, 朱炜明, 张鲁豫, 金音子, 何莉, 岳大海, 孟庆跃
, ZHU Wei-ming, ZHANG Lu-yu, JIN Yin-zi, HE Li, YUE Da-hai, MENG Qing-yue
2012年，国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出，要使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。近年来，各地围绕这一目标实施了多项改革，主要是通过为县级公立医院引进人才、增加设备以及县外高级别医疗机构进行对口帮扶等措施提高县级公立医院的技术水平和服务能力。
青海省湟中县2013年进行了县域内卫生服务纵向整合，即医疗联合体改革。医疗联合体主要指在一定区域内，不同类型、层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，
达到医疗信息共享，责任利益共同分担的联合体。[ 1 ]湟中县在县域范围内建立了以县第一人民医院、县第二人民医院、县中医院为主的三个医疗联合体。以县级医院为核心，与所属乡镇卫生院实行业务、人员培训、信息、技术帮扶、双向转诊、检查考核统一管理，目标是提高县域内卫生服务能力。
通过控制新农合住院患者县外就诊，减少新农合住院患者县外就诊的医疗总费用，对控制卫生总费用的不合理增长具有重要的意义，同时，增加县域内就诊对提高新农合基金的使用效率，减轻新农合基金的筹资压力和运行压力有着积极的作用。[ 2 ]
湟中县位于青海省东部，县城位于青海省省会西宁市郊，距西宁市中心25公里，交通便捷。2013年湟中县新型农村合作医疗参合人数44.09万人，参合率达99.8%。乡镇卫生院人才缺乏，业务水平不高。便捷的交通环境、高比例的医疗保险覆盖、薄弱的基层卫生服务能力，加之近年来湟中居民收入的增长，湟中县居民直接县外就诊现象十分普遍。而湟中县自身公共财政能力有限，有限的财力使得湟中县难以补贴县外就医高昂的医疗费用，因此，如何将患者留在县内就诊是湟中县亟需解决的问题。
随着老龄化速度的加快，卫生费用的增长已成为社会及家庭经济支出的重要方面。[ 3 ]相关研究发现，随着经济社会的发展和居民医疗保障水平的提高，医疗费用增长的趋势是必然的，而对服务利用进行控制和疏导应当成为新型农村合作医疗控费的核心策略，在卫生服务需求得到基本释放的情况下，激励参保者尽量利用基层医疗卫生机构和基本医疗服务，应该作为新型农村合作医疗制度建设的重要内容。[ 4 ]还有研究发现，县外就诊存在诸多弊端，如就诊的医疗费用过高，会加大参合农民的疾病经济负担，同时也会降低新农合基金的使用效率。[ 5 ]相关研究证实，新农合患者县外就诊会增加患者就医成本和合作医疗费用支出，影响医疗费用的控制。[ 6 ]
理论上县域内卫生服务能力的提高，可以吸引常见病和多发病的患者在县域内就诊，有助于提高县域内就诊率。然而实际情况如何呢？这种不借助县外帮扶，主要通过县域内卫生服务体系能力的提高能否有助于患者和医疗费用回流到县域内呢？本研究主要回答这些问题。
本研究的资料主要包括定量资料和定性资料两类：定量资料主要来源于青海省湟中县2013—2014年度的新型农村合作医疗数据库；定性资料主要来源于湟中县医疗联合体改革相关政策文件以及关键知情人访谈，包括卫生行政部门负责人、县医院与乡镇卫生院的院长和医生。
由于湟中县医疗联合体改革在2013年12月全面实施，因此，2013年的新农合数据即代表医疗联合体改革实施前情况，2014年数据即代表医疗联合体改革实施后的情况。
本研究主要关注实施医疗联合体改革后是否有更多患者选择县内就诊，医疗费用是否由县外回流至县内，并探索其原因与途径。因此，选择实施医疗联合体前后县内外的住院患者人次数、住院总费用及次均住院费用三个指标进行对比研究。
利用Excel 软件对数据进行整理，运用SPSS13.0对数据进行统计分析，运用患者住院人次数、住院费用等指标分析医疗联合体实施的影响，同时，构建定性资料分析框架，用MAXQDA软件对相关定性资料进行主题内容分析。
本研究主要对改革前后参加新农合报销的全部住院患者的就诊流向、住院总费用与次均住院费用进行对比分析，同时涉及县内外情况的对比。
实施医疗联合体后，到县外就诊的住院人数构成比降低了6.38%，县内就诊的住院人数构成比有所增加(表1)。对某乡镇卫生院院长的访谈也证实了住院患者流向县内的情况:“县医院的专家定期来到乡镇卫生院，患者在家门口就可以让县医院专家看病，离家近，花钱还少，因此，留住了很大一部分本来要去县医院或者市级、省级医院就诊的患者，而这部分患者现在乡镇卫生院是可以处理的。”
 | 表1 湟中县参合患者住院流向 |
实施医疗联合体后，县域内外总体住院费用下降，县外就诊的住院总费用下降更为明显，与实施前相比，环比降低了22.13%。县内就诊的住院总费用环比增加了6.36%(表2)。某县级医院院长的说法与数据相互支持:“现在经济条件好了，所以部分患者只相信省里或者市里的三甲医院。医疗联合体实施后，我们县医院的专家到乡镇卫生院坐诊，其实本身也是对县医院的一种宣传，在坐诊过程中，就有患者发现县医院专家医术很高超，本来要去省里市里的患者就到我们县医院去看了。同时，医疗联合体内部的双向转诊绿色通道特别方便，也对患者选择在县内看病起到了积极的作用。”
