研究采用方便抽样，根据从北到南的地理分布，分别选择北京、郑州、广州三市的三级医院、二级医院和社区卫生服务中心各一家，对其患者进行系统随机抽样，抽样对象为2012年7月—2013年6月底内曾经在医疗机构就诊的门诊患者。

2013年7月开始，调查员通过对门诊患者进行一对一的提问完成问卷，最后进行数据的录入、整理和分析。对9家医疗机构门诊患者共发放调查问卷3 218份，回收有效问卷3 155份，有效率为98.04%。其中，北京市982份，广州市1 086份，郑州市1 087份。

运用EPI data3.0建立数据库，SAS9.3统计软件进行分析。对调查对象的基本情况进行描述性统计；对影响因素进行Logistic逐步回归分析，即按照α=0.05的进入概率、α=0.10的剔除概率，建立回归模型。再对初筛后留下的影响因素进行多分类变量设哑变量后的回归分析，找出影响因素之间的定量关系，最终得出影响购药行为的因素。

本次调查的3 155名患者中，女性占55.6%。调查对象最小者为16岁，最大者为91岁，按劳动能力将年龄分组^{[ 5 ]}，30～44岁的患者最多(33.5%)。在调查的患者中医保类别为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、公费医疗、商业医疗保险和无保险，分别占44.66%、14.99%、26.91%、5.48%、1.11%和6.85%。调查对象常住地主要集中在城市，占69.95%。三个城市医院的处方绝大多数都留在了医院，其中2 810人在所就诊医院购药，105人就诊后到其他医院购药，240人到零售药店购药，持方外购率仅为7.61%(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 调查对象基本情况及就诊后的购药地点 项目 就诊医院药房 其他医院药房 零售药店(外购) 合计 外购率(%) 城市  北京 945 10 27 982 2.75  广州 993 31 62 1 086 5.71  郑州 872 64 151 1 087 13.89 就诊医院  社区医院 570 14 26 610 4.26  二级医院 715 23 55 793 6.94  三级医院 1 525 68 159 1 752 9.08 性别  男 1 062 51 111 1 224 9.07  女 1 748 54 129 1 931 6.68 年龄  16~ 702 39 101 842 12.00  30~ 933 36 87 1 056 8.24  45~ 694 23 34 751 4.53  60~ 481 7 18 506 3.56 常住地  城市 1 999 62 146 2 207 6.62  中小城镇 330 22 42 394 10.66  农村 481 21 52 554 9.39  医保类别  城镇职工医保 1 307 33 69 1 409 4.90  城镇居民医保 406 27 40 473 8.46  新农合 721 33 95 849 11.19  公费医疗 162 3 8 173 4.62  商业医保 32 2 1 35 2.86  无保险 182 7 27 216 12.50 总计 2 810 105 240 3 155 7.61

