居民就医选择中县乡差距过快增长的趋势，但未实质性扭转现有的失衡状态，是否能够引导患者合理就医仍需进一步实践(表1)。
 | 表1 湟中县医联体改革前后医疗服务量(万人次) |
在医联体改革过程中，湟中县基层人力资源状态有所改善。与2013年相比，2014年县级医院医务人员从782人增至793人，增长1.4%。乡镇卫生院医务人员数从287人增至343人，增长了19.5%。其中，全县乡镇卫生院共增加了10名执业医师(增长25.0%)、13名执业助理医师(增长28.9%)以及17名注册护士(增长30.4%)。
湟中县医疗服务联合体改革方案在新医改的背景下，根据当地实际情况，走出了县域卫生体系改革的第一步，初步提高了县乡两级医疗机构技术协作和质量管理水平，明确了区域内不同层级医疗机构之间的功能定位，双向转诊实现程度有所提高，初步形成了区域内分级诊疗的就医格局。[ 6,17 ]
湟中县医联体改革在行政管理协调和医疗服务的业务整合两个层面同时推进，需要在逐级协调行政管理、整合人力资源调配、医疗服务质量标准化以及区域内医疗信息和资源共享等多重职责关系相互配合。
在行政管理方面，通过县医联体领导小组机制，在涉及医联体运行的有关部门之间构建起了固定、直接、双向的沟通和协调渠道，整合了行政资源。
在医疗业务方面，整合度最高的是当地的卫生信息化建设。湟中县依托青海省医疗卫生信息系统，通过推进居民健康档案为核心的信息化建设，逐步实现了县域内各级医疗机构居民医疗服务信息的互联互通，为各医联体内部的信息互联提供了保障平台。
为加快提高乡镇卫生院医疗服务能力，湟中县以行政协调为基础从核心医院选派适宜的人员定期到基层进行技术指导或者担任学科带头人，同时使乡镇卫生院医生能够获得在固定的上级机构进修与培训的机会。这样的人员双向流动机制有助于提高基层医务人员的诊疗水平。[ 10 ]与东部较富裕地区的医联体相比，湟中县县级医院业务收入无法承担对乡镇卫生院软硬件建设或人员收入的补贴，公共财政也难以承担更多的经济成本，因此使用行政命令手段调动医务人员是基于县情的现实选择。
但是从图2中也可以发现，医务人员的双向流动是医联体改革的核心内容，而支持人力资源所必需的人事管理和薪酬制度则仍保持着以县卫生局、人社局、财政局为中心直接管理各事业单位工作人员的结构，因此不能有效激励医务人员，体现在选派到乡镇卫生院的医务人员长期在基层工作的积极性不足，这与以往文献中认为专家下乡坐诊持续性不足的结论相一致。[ 7 ]由于目前大部分医联体采用以行政手段、考核指标为主的组织形式，筹资机制及医保政策等与改革本身不匹配，使得医联体欠缺内在激励机制。[ 9 ]如何为稳定现有的医联体匹配长效的人事与薪酬制度仍是湟中县医联体改革面临的后续挑战。
综上所述，湟中县医联体改革中以下几个特点值得情况类似的地区在设计相关改革时参考：(1)在财政能力较薄弱，乡镇医疗资源不足的情况下，政府组织与协调是短期内提高基层医疗卫生服务能力的组织保证；(2)以行政指令为基础的医联体改革能够通过人力资源双向流动和统一诊疗标准短期初步提高乡镇卫生院基本能力；(3)县域卫生信息化平台是整合服务体系的技术基础。
在未来的类似改革顶层设计中建议深化改革相关方之间的职责关系，尽量匹配相应的长效保障机制，特别是赋予县乡两级医疗机构人事管理和薪酬制度，从而实现人力资源双向交流的目标。
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(编辑 薛云)