| 表2 湟中县参合患者住院总费用变化情况 |
实施医疗联合体前，新农合住院患者县外就诊的次均住院费用远高于县内，实施医疗联合体后，新农合患者县内及县外就诊的次均住院费用均有所增加，且实施前后的结果对比均具有统计学意义(P<0.01)(表3)。
| 表3 湟中县参合患者次均住院费用变化情况 |
通过分析医疗联合体方案，结合定性访谈内容，归纳出医疗联合体提高县内就诊率的原因。
对于能力提升方面，某乡镇卫生院院长谈到：“乡镇卫生院近年来将工作重心转移到了公共卫生方面，再加上留不住人才，提供基本医疗服务的能力特别差，这次的医疗联合体改革，县医院的专家来坐诊指导工作，我们的医生可以得到培训和进修的机会，我们提供基本医疗服务的能力有明显提高。”
在卫生服务体系网络建设方面，某卫生行政管理人员认为：“在实施医疗联合体前，我们县的三级卫生服务网络衔接不是特别好，基本上县医院和乡镇卫生院偏向于各顾各的，独立发展，形成了割裂化、孤岛化的情况，影响到整体农村卫生体系服务能力，医疗联合体实施后，统一管理，医疗联合体内部转诊通畅，患者信息可以共享，整个卫生体系的功能都加强了。”
在增强双向转诊方面，某乡镇卫生院院长谈到：“我们乡镇卫生院都采用HIS系统，医生可以看到患者的病历等，然后可以通过HIS系统开处方。HIS系统与公共卫生系统对接，有居民健康档案，检查和影像的结果也可以直接通过HIS系统转到县里进行查看，为上下转诊工作提供了基础。”
总结以上代表性的访谈内容，实施医疗联合体可以提高县内就诊率的原因在于既能够提高农村卫生体系中薄弱环节——乡镇卫生院的服务能力，同时也提高了农村卫生服务体系的整体协同性，整个农村卫生体系的服务能力得以加强，成为患者留在县内就医的主要原因(表3)。
本研究表明，通过医疗联合体改革加强县域卫生服务体系，有助于提高新农合住院患者的县内就诊率。此结果与2013年的一项研究结果一致：农村居民就医流向的变化情况与农村各级卫生服务机构的发展情况是相互作用、相互影响的。[ 7 ]
本研究发现，县外就诊的次均住院费用为县内的近3倍。这提示控制县外就诊人次数对控制医疗总费用非常重要。次均费用是卫生行政管理人员和卫生政策研究者用来衡量和评价医疗费用水平的主要指标。患者县外就诊的医疗机构级别高于县内，其次均费用必定高于县内，相关研究证实，在新农合基金总额一定的情况下，医疗机构的级别和次均住院费用呈正比。[ 8 ]
医疗联合体提高患者县内就诊率的途径如图1所示。
 | 图1 医疗联合体改革提高患者县内就诊率的途径 |
一方面，医疗联合体通过提高乡镇卫生院服务能力，加强了农村卫生服务体系的薄弱环节。乡镇卫生院在农村三级卫生服务网络中起着承上启下的枢纽作用。[ 9 ]然而乡镇卫生院面临着人员数量总体不足，服务能力薄弱等问题。医疗联合体改革针对乡镇卫生院是比较及时并有效的。另一方面通过加强县乡村三级医疗机构之间协同衔接及信息共享，使整体县域的农村卫生体系的服务能力得以增强，有助于县外就诊的常见病和多发病患者回流至县内。随着医疗服务提供模式的转变以及患者需求的变化，单一的医疗服务提供者很难满足患者连续性医疗服务需求，因此，多机构协同提供是必然趋势。[ 10 ]医疗联合体属于医疗服务的纵向整合，通过实施信息共享、双向转诊等，加强了县域卫生服务体系。
县级医疗机构没有能力处理的疑难杂症转诊至高级别的医疗机构是符合患者合理分流要求的。本研究主要关注的是常见病和多发病等县域内可以诊疗的疾病。结合访谈内容及医疗联合体改革的措施可以得出，提高新农合住院患者县域内的就诊率主要是通过两种途径。
其一，通过医疗联合体内部县级医院专家到乡镇卫生院坐诊和乡镇卫生院人员的进修与培训，提高了乡镇卫生院的服务能力，使部分对乡镇卫生院不信任、直接寻求县外优质医疗资源的常见病和多发病的患者回流至县内就诊。这一途径可以起到医疗服务合理分流的作用，而医疗服务合理分流能够改善医疗服务提供的宏观结构，可以促进卫生资源配置结构和卫生资源分布的调整。[ 11 ]我国采取了一系列措施促进患者就医合理分流，然而由于缺乏系统性和持续性，其效果并不理想。[ 12 ]
其二，医疗联合体改善了县乡村三级医疗机构之间的协同缺失和服务割裂，其提供的优质、便捷的双向转诊服务将部分由乡镇卫生院直接流向县外医疗机构的患者转诊至县医院进行诊疗。
湟中县县外住院患者回流仍有很大的空间，同时，本研究发现，从县级医院有能力诊疗的常见病多发病患者向县外医院的流向未能得到有效控制。
根据国家第4次卫生服务调查的结果，农村居民在县外医疗机构住院人次数的比例为10.6%[ 13 ]，本研究中实施医疗联合体前后，湟中县县外医疗机构住院人次数的构成比均明显高于全国平均水平。因此，需在继续坚持县域实施医疗联合体长效机制的基础上，结合其他措施，如合理调整县域内卫生资源的配置，探索县外帮扶等，更大程度控制患者的县外就诊。
结合本研究的结果，如何控制次均住院费用仍是未来面临的挑战。由于本研究的数据限制，未能将次均住院费用的详细结构进行研究，在接下来的研究中，可以考虑将次均住院费用进行分解，发现其增加的主要原因并进行控制。
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(编辑 薛云)