表1 调查对象基本情况及就诊后的购药地点

将上次在医院就诊后购药的地点作为因变量(Y)，其中购药于就诊医院药房、其它医院药房视为非外购行为，购药于零售药店视为外购行为。将所在城市、就诊医院类别、性别、年龄、常住地、医保类别、外购意愿、是否想过外购、对医院处方可否外购的了解、处方药可否在药店购买的了解、一年内看病次数、一年内去零售药店购药次数、对药品质量认知、对药品价格认知、是否听说过医保药店、是否曾在医保药店购药、距离医保药店时长等17个因素作为自变量(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 影响患者外购行为各变量的赋值 因素 变量 赋值 外购行为 Y 1=外购行为；0=非外购行为 地区 X1 1=广州；2=北京；3=郑州 医院类别 X2 1=社区医院；2=二级医院；3=三级医院 性别 X3 1=男；0=女 年龄 X4 1=16~29岁；2=30~44岁；3=45~59岁；4=60岁及以上 常住地 X5 1=城市；2=中小城镇；3=农村 医保类别 X6 1=城镇职工医疗保险；2=城镇居民医疗保险；3=新型农村合作医疗保险；4=公费医疗；5=商业医疗保险；6=无保险 外购意愿 X7 1=愿意；0=不愿意 是否想过外购 X8 1=是；0=不是 对医院处方可否外购的认知 X9 1=可以；0=不可以 处方药是否可在药店购买的认知 X10 1=可以；2=有的可以，有的不可以；3=不可以 一年内看病次数 X11 1=1次；2=2~3次；3=4~5次；4=5次以上 一年内去零售药店购药频率 X12 1=1次；2=2~3次；3=4~5次；4=5次以上 对药品质量的认知 X13 1=医院的药质量好；2=两者差不多；3=药店的药质量好 对药品价格的认知 X14 1=医院的药便宜；2=两者差不多；3=药店的药便宜 是否听过医保药店 X15 1=听过；0=没听过 曾经去过医保药店 X16 1=经常；2=偶尔；3=从未 距离医保药店时长 X17 1=10分钟；2=20~30分钟；3=1个小时之内；4=超过1个小时；5=找不到医保药店

表2 影响患者外购行为各变量的赋值

采用Logistic逐步回归分析法对影响因素进行初步筛选，设定进入的概率为0.05，退出的概率为0.10。根据分析结果，以下变量被筛选出来，包括：患者所在地区、就诊医院级别、医保类别、年龄、外购意愿、一年内就诊频率、一年内购药次数、距离医保药店时长等是患者外购行为的相关因素，其它变量则被剔除。

在回归方程的基础上，再对其中的地区、医院级别、医保类别等分类变量设k-1个哑变量，进行进一步逻辑回归得出影响因素的定量关系(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 门诊患者购药行为影响因素分析 参数 估计值 标准误 Wald x2 P值 优势比 常数项 -4.560 7 0.480 2 90.202 4 <0.000 1 地区(参照组＝北京)  广州 0.176 3 0.251 0 0.493 5 0.482 4 1.193  郑州 0.841 7 0.244 6 11.841 1 0.000 6 2.32 医院类别(参照组＝社区医院)  二级医院 0.357 5 0.258 9 1.906 2 0.167 4 1.43  三级医院 0.620 7 0.234 6 7.000 7 0.008 1 1.86 年龄 -0.194 7 0.082 9 5.517 7 0.018 8 0.82 3 医保类别(参照组＝城镇职工医疗保险)  城镇居民医疗保险 0.153 5 0.219 8 0.488 1 0.484 8 1.166  新农合 0.489 9 0.188 5 6.755 4 0.009 3 1.632  公费医疗保险 0.460 2 0.402 6 1.306 8 0.253 0 1.584  商业医疗保险 -0.335 7 1.041 6 0.103 9 0.7472 0.715  无保险 0.598 3 0.260 1 5.292 0.0214 1.819 外购意愿 1.515 8 0.197 8 58.718 9 <0.000 1 4.553 一年内看病的次数 -0.240 6 0.083 3 8.340 9 0.003 9 0.786 一年内去药店购药次数 0.278 3 0.073 2 14.444 1 0.000 1 1.321 是否听过医保药店 0.393 2 0.165 1 5.671 7 0.0172 1.482 距离医保药店时长 -0.095 0 0.050 6 3.529 3 0.060 3 0.909

表3 门诊患者购药行为影响因素分析

北京患者的持方外购率低于其他两地，其原因比较复杂，但其中一个应引起关注的因素是三地医保药店的发展情况差别较大。有关数据表明，北京市参保人数1 354.77万，医保定点药店只有91家^{[ 6 ]}；广州市参保人数1 754万，医保定点药店1 754家^{[ 7 ]}；郑州市参保人数315.40万，医保定点药店739家^{[ 8 ]}；北京市每万参保人口拥有医保药店比重远低于广州和郑州。医保定点药店少、药店持方外购报销手续复杂、药店不能刷医保卡等原因也导致患者不愿意持方外购，因此，北京市医保药店的利用率远低于广州和郑州。

从回归分析的结果来看，医院的级别与患者的外购行为有显著关联。社区卫生服务中心、二级医院、三级医院患者持方外购的比例分别为4.26%、6.94%、9.08%。这可能与以下两个因素有关：首先，医院等级越高，单次就诊花费也越高，患者经济负担越重。所以，三级医院的患者更愿意持方外购。其次，政府对不同级别医院的政策不同。例如北京自2006年12月25日起，在其所辖18个区(县)的社区卫生服务机构全部执行“药品零差率”销售。《2006年北京市社区卫生服务药品政府集中采购成交品种目录》中包括了17个类别，312个品种，923个品规，达到了基本剂型和基本疾病全部涵盖，由政府集中采购，统一配送，并取消15%的销售加成，全面实行新的零售价格。^{[ 9 ]}取消社区卫生服务机构药品加成，使得社区患者更倾向于在其药房购药。

根据回归分析的结果，患者持方外购的行为与医疗保险的保障水平呈负相关，保障水平较低的新农合患者和无保险患者的外购比例高于城镇职工等保险的患者。这可以从两个方面得到解释：首先是经济压力，保障水平低的患者个人负担医疗费的比例大，同时这些人往往收入也较低。而医院的药品价格高，可选择的品种有限，就迫使一些患者去药店购药，药店更容易买到性价比高的替代药品。其次是医保报销制度的限制。目前我国的医保制度限制药店药品的报销，患者在医院购药报销，在药店购药不报销或报销程序繁琐，导致更多医保患者更倾向于选择在医院购药。比如北京市居民在药店购药的费用为个人现金支付或由单位的补充医疗保险进行部分支付^{[ 10 ]}，其他城市的政策也都大同小异。所以医疗保险制度对患者的保障反而让处方更多的留在了医院，医疗保险制度不完善阻碍了处方的流通。同时三级医院、二级医院、社区卫生服务中心每个月报销限额，也导致了很多患有慢性病的老年人每个月都会在固定的时间去医院排队挂号购药，间接地导致了医院患者增多。

回归分析的结果显示，患者外购意愿与外购行为呈正相关，这个结果符合预期。但有外购意愿的患者比例(49%)明显高于有外购行为的比例(7.61%)，这说明意愿转化为实际行动存在障碍。影响患者意愿转化为实际行动的原因有很多，其中药店与医院药房药品品种差异较大是比较重要的原因。有研究发现，如果患者持医院处方去药店购药，有60%的可能购不到所开药品。按商品名统计(药品名称、剂型、规格、生产企业相同)，医院门诊药房和零售药店经营的同类品种仅有35.3%，这约占医院门诊药房销售金额的39.9%。按通用名统计(药品名称、剂型)，医院门诊药房和零售药店经营的同类品种有51.2%，占医院门诊药房销售金额的56.1%。也就是说，持医院的门诊处方到零售药店，约有60%的品种不能按处方要求调剂。其中有48.2%的品种药店不经营，有15.9%的品种在医院和零售药店存在不同。^{[ 11 ]}这些数据都表明，药品市场存在专供医院药品现象，这抑制患者持方外购。

是否听说过医保药店、一年内去医保药店购药次数体现了患者对药店的了解程度。这两个因素与患者的外购行为呈正相关，其原因可能是去药店购药次数多的患者，对医保政策、报销手续以及药店药品的价格、质量等都比较熟悉，更倾向于货比三家，以找到相对便宜的药品。距离医保药店的时长代表了患者购药的方便程度。根据回归结果，距离医保药店的时长与患者的外购行为呈负相关，这说明，药店购药越方便，越能鼓励患者的外购行为。此外，根据回归分析，患者的年龄、去医院就诊频率等两个因素与购药行为呈负相关，其原因有待进一步研究。